心肌梗死冠状动脉瘤例解读课件

,病史特点：,男，52岁，在职人员。 主诉：突发胸痛90分钟。 （入科时间：2015-1-5 23:55）,静息时突发胸骨后压迫样疼痛，伴胸闷、心慌，持续不能缓解，难以忍受，无出汗，急诊送至我院。,PE：BP:132/60mmHg，口唇紫绀，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率70次/分，律不齐，杂音（-），腹部（-），桡动脉、足背动脉搏动对称。,入院即刻心电图：窦性心律，心室率70bpm， 、avF ST段抬高0.3-0.5mv， 度型AVB。,V7-V9导联ST段抬高0.2mv,危险因素,BMI：31.3 25 kg/m2,吸烟10年， 饮酒10年， 未戒烟、酒,高脂血症5年,高血压病5年,有高血压、冠心病家族史,初步诊断,1.STEMI(下壁、后壁) 度型AVB Kiliip I 级 2.高血压病3级(很高危) 3.高脂血症,治疗策略？,首选再灌注治疗 -STEMI诊断和治疗ESC指南（2014） 急诊介入？ 溶栓和随后的介入？ CABG？,治疗方案,1-6 00:05监护、建立iv通道, 镇痛、吸氧, 口服“阿司匹林0.3、氯吡咯雷0.6” 与家属反复沟通“急诊PCI”或“溶栓”？,00:25 家属同意急诊PCI，准备去导管室时突发心室颤动，立即胸外心脏按压，360J非同步电复律先后8次转复窦性心律。 由于反复室颤，心肺复苏同时溶栓，给予“尿激酶150万U”30 min内 ivgtt。,溶栓后心电图 即刻 30min 90min 2h 24h,溶栓再通？,2小时内患者胸痛明显缓解,2小时内心电图ST段回落小于50%,CKMB酶峰出现在14h。,2-3h内出现心律失常：室性加速性心律,临床判断：未通！,心肌酶峰,2014ESC/EACTS血运重建指南,溶栓后常规治疗： 阿司匹林0.1 qd，氯吡咯雷75mg qd， 阿托伐他汀钙40mg qn， 坎地沙坦2mg qd， 低分子肝素5000u ih q12h*5天,24小时内患者及家属考虑手术风险大，拒绝补救PCI， 患者于2周内行延迟PCI治疗,01:26 患者胸痛缓解，胸闷、心悸好转。心电监护：心电图： 间歇度 型AVB、室性早搏、短阵室速，床旁安置临时起搏（漂浮导管）保护，“利多卡因”抗心律失常。,辅助检查,血常规正常。 生化：血糖：6.8mmol/L，TC：5.53mmol/L，LDL：3.9 mmol/L，TG：3.09mmol/l，hsCRP：3.2mg/L 感染性疾病筛查：阴性（梅毒抗体阴性） 甲状腺功能、免疫球蛋白正常,心脏彩超,胸部CT,未见主动脉夹层、气胸、肺动脉增宽,LVED:65mm LVEF:58% 左室舒张功能减退 左室壁运动呆板,CAG,LM瘤样扩张，LAD近中段斑块；LCX全程斑块，中远段70%狭窄；RCA中段瘤样扩张，中远段完全闭塞。,延迟PCI治疗,PT2-MS导丝在微导管辅助下送入RCA远端，更换BMW导丝； maverick2.0*20mm球囊扩张后造影见RCA中远段弥漫性长病变，最重90%狭窄； 予以序贯植入Firebird2 2.5*29mm, Firebird2 3.0*29mm支架,以14atm*10sec释放支架。,术后诊断,1.急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死 心脏骤停 度型AVB 心室颤动 短阵室速、室性早搏 Kiliip I 级 2.冠状动脉瘤样扩张CAE（11mm，大于正常2倍） 3.高血压病3级 很高危 4.高脂血症,CAE病因,彩超不支持,多见于儿童或青少年,血液检查,较多危险因素,冠状动脉粥样硬化 98%,肌纤维发育不良（少见）冠状动脉漏,其他病因：感染（梅毒、真菌、败血症），医源性损伤等,先天性心脏病：马凡综合征等,结缔组织病,川崎病 日本15-25%,先天性,后天性,CAG排除冠状动脉漏,CAE治疗,口服抗凝药与抗血小板药物 实行PCI治疗，双抗药物是必须给予的； 当CAE合并心肌梗死的时候，三联抗凝抗血小板治疗可以联合使用。,血管扩张剂：冠状动脉痉挛 钙通道阻滞剂和B受体阻滞剂 但硝酸酯类会加重缺血症状。,外科治疗与PCI选择 动脉瘤切除术、血栓切除术及CABG曾被认为是CAE合并冠心病的主要治疗手段 于CAE毗邻区域行PCI治疗，早期和晚期疗效均取得了良好结果,强化控制冠心病危险因素。由于CAE存在血流缓慢、内皮功能不全、易痉挛和易血栓形成病理特点。 合理、强效抗血小板和抗凝治疗是CAE治疗基础。,随访半年,无胸闷、胸痛再发症状 BP 120/78mmHg，心率52bpm 华法林3.75mg qd，阿司匹林0.1 qd，氯吡咯雷75mg qd，阿托伐他汀钙20mg qn，坎地沙坦4mg qd 生化：TC：4.28mmol/L、LDL：2.4 mmol/L、TG：1.76mmol/l。INR：2-2.5 心电图：窦缓， 导联Q波。 彩超：LVED 56mm，LVEF 62%。,启示,急性心肌梗死原因：最终要造影证实。,急性心肌梗死不适合急诊PCI时，溶栓治疗时是重要选择，但指南应在3-24h进行造影