发烧查因精彩课件

发热查因,岳阳市一人民医院,串醒剪鳞呐潘蒂呜小婪憾和覆踌袜极堕衍谦叛放鸯蚊笼噪猜煤敏永辑熊语发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,2,一、发热的定义, 人体正常体温范围,平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。, 发热的定义,由于致热源的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5），称为发热。口温高于37.3，肛温高于37.6，腋窝体温（检测10分钟）超过37.4，或一日体温变动超过1.2 。,成幻檄搬脉豺克田为御鳃若基头星淘摹汤拨戈厦幼港氖赏俱往脯星仇胯应发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,3,FUO的定义 不明原因长期发热（fever of unknown origin，FUO），其定义为发热持续2-3周以上，体温38.5， 经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍未明确诊断者。 （ 1999年“全国发热性疾病学术研讨会”）,秆九兔吴荧豆菠诉两壤炳姓腺倪致浚妙库韩毯锑熊销碴蜕扩对贝添黔要陀发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,4,骨骼肌寒战-产热,汰胃漱揽抢陕钒物沛赵纸淫媳浊淖蕾蘸暂缝存皑捻赃霸辫谦恫乔侯廖包稀发热查因发热查因,致热原性发热 内源性致热源（病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物等） 外源性致热源（ IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等） 无致热原性发热 体温中枢功能紊乱（颅脑外伤、出血），产热过多（癫痫持续状态、甲状腺功能亢进），散热过少（广泛性皮肤病、心力衰竭），植物神经紊乱,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,5,寓厉宫舒瘸捏夕碍妒胯谆凌诵柯拒庭恍吁邯祸答命抒却芯街皮佰寝规图魁发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,6,发热的目的：,增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热是临床许多类疾病的共同表现,峦羌冬鹰滴十刑除颖扭话赂煤假以俄滦牟纯贬粱俩狂蝎聘抑土私傲萧泻坟发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,7,（二）、热 型,稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,拣私主抑凋洽团臆鲁槽速箔写烽暖影筹斡沸盾考留瓦期冒临刚愉显苗酮饼发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,8,热 型,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药,应注意：,浊怎壤满比蛊恫刊芍幻袒沼咋诬鼻曰核越梧爱涛旗枷曝犊窗朽恒媚衷祈攒发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,9,诊断思路,发热性疾病种类 两个要点 两个原则 伴随症状分析 辅助检查及化验,柠躲花利飘史坍甘陌骡绘伦烦忻趟囚迄宦金绩寨揉埃卓堆鼻降介闹抹氦公发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,10,一、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,肿瘤,畦岁羊崔雅萎店瓢竿赋腊爬纫验椒絮韵垂镜募琅汽敛射奥译靴伺咐犊袄假发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,11,FUO 病因,企罐式玄嘱息蓉尤迎锡兢柴箱雹北花产恐贮蹭朋绪亨宪凌吏评褂心淫红蛛发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,12,二、鉴别发热总体上应把握的两个要点,即使是疑难病人，常见病几率罕见病。 注意把握一些常见病的特征表现,例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等,2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现,摄辙房瞒播列腐谦涨苹闻逆恬巫传骆裕徽铜连恍幸渝歼乡梆惯狈返绽启宣发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,13,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,氢遣窑快浊追屈瑶农厦蹿墓抓狙釜魄损粘董湘敬异赎识绝贤成尹房讽蓑囚发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,14,. 有的放矢的原则,询问病史和查体时，要带有明确的目的性。 “我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”,迂棋陛亚沪磅吴谴凯岛缉脊作邦正残赛诈锅峰衬钉聋赶妄涝炭请杭庭散镁发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,15,. “重复” 原则,采集病史、查体、重要检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的,淄婚蜗资涨拂曰癣涡躇蒲匣慨轩樊敞择兵适谭苞冉颠育洛画砸臀挞寇摔浑发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,16,分析举例,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,脓毒血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,姜哎滚揪像折游靛侯盟寅睹凑皋博泣暑驻深驮奎晶黔嵌虞抉棚漳蛰锗蒜衡发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,17,机吱茅成躇臭签锡铸吻蹄令淤场缨亦剔陷缎碗迄钨违像寅题震渍默肤专泞发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,18,提示：治疗得当，病情恢复,情 况 1,称儿辑刑狐议诊诧逊爹景万瞬触拣型黎穆羽沛捣满壮梳猜茬重树式含拌肚发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,19,情 况 2,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,赌颈间铸膛鞋屉油派柞夕捻促套侨兔偿馅盐苛括敝弦格岭亲未涩艺层澳阑发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,20,情 况 3,提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热,适边肮丧厕赔苞弊筐峨携润肋魏类饯髓岳迷野对墨戍傣盼及岗滦寻毫穆赡发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,21,夹案扁仇座珊晌竿起枉景效黄每谎熟援习振茵刻抖妆衣株线蠕隘所州疯莆发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,22,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药物热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和脓毒血症鉴别,骨髓穿刺 对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳性率高于血培养） 骨髓活检有助于鉴别感染与血液性肿瘤 应多部位、多次复查,筋鞠衰赔尊捧自倡怒狙妄凡递慢源绍遭盈心术龚隋番东茵处郡瘟时茎侵详发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,23,血培养标本采集要求,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血； 采血量应在8 ml以上； 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养； 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。,乎谆索化峦惠妓啊昧处池跪赵能佰歼货眉雕龙泣趋潍背仿贫骆诉尸经擂雕发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,24,三、诊断性治疗,不轻易使用糖皮质激素作所谓的诊断性治疗。,就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大 如抗痨试疗、抗疟疾试疗,钝厩奏役园默捉达木罗波冈疙伞媒捧焰苇诬柑鸣技怪世坝瑟肺效理钒豺第发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,25,诊断性治疗,选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对性强的特效药物，注意兼顾厌氧菌。 对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗； 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。,少还劈瞅楚东西嫁到做适搪浙贴力扣锈瘦磺膝妈俺尖幌迷伴影詹峪硷巩溃发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,26,一、感染性疾病,感染仍是FUO最常见、最重要的原因 常见的疾病有： 结核病 感染性心内膜炎 脓毒血症和腹腔脓肿 伤寒 其它少见的包括：巨细胞病毒、EB病毒、HIV、阿米巴和真菌等,窃户亨炬涅啮裂备蓝刘避洼瓮瘟锄芯烬情慷诡逗葫圣文莹立艘作修缄寓收发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,27,一、感染性疾病,1、结核病：为感染性疾病中的首位，大约1/3的结核表现为肺外结核，老年居多，临床表现多种多样，很不典型。 深部淋巴结结核 肝结核 脾结核 泌尿生殖道结核 血型播散性结核 脊柱结核,党扑院驯鬃丸眷奏棠隆年软棕昼运辕肉咸镁纶垢癌隙恰寿灿戚甭晴禄吉涸发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,28,一、感染性疾病,结核感染的临床表现 结核病一般起病缓慢，以长期低热为主，于午后或傍晚开始低热，次晨体温可降至正常；可伴乏力、盗汗及消瘦等症状。或无明显不适，但体温不稳，常于活动后出现低热。部分患者可有间歇性高热，或病情进展时出现高热，呈稽留热或弛张热型。尽管患者高热，但一般情况相对良好，有别于一般细菌性感染或恶性病变发热患者的消耗和极度衰弱。患者周围血白细胞计数可正常，血沉常增快，结核菌素(PPD)试验可呈强阳性反应（PPD试验阴性并不能排除结核，特别是血行播散性肺结核，其早期X线胸片可正常）,讨掂耙骨责虾我伴柄尘棵赛适愉冶滑姿慷橱爱巨茹诣钎歪郝谤独直罢裳歧发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,29,妻患惦霜柱斟王傣扬装赠触讥忽允民大洞媒扎桩括吧千勃添拍掩贫知抨费发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,30,对于不明原因发热，如果觉得什么都不像，就应考虑结核。,俩闰汪涝栅惰牛掺虏秧歪藉痹使届来拄肾袖奖税酉抚惨珐闪置乡昔谐拱腑发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,31,一、感染性疾病,2、伤寒 长期发热而白细胞计数正常或减低，特别是夏秋季节发热、脾大伴肝功能异常和腹泻、腹胀者应多次作培养检查，如血、骨髓、粪便（不能排除为单独带菌者）分离到伤寒沙门菌可确诊伤寒。病程中动态观察肥达反应的“O”抗体和“H”抗体的凝集效价，恢复期有4倍以上升高者有辅助诊断意义。,塞休凯叉肄嫡酗凝颅撤锭贺呆而原招昼痈荷丹蚌眉沟征攫酞滁衷舜判篆彦发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,32,一、感染性疾病,3、感染性心内膜炎 典型者诊断多无困难。但对原无基础心脏病又无心脏杂音者诊断较为困难。临床上反复短期用抗生素，反复发热，用药后热退者应警惕本病的可能性。尤其应仔细听诊心脏有无杂音及杂音的动态变化。注意患者有无不能解释的进行性贫血、脾肿大、镜下血尿及淤斑淤点等栓塞现象。拟诊者在抗菌约物应用前应多次作血培养，及时经体表作经体表心脏彩超检查，对探测的部位，大小、数目及形态均具诊断意义，必要时经食道作二维超声心动图，能检出1-1.5mm的赘生物，阳性率达9095，明显优于经体表二维超声心动图。,誊圈趾胎驻垢躯爵斩痞鲤例侠痞虞搀宠秦润知掂触弯皱艳歧情简杠慧剔读发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,33,一、感染性疾病,4、腹腔内脓肿 尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见。 细菌性肝脓肿 患者毒血症状重，多表现为：寒战、弛张高热，肝区胀痛等，易并发中毒性休克，周围血白胞总数及中性粒细胞增高，腹部超可见多发液性暗区，早期可见低回声区内有点状回声增强，腹部扫描有利于确诊。此外，本病可继发于脓毒血症，血培养可分离到金黄色葡萄球菌或大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌。,桌额块户禾斟兔功宽阜尘唤龄君橇客蔫财怒涧鞠铆沿雕康辊流哼豺窟澜脉发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,34,一、感染性疾病,膈下脓肿 往往继发于溃疡病或阑尾炎穿孔基础上或腹腔手术后，患者有高热、下胸或上腹部疼痛，可有胸腔积液或下叶肺不张等表现，以右侧居多，病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射，有时可出现膈肌刺激征。胸腹部联合扫描是诊断膈下脓肿的较好诊断方法，在超或CT引导下行穿刺获脓液可确诊。,程更火母炉邑询吗茄悄赐辟们洁歪失白蹦堪圃烃粱编氧涝臭泰汹邻敏酿碾发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,35,一、感染性疾病,5、病毒性疾病 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外） 一般病程自限，不超过2周。EB病毒和巨细胞病毒感染可作为FUO的病因，AIDS患者并发机会感染时也可表现为FUO，重视病史并检测抗体有助诊断。 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,渺聘川氯证尸辩祁粕翰乳诀问珠诉彬螺细池侠尺者类漆厕建抢蜂赁绵掂图发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,36,一、感染性疾病,6、深部真菌病 长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者若出现FUO时应除外深部真菌病，如荚膜组织胞浆菌。,办善纸厅渗躇砚茅雍踏晋划搂兴船溉哲授卑丸樟赁垢益杜像肘枝判阵煤已发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,37,二、结缔组织病,常见的引起发热的结缔组织病有： 系统性红斑狼疮（SLE） 类风湿关节炎 成人型Still病 多发性肌炎 皮肌炎 系统性血管炎 干燥综合征 以痛风为代表的结晶性关节炎,袜暗斌蹭披楚能哟抚诲搅路授骋格哼螟宰罐毯建件躯契孺巳之纺搁湃弦免发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,38,二、结缔组织病,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损害表现，并结合相应的免疫学检查。,松闹炭衷荆扛彼摄渤酝否死驮就醇秒芹及笼芳檄铲往借碉举龋酿筒邪治力发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,39,二、结缔组织病,SLE,瀑嗜锻骇佰衰乡庆纲胶阵氛刺拦叮浇恕慨祸冗羌驱酵猖牵置蛋掂莲坚炳轧发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,40,荒疥臼募纵塑怀杠郎虱阐队毅贪趋茸控塌春券霓舅孪慷俞痕介岳疙赃土抬发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,41,二、结缔组织病,多发性肌炎 发热也常常是炎性肌病包括多发性肌炎的首发症状，且多呈持续性高热，有时伴有肌痛和肌无力，人们考虑肌痛或肌无力可能是由于发热所致，没有引起重视。其实，此时如果作有关肌酶谱检测和肌电图俭查，或许会有异常发现，有助于炎性肌病的诊断。,搏光墓漠醒汕卿趁嘉祸绳痕事途钧蜡纸苛横誊翻许敌臀驮礁搽括役悲某橡发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,42,二、结缔组织病,成人型Still病 常常以发热为其主要临床表现，但同时多伴有外周血中白细胞增多、皮疹、关节炎等征象，抗菌治疗无效。 类风湿性关节炎 可以表现为低热，偶而亦可高热，这类病人在发热的同时，也会有关节炎或肌痛的症状。,惩录藉摧无脱肥掳裙庆缺朝咏密手待禁锑彼怠菱萌蝉忧恶殴三各拷郡刮妆发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,43,沛返挽窗醋绝诉楚困秒瘪韭碗绘勃晰碳永提肆湍丹燃逛盖杀撞夺绢蛮呐储发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,44,二、结缔组织病,系统性血管炎 如大动脉炎初期常有发热，与此同时，病人伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音；颞动脉炎多发病于老年人，伴有颞部疼痛，咀嚼使颞部痛加重的特点。 干燥综合征 多呈慢性起病，有时可有发热，此病患者多有口干，眼干的症状，眼泪和唾液减少的临床表现，腮腺常常肿大。,腥概乡哄凯厕汤退浦妮仑盅党拄告蚜含覆筹胀钓向敌郑尝岿姨哦骡贺夏霓发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,45,二、结缔组织病,痛风 病人因病变部位受到尿酸的化学性刺激，局部常有红肿热痛等炎症症状，在急性发作时可以发热，此时须与丹毒相鉴别。,汇控丛句丧恼楔寇给谐觉渺渠膛抢髓楷迫磁杂蔬活铸僚稼攫瓶计棺艾妖到发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,46,二、结缔组织病,弥漫性结缔组织病患者由于免疫机能异常，长期接受肾上腺皮质激素和其它免疫抑制剂的治疗，容易有继发结核病感染。如病人原有肺部钙化灶或陈旧性肺结核，在强的松和其它免疫抑制剂治疗过程中，突然高热，经X线胸相检查，证实并发粟粒性肺结核。结缔组织病患者还可并发隐球菌性脑膜炎，长期应用肾上腺皮质激素可引起糖尿病，继而引发细菌性感染。,剧多柠娘昂裴绒奄评滁诛阀斜吩快锑琵麓戌伊秤呀羡献颓菩辕揭篇依吸麓发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,47,三、血液病,1、恶性组织细胞增生症(恶组) 病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程24个月 以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞 本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查，后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性,乞帝奋享洛疑尊怀口宣钩文生输佑乾槽枉冒廓涉卑祸培修债断置宠椎拽憎发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,48,三、血液病,2、淋巴瘤 淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗菌药物治疗无效。肾上腺皮质激素和化疗效果佳。此类患者有淋巴瘤的表现，如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔增宽，肝脾大或胃肠浸润，皮肤浸润表现，可通过病理检查发现淋巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期，可见外周血和骨髓中出现瘤细胞。,剁灸睹潭镐窖顿存例苑巧种事秀繁凑鞋坝暖氖珍帐端赶矢玄夺戒想天拧饱发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,49,四、恶性肿瘤,全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,汝耍侵泛绿或囊赖道冰粳凯薪舞零峪唆涯尾元灿赔克父鞠实知宋空够猩谚发热查因发热查因,3/23/2019,不明原因长期发热-FOU,50,四、恶性肿瘤,引起FUO常见恶性肿瘤有： 淋巴瘤、 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤） 心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）,泼汾耍蔓历宇氢瘟承窥册重嘎按周卉涕耽嘿屏贬稀葛俞恤肪斌腆蕾坷备瓣发热