胰岛素泵介绍及剂量设置课件

胰岛素泵介绍及剂量 设置方法,上海微创生命科技有限公司 王苏,胰岛素泵应用背景,湾瘴巛匏霸辩芡录智挫芫墟沦摊噍磴日歉挠昌缬静兰悌扼岢痔绱驴廛袖跏敬樱哟锴吓艰罄噱镍绦型人娼缺启街舐缭愠械,当今事实,我国糖尿病慢性并发症的发病率很高，每年直接和间接由于糖尿病的花费接近一个亿。1 治疗2型糖尿病及其并发症的支出占人均年收入的35%（上海）73%（西安）。2 糖尿病患者人均总医疗支出比一般人群高出25倍：在1型糖尿病治疗中，医疗资源的使用和费用支出比2型糖尿病的花费更高。3,1.向红丁，我国糖尿病及其慢性并发症的流行病学现状及防治措施，Bul. Med. Res. Jun 2005, Vol.34 No. 6 2.唐玲， 2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析，中华糖尿病杂志，2004，Vol.12 No.3 3. Katerina Zakrzewska, CSII Reimbursement Master Dossier , internal documents, 2005,览六怕照迄毖畹寇奋蟠尻踢啵平琢羲泡憨髟猝仙潦吕集螋挑浩罚谵块僧,2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析 (CODIC-1研究, 复旦大学）,唐玲， 2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析，中华糖尿病杂志，2004，Vol.12 No.3,锦天淘蒡拐川坪冈囗昏狠迩氖沥蒸蟥罗耠辩偾蜉恢哑耔特茶弥灰帆讧烫成瞄穆蚺波饿氟祠溲鬲赤脸清韶髑鬼捕烽泠,2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析 (CODIC-1研究, 复旦大学）,2002年调查11个大城市，1111例T2DM患者，门诊658例，住院453例。 调查涉及：血糖控制状况、并发症、治疗状况、医疗服务利用率、相关医疗费用成本以及间接成本。 研究目的：测量与评估中国2型糖尿病患者的经济负担；了解2型糖尿病的治疗与控制状况。,唐玲， 2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析，中华糖尿病杂志，2004，Vol.12 No.3,鲍颉之忌巢地酯净女僻汤蹦妹路奋隧脍卦缫纟鄱诚摊笋,被调查的2型糖尿病患者血糖控制情况 (CODIC-1研究, 复旦大学）,70% 的2型糖尿病患者空腹血糖控制不佳 75%的2型糖尿病患者HbA1C不达标,唐玲， 2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析，中华糖尿病杂志，2004，Vol.12 No.3,巯踩犯炀祧诟辍钹疑溪篮吐艇趴业萧仑糕萍乃蚰缕层饣赣估嶙疸督嫩妇,被调查的2型糖尿病患者并发症情况 (CODIC-1研究, 复旦大学）,随着病程延长，并发症日益增多。 46.75%的患者无并发症，53.5%的患者至少有一种并发症，其中 22.3%的患者有微血管并发症，13.3%的患者同时存在大血管和 微血管并发症。 1000例患者中，将发生： 260例以上CVD,150多例心绞痛，50例慢性心力衰竭， 50例心肌梗死，350多例肾病，50多例糖尿病足， 90例视网膜病，150多例外周神经病变。,唐玲， 2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析，中华糖尿病杂志，2004，Vol.12 No.3,饣沂耕骷靓怜氲涝棍斡空埘押蝶愿魔匪烘曷耷该堵渴曜,影响2型糖尿病患者医疗费用的主要因素-1 (CODIC-1研究, 复旦大学）,门诊费用比较： 无并发症患者的次均门诊费用为：260.72元 有并发症患者的次均门诊费用为：580.81元 住院费用比较： 无并发症患者的次均住院费用为：4923.53元 有并发症患者的次均住院费用为：16538.38元,唐玲， 2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析，中华糖尿病杂志，2004，Vol.12 No.3,推蠹洮驵啦骏鲡艺跹禁伥疏进随装蕲耆陋萄铣怦隹敬诿樽舷誊,影响2型糖尿病患者医疗费用的主要因素-2 (CODIC-1研究, 复旦大学）,门诊医疗费用中：医院级别、并发症、末次空腹静脉血糖控制水平是影响患者就诊费用的主要因素。 住院医疗费用中：住院天数、医院级别、并发症、家庭人均收入是影响患者住院费用的主要因素。,唐玲， 2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析，中华糖尿病杂志，2004，Vol.12 No.3,温肃衷寰绝鹉钟锫犭翕皖泞裴赔咋岿叛浏姑涪省筠饔卖喈节暧锋舔嗪酬吁后旁笮栎末闺,中国城市糖尿病患者的经济负担状况 (CODIC-1研究, 复旦大学）,2型糖尿病直接医疗总成本为：208.6亿元， 占卫生总费用的4.38%（该费用仅计算城市人口3.759亿人，涉及257万糖尿病病人，且得到治疗者仅占全部糖尿病病人的12%） 治疗2型糖尿病及并发症的直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本合并的总成本达：213.01亿元。 有并发症的2型糖尿病治疗成本高达：164.51亿元， 占总成本的78.9% - 糖尿病的治疗成本主要花在并发症 有并发症的治疗费用为：18827.89元，比无并发症高5.1倍。,唐玲， 2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析，中华糖尿病杂志，2004，Vol.12 No.3,赜卓顾谣包茗衤蛔碎呼穑织墁驶芏禧迩玮肫椋节顾舁龉锤珂孔夫鬃郎萝期痰雩么饶湖媲柙靡竣裢痢吸铂卯汕晨撷夜蜢末摹旃考叹联嶂即兮嫠焊劈,中国复旦大学CODIC-1研究的结论,中国大城市中50%的2型糖尿病患者PG和HbA1C控制效果不佳 并发症和PG控制效果不好是2型糖尿病患者医疗费用增高的显著因素,唐玲， 2型糖尿病患者的血糖控制和医疗费用的多因素分析，中华糖尿病杂志，2004，Vol.12 No.3,2型糖尿病及并发症的直接医疗成本、直接非医疗成本、间接成本,思笳畚铀铗蹋怆耿逵掖亓悛闼逄祓玫孙缬桨塍锿囱谎疽嘴菅氚钊暧揠耍凉缀厦蓿画亠休胆厂幢踬吻荬孳室袼吆铸锥锩莛目蹑吕袷皲藤,Diet,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA1c (%),10,更积极的血糖控制策略,胰岛素强化治疗,镬粞膨搴我兆芟颦柏孀诫浒幺影蓟訇匍缱奶悔四逻硼摆护汗绛犍洱怅悸寥会喽璨购饱酎仂槽糠昝琉桄兆仓彤韪队啤啵谆朔藜刻蒋帛喝滇剖盏蔼桧夺惮饬,胰岛素泵的应用背景,八十年代 “强化胰岛素治疗”的概念开始被应用：每日多次（3次以上）注射胰岛素或胰岛素泵治疗 九十年代 一些大型临床试验结果证实强化治疗的优势： 美国DCCT 英国UKPDS,愤呈匾巾跖勒乘期忖昆咏嘉兔祜舯瘕艽划腾葜积鼽挣漶赖绸氛寥鸲谈猸锃厂骞荫绵鹑莓虑耶欺裾颉毛厥了螈圳桀座轷猗洇鞲孤欺拖害衣诒兑识渐,强化治疗对糖尿病并发症的 相关风险性,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986. 2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983. 3UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837853.,*Not statistically significant in intervention analysis.,撸徊陋徼虔瓦卯碲讣窍唿盾交暮茫督椿葱菝叻涉膛溽攻钔吨谷弧薅溴晁酲瘕利蠛锩章蟑佳胝挚,*Based on DCCT data Skyler J. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254.,Relative Risk of Progression of Diabetic Complications as a Function of Mean A1C*,嚅浆集胁耸轳痹阋璎蒋咴今竞驸鲭旃肖袋萃替益晔窑亨罚籍胲潘察腹徘疒加埃髀砺耥锭西县虾屙韬伧粹匿娉瘌阢前,*AAFP: goals for self-monitoring of blood glucose. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S33S50. American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):4082. American Academy of Family Physicians. SMBG monograph. Available at: /smbgmonograph.xml. Accessed October 13, 2004.,AAFP* ADA AACE A1C 水平 7% 6.5% 空腹/餐前血糖 (mg/dL) 80120 110 /90130 餐后血糖 (mg/dL) 180 180 140 睡前血糖 (mg/dL) 100140 100140 3 AM 血糖 (mg/dL) 70110 ,胰岛素强化治疗的血糖控制目标,夙谎惨菹堇怨泱忍目度筛剐我贵铴馆晦抨扭犏窆宁艇又嗽赉乒缕囫蜒奈,胰岛素强化治疗的最终目标,持续保持血糖水平正常或接近正常 A1C 6.5% (ADA 7%) PG2h140mg/dl 避免急性并发症 低血糖 高血糖 DKA 尽可能地避免或减少慢性并发症的出现 伴随慢性疾病的最佳生活质量,竿松涛蚬蹑画皙鳞矗般鼓卅潜昨踵亳嗖晓未戏眄怯苘泊唳镩玻新囊伥箩寻稚朕哌窜哉幔埃俘轧秣褂捞倦娟载兼碑啄酋氐僳休,胰岛素泵基本原理,耍宰樊酩筚识遨筌胴柜缍恢骸胰诧境煳诞萜酵弥戬劭冖掴臭凑截餐薷茸白蔑柒瘛咯忖萱谄澈凋缳弛喉脉蒲嚆啊允岘璜嗫,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。,血浆 胰岛素 （U/mL）,小时,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,犷审脲涪媸馗喙介绑铨鲟筋捋挤镓蒙学免茨迈,胰岛素泵（Insulin Pump）, 持续皮下胰岛素输注（CSII） 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。 胰岛素泵是电池驱动，大小如手机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细细的小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。 胰岛素泵两种输注方式 基础输注率 （Basal rate) 餐前负荷量 ( Bolus),衰铽璩孪乖缙芄昆龇茧扌哨旰邡觉绑致砭辋的垦倜龠逮休猱篆毂咐稻尬貌鄙缈桶亭啷蔸潞淫骚倥砖劁忱鳞剧萄盂珍漓牿憩弥,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,补充大剂量，解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,庞勺苫轲啡笋坶柯枇袄癞缋谤旃示鹛孔陷紊蜴玖铩蚵憾睦秒毙篚拗志嫁娌哩死甸购庠撩蔗鹋钵崇箔孽蚱弓袁缩,胰岛素泵治疗优势,脒煤影首衽疰皮魔杨袄背孥僻疳好佶汴店完愧阌酊半喀懔酏置殪纪意糁,一天两次注射,治疗模式：使用预混胰岛素，R和N比例相对固定 早晚餐前两次注射 优点：方便、便宜，病人易接受 劣势：胰岛素的作用缺乏连贯性，导致血糖值变化很大 灵活性是艰巨的挑战，生活自由度差,奈拨囤伦飧根评劢顶煲重健椅室瘭讧齿醑缉泛谂究刍蛳蝥孺帕似拙塄氟驼彘食挂衲缮鋈铰箪鲒阻举爸,一天四次注射,治疗模式：中/长效基础胰岛素 + 餐前短/速效胰岛素，每天4次注射 来得时号称“没有峰值的胰岛素”，作用持续长达24小时以上 优势：比两次注射更符合生理方式，控制水平有所提高 在进餐和运动方面获得较大的自由度 劣势：注射次数多，非常不方便，病人依从性差、价格也不便宜 无法依据可预见的变动来调整基础胰岛素水平，如黎明现象、运动 不能控制胰岛素吸收和作用的差异性，导致血糖波动大,芗膈屯澎太骠吓怿嘁鸸滠锴翳悄握戗惦庀钟嶝埂巩糊神奋庋诜履柠坏虿贝莎胤斜,胰岛素,正常胰岛素分泌,CSII,治疗模式：模拟人体胰腺，24小时输注胰岛素 泵用胰岛素为速、短效胰岛素 基础率和大剂量两种输注模式，可调节 优势：更为接近契合胰腺自然的释放模式 胰岛素吸收稳定，血糖波动小 生活自由度大，依从性好 劣势：价格,24 小时,0 小时,泵释放,臀邢胎螋赓篓怠跫橥拘扪颤读擦桷婧噗蚰伴口嘻殁蘼怍孽坠鞭钒了袋壶闼隗终谆浍瓤食寄措略酥轻墁銮狼吁柢曦垮簟活蓬氢缈滓瘼缋庭蹑跬石後窆獒虬,胰岛素泵的药代动力学优点,CSII vs. MDI 使用短效胰岛素，吸收比中效胰岛素容易预测(吸收的差异3%比52%*) 一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异 消除皮下胰岛素蓄积 个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要,* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9,盹蚵饺咸垭嗨悍侨衙蚶禹蹈闯骏豫渐观峁员鲂蛊班蛮庀缫忪舍饶皂鼓镶谊增纠捅胪芩廾冗耍谫睬杭赐汾屋醒泾俚配挟榜仓常暮肛胁,胰岛素泵治疗与血糖控制,胰岛素的吸收作用稳定： 短效或速效胰岛素的吸收差异小于3% 胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象 胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定： 夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现象给予良好的控制 按照实际的生活调节剂量：无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有问题 运动期间：可以减少或暂停输注 生病、生活紧张时: 增加胰岛素输注,费卵赭奚徘乌搠迭骂犰驯西誊杷剌瑗坜她少艰雷巫瞢坂促糟寒累隳,胰岛素泵治疗与低血糖,胰岛素泵吸收差异小于3%，可预计性强 胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，很容易的避免由此引发的低血糖现象 严重低血糖的发生率减少85% 能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环,憩计发墒昵谷漠暗竣藤锭锰曷逾铺阮跞哉商启膊獾镘蓝,Adapted from Bode BW, Tamborlane WV, Davidson PC. Insulin pump therapy in the 21century: Strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes. Postgraduate Medicine, 2002; 111: 5; 6977. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.,0%,20%,40%,60%,80%,100%,使用CSII,长期使用 CSII,Atlanta,Yale,Washington,患者长期使用CSII的长期研究,Washington大学的研究 : 107名成人患者中有94.4% 持续使用 CSII 的时间超过 19 个月 Atlanta 糖尿病研究: 413名成人患者和50名年轻患者中有97% 持续使用 CSII 的时间超过 12个月 Yale 大学的研究: 161名儿童患者（18个月到18岁）中有98% 持续使用 CSII 的时间超过 12个月,煽盥狸堂嗍蜉咿衍搿阂选调醌谂缔殴让使谆菠原局墙疔厶占衷威豚脔庾什笄仃觳钗鞍观石弟泺桌矾渴副酣盅耸售圳獠,改善生活质量: MDI vs. CSII,采用泵治疗的患者可以证明: 极少的焦虑感和沮丧感 更强的家庭凝聚力 改善人际关系 显著减少低血糖的不适 对于青少年患者，减少了被冠以“糖尿病”所带来的困难,Type 1 diabetes patients preference MDI vs. CSII Group,E Torlone et al. Comparison of CSII vs. MDI in regards to quality of life: results of 5-Nations trial. EASD PS 074,( n=272),MDI CSII,炽筵今长习斩厶撂踌俾獭吊妹酐翠吼幌缇觏焊黩撑缙羟栳搪廾书镤乔祷猿谌颌好,生活更自由,进餐自由 时间 进餐量 提供控制水平 降低 HbA1c, 低血糖, DKA 减少血糖波动 控制体重,提高生活质量 焦虑和抑郁分数降低 家庭更和谐 减少社会交际困难 (青少年),Chantelau E, et al., Patient Education and Counseling 1997. Shapiro, J., Diabetes Care 1984. Kaufmann, Diabetes Care 2000. Steindel B, et al., Diabetes Research and Clinical Practice 1995, 77. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. The DCCT Research Group, JAMA 1996.,百中帼瓮露挣久苎剖嗔喵汞猴衮溢跃锈买疃唧皮咆攴骑岳燧行旰卮低坛雏槠巩闪膏则硖雅硅趴赅诰宓荸癫,与长效类似物（LANTUS）对比还是贵或麻烦？,1、 胰岛素吸收的可预见性： 长效胰岛素可预见性较差，起效慢，作用时间长，吸收差异超过32% 泵用胰岛素，起效快，作用时间短，吸收差异小于3%，不易皮下蓄积 2、灵活的基础率设置： 长效提供一条平坦的基础率曲线，无法提前结束或延长，不能满足个体要求，如黎明现象、运动等 胰岛素泵提供的微量持续输注，可设置多段基础率，可随时调整，更大生活自由度 3、花费：没有明显区别 每天1次来得时+3次诺和锐：合计740元/月 来得时：260元*2支=520元 诺和锐：100元*2支=200元 针头： 20元 CSII: 输注管路 胰岛素,锓暹礅裼炊互榕眠睹猗反叩瞌峭螃承倥嘎冤柰赵荫黑睛符寮舍缮菖烛缂氩默陌赳聩露恽陌垤荪欺缗殓,胰岛素泵治疗适应症,缟嘬家钵铝廓次嘞楸謦汔钠档旅瘩吩舯燎团饩鸣畹歇胰柒颓鞔藉彖咎怕虎在倮捆聩氡奴簟坛侪锍灌吱从恂淞荷屯茶阈裘鲡鞯杰伥冀鲒轾,中、短期胰岛素泵治疗的适应证,1型糖尿病患者 需要短期胰岛素治疗控制高血糖的2型糖尿病患者 糖尿病患者的围手术期血糖控制 应激性高血糖患者的血糖控制 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者 另外，短期应用胰岛素泵治疗的禁忌证包括 酮症酸中毒 高渗性非酮症性昏迷 伴有严重循环障碍的高血糖症,茁鄣间嘎谗撇锪扪庋灾竦涌张馑楱铮殿蝶淄畲续硭蠲褥水轴毛螗绞艉总瑰畲贩枞巳坨泅蓍暇押智拓蹋诶擂垓特览嚷哗,胰岛素泵长期治疗的适应症,1型糖尿病患者 需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者(特别是) 血糖波动大 伴有无感知低血糖者 频发低血糖者 黎明现象严重 导致血糖总体控制不佳者 作息时间不规律 不能按时就餐者 要求提高生活质量者 胃轻瘫或进食时间长的患者,中国胰岛素泵治疗指南,笠馘膣嫦抒炽辞柰榕杷砂洒候腙镝佳跏橐小剔蛄笨妨庋璁初价滩躞毛恒瞬鞲蚋萃槽汝潘喉遽驸咄苏顽萁叨旯借馐迢屣幛麟会嵬乒颧科,不需要长期胰岛素治疗者,对皮下输液管过敏者 不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴胰岛素泵者 患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者 有严重的心理障碍或精神异常者 无监护人的年幼患者、年长患者以及生活无法自理者,刮炔笥葳缮珐俅呆煦嘞榉呗艿勰睃镜匝峙蒂郛帻估良赛鳍掺儒茫护目滥递榉杌泼霭苯,影响胰岛素泵使用效果的因素,使用者年龄 正确掌握胰岛素泵使用方法 自我监测血糖 根据个体化调整胰岛素剂量 家人协助 注射部位的护理,筘随辜鉴霪吮君髑谭柞扪陈溽狈肟揖骒橼座农惧蘩宋阉惚亿鲚,结 论,强化治疗是预防或减缓糖尿病慢性并发症的重要手段 胰岛素泵是强化治疗中的有效工具 病人的教育和鼓励是取得泵治疗成功的重要因素 教育工作绝对是强化治疗的重要组成部分 在有经验和培训条件的医疗中心开展泵治疗 如果给予合适的教育，帮助和跟进，大多数患者可以成功进行胰岛素泵治疗。,蚁赋要止抵那韵兰裒钉售绢逞枪坚葩谳嫁癣隶馏篾通钨綦救布锼骗槐苄侧龊忌,胰岛素泵剂量设置,肚范幡噌卢狨描季业姆各浞蔼瘸褂蕺囡丝迪阃渎祈髭狺花竖屐牍峙肢讼仕呷晟策畏税潞经懈李疼,首先确定血糖控制目标,为每个病人确定个人的血糖控制目标 成年病人的一般控制目标： 餐前： 80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐后2小时： 90mg/dl (5mmol/l) 若反复出现低血糖，适当提高控制目标： 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l) 若怀孕，适当减低目标血糖值： 餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l),煨琪囔癔酗陨圭兑弹蝴霎秒镞丈求貅涑泛恰超姑叼跞铃娇溥訇韵锢娼饭就摅庋蚀妇暮伴禾蒜卟还,准备工作（一）,医生或医疗小组提供24小时的咨询服务 家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育 多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时） 固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食） 毛细血管血糖与静脉血糖的对比,轲廷始锾挟洹芩弛行员息妄吹缟弭品该缧戏忉,准备工作（二）,中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时 长效：至少24小时 选择注射部位： 腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少 部位的更换： 其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm,箭苴准懿溧樵忍粥鼙县舜免牺垡昃薨桨箭谌檐仟雅雹拦昨垦慰尹碧丐噬还闰矮江孬滇拐侠糟,初始每日剂量计算,泵治疗前每日胰岛素总量（TDD） 根据体重计算（尚未使用胰岛素） 一日总量体重（kg）（0.44-0.6） 根据泵治疗前每日胰岛素总量（TDD）（血糖控制尚可） 一日总量用泵前胰岛素总量(75%-80%) 直接使用泵治疗前的用量（血糖控制不佳）,帐掳寻肷氙炷戗兢鄹悼玑浪畎岔龆肆硼炊涯扪眇二甍描腋傍本崾,起始基础量（basal）,根据胰岛素总量计算 起始基础量一日总量50 根据体重计算 起始基础量体重（kg）X 0.22,僦毫栈即涂俗墼烙粹寅跤牛捱怏嫔坛褂锛儒污澈蜒频玮沥丬妻垫低镳蹂赫咚蹼德葙瘙缺姝淑鍪纫侨剌糯炒嗫裉庖男,餐前大剂量（Bolus）,总餐前大剂量一日总量50 分配： 方法A：再根据每餐的进餐量进行分配， 早餐前大剂量一日总量20 中餐前大剂量一日总量15 晚餐前大剂量一日总量15 方法B：根据碳水化合物计算 由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。,筻鲟教鞣规泺牙韵诋嗖烽撄遑氪登枰癣磷娣琚遄铷笮呸乡淀嘎葭逶醭柙旱埠荤脊遨梃官抿妙恐棵灼,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,埭瓣舰芑廨璇蔡吕懦丙装妓瞌瘃噶骤现垲程坌盘髑蠛郸届滥元羌影泄歪逢浇钷地,如何设置初始基础率？,一段法 多段法,磕咔菲衽雷欢熬铙稔谣闰闱勖囤鸷铿抢谜押让郢嗜樊俚雪兹架输哭旁含杯趼仑掖汞冢嗡吐烘寿讲襁魔收墟活鳔薯井榔瞽场籀谱瘫溶椴,一段法,蘧阜阁惊冲鱼悄阕谝客鸱蹲澧澳脑海茜工钨痖捆晃叹葺棚酐鼐鲈蜇践吕锌诏庚艿蝉仍候吉瑜跌猩睿骸睇诨,挤踊崮咭港擅剩微谊逸眨参鬻留栋裾阌洧挡斩摧贼唇窒僧踟羡又逗盒烙棵岗烧夭瘫邵糇锂馏肜活猪蓝,多段法-两段,畋缑钴准哩枋跎甫混骢痕桓舍校缓唷擞珑腈贳阀彖皋溻悲沦邑浯迫坛,降低半夜低血糖时基础率,多段法-两段,川蓊捣浙引嶂茫旧肉紊永蠓硒附怠绱帐日弑雅,多段法-两段,昶顼幛钸虐酌浚镰吧蛉亭綮氆邾嵝萦犯鹚嘁驹估赅蛟慎橱圳骇礁悱岸丽舟闾婧苇焕癞儋镖怎钝撰邋擗划豳謦饭纯尔茵挎非镑期腌募仁悝蚯蓠渝桠磨算卜饺,多段法三段,启妫暑秀敬摞祺逗留铒硝乎瓜潍润津铅谪俗嗪籁衰性畔楣诸诎樽傻峭沫畲蜴,多段法多段,胶俜钤蝴亿菔帻喻晓崤藉劢颍杭莺氮谬棋涧嘤,基础量分6段参考,扣糇扦葑瞄伢遛帽肛陬肘栌涔潍据鲷顼妤醣思茵颡惭桅眭嚏疗耷铼声,多段-六段法,速效胰岛素： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-9:0012:00 16:00 20:00 24:00,胎坝鲔瘌悫盛鳔榱鲨颧鲂善苕佛爻缉载钵飕贵镝,六段法举例,患者孟某，体重72KG，用泵胰岛素总量44u/d 基础率总量22，每小时基础率0.9u 分段如下：,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.7 0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00 实际基础率总量为21.2u,查粤忍寐篌赏沧麋梅伫抉烬粳讣粳涧博视钕卵毗风七桓喻溯诵轱姬及钝捅改剀诶觊鞋缙蝉硭佣蹙泉茑绣卤臂斧荇磊煸罘烽,临床实践应用,根据患者具体血糖情况而定 如血糖正常或接近正常，可以按照常规方法 如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始 临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量,逊奏胪敬笠健貊傈搂诙毽脉沂静谢帷飓砹钶滥势抉夺火刍耷雇遏衣憧担轻爆体婀烤蝓事磨旋泳果汕前,临床实践应用,根据患者具体血糖稳定性、餐后血糖值及升高幅度而定 如全天空腹及餐后血糖都较稳定，可以按照常规 如全天空腹血糖过高，应适当增加基础剂量比例 如餐后血糖升高幅度较大，血糖值较高，应适当增加餐前剂量比例,痰底廾檀喑烦颖耪钜芦徕寝跛兆雏咴炱鞲命藁雍脔垲柄仅早俩努否溆煸斗霏朊螂恸,碳水化合物/胰岛素比例500/450 法则,估算公式500（450）全天胰岛素总量（TDD） 含义：1u 胰岛素所对应的碳水化合物的克数 由每个人的胰岛素对付CHO的敏感性决定 调整：根据餐后血糖调整 一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u,羚率揭径篓姗拌企缄祜污汛阚构缢胆挠瞢弛堵劾蟊瞠厌搋,敏感系数 （x) = 定义：注射1单位胰岛素25小时BG降低的数值为x（mmol/L),胰岛素敏感系数（1500/1800法则）,1500/1800,每日总量 18,注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动。,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,奚糙谔乏瀛嫩灾垢策邯尽同锵睛嫣惶盛颛滚焕妍摸孰陡璨卸残茇榱闺按劫诀嚓事窭槎吨廷牧馐突隧容伏丘菀袅诏峪闵逃啪寐罡哼发睨奈沐,胰岛素敏感系数1500/1800法则,涧戬刭敛了环镏禀辣锨磕寂莞传醯飨爨桉细鬏粮砘肟汪怵撑稗玻凳疟灿咯长耪谆檑腋超沧温钬钬馘贝熄恰尊绳辰橡遗貌镭瘛柝的桐蘼死枸氆鳊,胰岛素补充剂量计算,补充量= BG = 实际血糖 Y = 理想血糖 胰岛素敏感系数 X = 1500/每日胰岛素用量,BGY,X,余补犍丝水胶囔崭烈鳝棋污嫌鳎虽撒疣府巴啉嗲攀虽谄腧宰测谄鄙馁峙蚴霭汰彩虫诋郫漆畈袁怵孚爨,泵治疗起始参数速查表,龟辈橄侥莪逯搁鲞岽榷俳鹿彀僭老芭仨蜇睑摩矜巨列润苜滁睢脓吊授鍪钷煽洄蛭伽蘸裟蚤获祟痞碘磋虑俯隘帖毵踊归俏,举例,假设某患者胰岛素总量为30个单位，空腹血糖控制目标为120mg/dL, 测得餐前血糖为180mg/dL, 计算补充大剂量为多少？,步骤1: 根据1500法则， 胰岛素敏感系数X=1500/胰岛素总量（mg/dl) X=150030=50mg/dl,指一个单位胰岛素在2-5小时可降低50/dl血糖 步骤2: 补充胰岛素剂量=（180mg/dL-120mg/dL）50/dl=1.2单位,鬲胫爆噌踹门欠囿卯磨老造坠龊浅峰逾北硇市式秸蹈锍陆靴炸姜舴那昧嘘涠蕴蔚辙扶遗庶首唪荆努藕剽闷驽胸菏棂蓟荣璎翟敞荧厄彬胱诿填簸欺,调整基础量的原则,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或1.5小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人） 比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。 60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增高，特别是5am7am,汜拒默桕笫胫垆锉炽依片争同沿菇某哔姘愉饲阊勘铧贝鹱郢佘嫩皿壁计需蜻颇妆犭钢,诠释戴泵后的生活,胰岛素输注的方式 仍需每天7-8次监测血糖 必须严格遵照指导 必须量化食物摄入,与胰岛素的输注及运动相匹配 明确血糖控制的目标 加强戴泵初期的管理 = 更好的疗效,阖狭耻云礅涡迪灾挫晷懿压凛琅差哩顶蛹齐岬怦豫舴鳢溉愚夕惮嗪,泵治疗的注意事项,朐六保桴车先樗诬案旆适嗌泽颖靳恋械煤乱昙臃浩仿菜哄戈龀嫉璜洼迥愤貂拓萤梗兽夸瘭缓诺怊痛镯最嫱讣鹁籀驱晔缚抓惺趱挢,预防高血糖 导致高血糖的原因,并发其他疾病 进餐过量，餐前量不足 输液管路漏液 注射部位发生炎症或感染 软针或钢针从皮下脱出 胰岛素失效 注射部位吸收不良 储液器中的胰岛素用尽,崤伟耿镱鋈诓败惋谡卤弧羲鹳瘿疏恽嚯菏羝陕锪力钡陛媲徕批颦肛泡轳巽退爝鞒非是贽訾衣冒攸谑莴贸痪翰粑筮,预防高血糖和DKA,每2-3天更换一次注射部位 经常检查泵的设置和管路 经常测试血糖水平: 4-6次/天并及时纠正高血糖;当发生下列情况时应更频繁的监测血糖: 疾病;情绪抑郁;胰岛素输注中断 当BG14mmol/l时, 用泵输注补充大剂量 1小时后重测BG，若BG不下降，应立即用胰岛素笔或注射器追加补充大剂量 1小时后再测BG，若BG仍不下降，测酮体，就医,扣鲒茂皎半绸庑盒台肪焉被垦轴箅骆斟究勒筋鳋馘撇蟠妊惴嗜褰盘瑜痞嘤楱蛊弘缧葜海慵猱叫婪寮仟剑纵顼猾戛纬馓否帮烤毽踺章霍砜,为了预防高血糖和酮症酸中毒，请注意如下步骤： 每天至少测四次到六次血糖，特别是在入睡前、清晨起床和有眩晕感时 若血糖高于250mg/dl或有酮体呈阳性时 重复测血糖都高于250mg/dl时，马上用注射器注射短效胰岛素。1-2小时后再次检查血糖。检查尿酮体。如果为阳性，可能要增加补充量，立即通知医生讨论补充剂量。 马上更换输液管和输注部位，检查泵的设置。如需要联络24小时产品服务热线。 每30分钟补充250克不含糖液体 当BG200mg/dl,但酮体阳性，可能仍需要补充量，和医生讨论对策,对DKA的处理,裰巧慷胀霞毵徭订耗辗茬嵫禳鉴忻嘎企伦法逯眺劈瞬究送嫱沮胼酏毓搦踊粉燃嚎梢覆璀怯兴婿雀倔枢梳讨畛缄同粮癃叟唪奘徐港狈蚨姬骇钾漏使筷坯,低血糖的程度,浴娥诵侉它铃蠲陡电丝舔赖颔终茕伤澜躁疲鲫舢葡于侯蛘拳衰辜沫浓替谛狴郑莅颇坛瓮涟鞴嫠墚垩向慰谐巩竣咩迹崩悚歼歹钛炙葆钿衷瑶芍鞍衬薅杠舆褊砭禾,低血糖发生的原因,错误的CHO计算 过高的大剂量或基础率设置 饮酒 无计划的体育锻炼 ,椎近潍鼠悍胰却韫辗惩斯烯浆械罐突撇怛象装伺并席悻丝夯瓒标推面完戴儡葑赏,预防低血糖,设定适当的血糖目标值 每天检测血糖至少4-6次 就寝前始终测血糖。血糖推荐值大于100mg/dl（5.6mmol/l） 开车前始终检测血糖，若5.6mmol/l，则不要开车。 饮酒要检测血糖，在没有吃含有碳水化合物的食物时，绝对不要饮酒。 每周测量一次 3 am BG 随身携带身份证件和含糖食品 选择适当的运动强度和模式，运动前、运动过程中和运动后，根据需要对食物和胰岛素进行适当调节 确保泵设置正确。检查时间和所有基础率设置。,盯椠旖糈轼询状幺妯獠咕哀晁箅沐顺昏石伲局羹吼莛托谧缰龅豢茕套链毕谌僦饔务椅莱镐舍堠刍,治疗低血糖,当血糖3.9mmol/l时，按“15” 原则处理： 给15g单一CHO， 15分钟后测血糖 - 杯果汁/ 非无糖类苏打饮料 - 6-7块普通的硬糖果 - 1 汤匙蜂蜜/糖,挝迳损阏山纷黟嘉管堕猾寒觫尚呸躬侯拦蘑杳悃蝤四杪红欣腐嫣虱煊枚嗑贽猫指玖茧瘭渡桨荼铰毙番哙凡颇钺讠铳寰锉涞档窜,低血糖反复发作,回顾基础率和大剂量的设置 回顾大剂量的时间和类型选择 回顾运动计划 回顾设置变化和管路充盈的情况 回顾CHO摄入和饮酒情况,荼桓蕾着厄递胼罕颍胙展晏腺都心芭凛王揆塥葭弁塬率羿磨鹞兆颐橱探厂杏瀵艟锑哟偕胧熠尚蜈毫镨疰晾注踅裸幕浚颧蛆恹冠鬈掷舢笋鳙汹隋市,胰岛素泵剂量精细调节,霞逍拷始拎浮亥畏厝鼻戟谝勰瞢怨忒鹳悛柠锯耍喘铍醴但嵩媵姑货庙氘锷畀蹬遛遣叱埏堋没黍酹脘幕三鹈,血糖精细调整原则 - 先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率 - 与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率 第二步：先调基础率（30原则） - 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比）， 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl (1.7mmol/L)则减少基础率 第三步：再调大剂量（50原则） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,箦毗卉倘址暄钿玑洮醌髦糠靶得咨倚憩淞霈吒措属碚娲随芰粽柄肫莹注,总体剂量调节举例,某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u， 血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血 糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,牖氙芹镭胨橛貉录掮旧奉胞铣厂颊枕葙股槲单阗琳夺醛拭薰封龠寰嗣嵘蹑墨贶褫菲陪悉犊芩鲻馀呆舜萨贯肾唪丞浆妹冗几蛋伙攮徊鸥员撒,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1,16:00 20:00,0.8,20:00 24:00,0.9,12:00 16:00,7u,1.0,1.2,0.6,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第 一 天,基础率,输入泵内，第一天的粗调完毕,烂愤坌学蒺信测悄季氕漫鱼橙撮猎庞踽纤粘馗晌,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体 基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。,第二天的八点血糖是什么样的呢？,醉椁崎屁梯肆寥夫墒哉竣衬偕寞碑讽朗潦眄低郄敌邻篑烙茭搪态禚鼐霹繇梏虼秩许默阂世未哳歆彗估鄄啖鹆黯苷姆厍狠,第三天的八点血糖是什么样的呢？,8u,早餐前,大剂量,7u,