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编号: _劳动工伤事故争议仲裁申请书范本甲 方：_乙 方：_签订日期：_年_月_日申请人_家庭住址_联系电话_被申请人_单位地址_法定代表人_联系电话_公司负责人_证明人_住址_职务_申请事项1、申请被申请人支付_因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_元。2、申请被申请人支付_因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_元。3、申请被申请人支付_因工伤事故住院期间_天和出院后_天专人护理（共_天_元）费用_元。4、申请被申请人支付_因工伤事故休息治疗期限_个月工资（_元/月）_元）。5、申请被申请人支付_因工伤事故营养补助费_元。申请被申请人合计支付_因工伤事故总费用_元。事实和理由一、入职工作情况和工伤事故事实本人_，现年_岁，_，_族，职业_。住本市_村。于_年_月受聘于_市_设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_鞭炮烟花总厂和醴陵_与大瑶_分厂，以及_烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_元/天，吃住由_负责。_年_月_日上午_时左右，本人在金刚_鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻_市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_天。于（注_住院治疗费用共_元，已由_公司支付）。于_年_月_日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。二、申请理由本人在康复期先后多次与_公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致_市劳动人事争议仲裁委员会申请人_年_月_日附件_1、申请人身份证（复印件）2、被申请人公司营业执照（网查打印）3、被申请人公司企业代码证（网查打印）4、证人证明书（复印件）5、申请人伤残鉴定书（复印件）整理范文，仅供参考,欢迎您下载我们的文档资料可以编辑修改使用,觉得
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