癌痛规范化治疗课件_1

如何创建癌痛规范化治疗 示范病房,序言 癌痛的规范化评估 阿片类药物的剂量滴定 WHO三阶梯镇痛方案及原则 阿片类药物的副反应及处理,内容,疼痛的定义,一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。 是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。,癌症疼痛的原因,50以上的癌症病人 疼痛不能从治疗中得到足够的缓解 70的在家和60的住院病人 临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨 25的癌症病人 带着剧烈疼痛的折磨而离世,我国癌痛治疗的现状,1982年 WHO 提出：2000年让全世界的癌症患者不痛,我国癌痛治疗的现状,多数地区癌痛治疗处于普及阶段,2,3,4,普遍存在止痛治疗不充分现象,临床医师对止痛药物认知不足，缺乏足够使用经验,开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考的循证医学证据,现代疼痛治疗的新观点,慢性疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状 2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会： 消除疼痛是基本人权 2002年第十届世界疼痛大会 ： 疼痛是人体第五大生命体征,“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,主办：卫生部医政司 承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 （CSCO） 协办：萌蒂（中国）制药有限公司,为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，保障肿瘤患者合法权益，提高肿瘤患者生存质量，提高医疗质量，保障医疗安全,创建癌痛规范化治疗示范病房活动目的, ,缓解癌痛，改善生活质量 推广规范，改进医疗实践 特药管理，强化合理用药 政府支持，规范癌痛诊疗,签约仪式照片,2011年2月22日在卫生部签约室正式签约,卫生部办公厅文件（2011年3月30日）,全国医政启动会 2011年8月22日 太原,全国医生启动会 2011年9月15日 厦门,序言 癌痛的规范化评估 阿片类药物的剂量滴定 WHO三阶梯镇痛方案及原则 阿片类药物的副反应及处理,内容,癌症： 有 无 疼痛： 有 无 性质： 慢性 急性 癌痛 是 否,疼痛必须常规评估,癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，包括疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理； 病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图； 能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。,疼痛必须全面评估,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,疼痛必须量化评估 数字分级法（NRS）,疼痛必须量化评估 面部表情疼痛评分量表,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人， 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,疼痛必须量化评估 主诉疼痛程度分级法（VRS）,疼痛必须动态评估,剂量滴定时 剂量调整时 对癌痛患者动态评估率 90%。,序言 癌痛的规范化评估 阿片类药物的剂量滴定 WHO三阶梯镇痛方案及原则 阿片类药物的副反应及处理,内容,未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,奥施康定基础量的循证支持,根据我国实行国情，利用奥施康定基础量进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下： 1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内。 3.直接使用奥施康定基础量，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生,循证,91.7%的患者在服用奥施康定后可以在1小时内控制疼痛,Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259267,国内奥施康定基础量结果,41.3% 的患者第1天即可达到剂量滴定稳态 79.1% 的患者2天以内达到剂量滴定稳态 91.7% 的患者在3天内达到剂量滴定稳态，符合3-3标准,Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259267,所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。,剂量滴定的数据,吗啡的半衰期是3.54小时 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,28,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片类药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，为减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的,序言 癌痛的规范化评估 阿片类药物的剂量滴定 WHO三阶梯镇痛方案及原则 阿片类药物的副反应及处理,内容,癌痛规范化治疗示范病房要求：,实施癌痛个体化治疗 根据麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率75%。,药物治疗是控制癌痛的主要手段，选择理想药物并正确使用，可以使90% 以上的癌痛病人无痛。,规范化疼痛处理(GPM),1、口服给药 2、按阶梯给药 3、按时给药 4、剂量个体化 5、注意具体细节,WHO三阶梯镇痛原则,三阶梯镇痛方案,NSAID类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,1.为什么要推荐口服首选？,口服方便、简单、经济； 药物吸收规律； 疗效切确，安全性高； 医生易于掌控，易于调整剂量； 患者最易接受，长期应用依从性高。,非甾类药物有封顶效应: 有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应,2.NSAID镇痛药物日用剂量上限,3.为什么不提倡使用哌替啶？,镇痛作用仅为吗啡的1/10 作用时间短：2.53.5h 易产生“飘”的感觉，易产生依赖性 代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱 半衰期长约13-18h 毒性增强了1倍，毒性反应为： 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作 心率加快 心肌收缩减弱，体位性低血压,纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥,4.阿片类药物的转换原则,频繁换用镇痛药物导致患者疼痛控制时好时坏，缺乏长期性、稳定性 坚持有效不换药原则 剂量调整不能过于随意，需要滴定 最佳选择：能够长期使用，稳定有效,三大阿片类药物之间的剂量转换,1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南,羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍,5.重视突破性疼痛的处理,基础疼痛 平均疼痛时间 12 小时/日 突破性疼痛 在基础疼痛之上出现瞬间增强的疼痛，达中等强度以上 突破性疼痛的类型 突发性 偶发的 (可预测) 用药量达极限,治疗BTP的阿片类药物剂量调整,治疗BTP 的用药量10-15% of 24 hr dose 如病人口服奥施康定 30 mg q12h，5 mg 即释吗啡片 x6/天 = (60 + 15) = 75 mg 羟考酮 / 天 Pain 评分为7 增加剂量60%至 120 mg/day 奥施康定 60 mg q12h 24-30mg 吗啡片 PO （突破性疼痛） 如果预计一天中同样时间段疼痛更多，则考虑不对称用药方案 BTP应控制在3次以内。,42,重度疼痛（NRS 7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。 中度疼痛（NRS4-6）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。 轻度疼痛（NRS1-3）：酌情用阿片药或其他药物止痛。 已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。 Opioid Tolerance and Naive,6.镇痛治疗和疼痛程度相关,疼痛评分710，考虑增量50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25%,24小时剂量调整原则,7.为什么要进行剂量个体化,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,癌痛规范化治疗示范病房要求：,实施癌痛个体化治疗 根据麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率75%。,大剂量奥施康定可有效控制癌痛,对于VAS3的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低(p=0.039),Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,疼痛时间比例(%),0-30mg,30-150mg,150mg,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究大剂量奥施康定的疗效,大剂量奥施康定患者生活质量良好,45,75,80,53,62,72,62,80,72,40,60,80,100,至少有50%的时间 卡氏评分*40,多数时间 满意度良好,多数时间 睡眠良好,患者比例(%),0-30mg,30-150mg,150mg,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究，旨在探讨 大剂量奥施康定的疗效,关于大剂量奥施康定的研究,奥施康定是一种合成的阿片类药物，具有快速起效，持久高效的 镇痛特点，疗效与吗啡相当； 奥施康定在血中无“峰谷现象”，无“天花板效应”，无“封顶剂量”，口服给药，患者易于接受，便于临床使用； 根据奥施康定大剂量研究已经发表的文献，将使用剂量150mg/日定义为大剂量。,8.神经病理性疼痛的特征,感觉神经损伤 疼痛高敏 异常疼痛 疼痛与损伤分离 针刺样、枪击样、电击样痛 NSAID或阿片类药物部分或不敏感 奥施康定作用于k受体，疗效较好 阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林等有效,9.三阶梯镇痛原则的其他说明,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 弱阿片类药物不可以和强阿片类药物联合使用 不合用作用时间和机制重叠的两种强阿片类药物 弱化二阶梯，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯,51,10.止痛治疗能使疼痛部分缓解即可？,缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键 止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠。 真正意义上提高癌痛病人生活质量的要求 应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动,中国药业，2006，15（17），20-21,序言 癌痛的规范化评估 阿片类药物的剂量滴定 WHO三阶梯镇痛方案及原则 阿片类药物的副反应及处理,内容,阿片类药物导致的恶心呕吐,大约15-30%的病人会发生恶心呕吐 发病机制: 对化学受体触发区域的刺激 对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟 前庭敏感性增加 常常伴有便秘; 时间长可耐受,阿片类所致恶心/呕吐/眩晕的治疗,预防或治疗 胃复安 10mg PO tid 给予抗呕吐药即时应用（ PRN ）: 丙氯拉嗪 10-25 mg PO q 6-8 h 氟哌啶醇 0.5-1 mg PO q 6-8 h 如有眩晕，给予经皮东莨菪碱 / 抗眩晕药,阿片类药物所致的便秘,粪便形成的时间延长 水和电解质的吸收增加 形成脱水的、体积大的粪便 胆汁、胰腺和肠液分泌减少：消化能力降低 与胃肠道平滑肌上的阿片类受体结合 环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减弱 肛门括约肌张力增加 所有阿片类药物都可能发生 通常无法发生耐受,阿片类相关的便秘预防,预防 番泻叶片2 片 PO bid 或更多 聚乙二醇 17g加液体少许 滑肠液或片剂，栓剂 番泻叶，乳果糖，山梨醇,呼吸 8次/分 针尖样瞳孔 PCO250mmHg 血压 80/50mmhg,呼吸抑制的临床表现,用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制,呼吸抑制,解救方法： （1）建立通畅呼吸道 （2）呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮 0.4mg+10ml生理盐水 静脉缓慢推注，必要 时每2分钟增加0.1mg.,成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。 成瘾即“精神依赖”是指渴望用药不顾一切地获取 药物，实现用药愿望的行为表现。成瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控制力失常，强迫用药, 明知有害仍然持续应用，对药物的渴求 身体依赖是一种正常的药理学反应，它可以通过 逐渐减少用