心衰现状及治疗进展课件

心衰现状及治疗进展,心衰是心脏病治疗的最后一块大战场. Braunwald,流行病学,美国FRAMINGHAM心脏研究2000,发病率,年均心衰死亡率:3050%,流行病学,美国FRAMINGHAM心脏研究2000,5年存活率,欧洲心衰流行病学,在人口中发生率为0.4%-2% 平均年龄74岁 据估计有1000万心衰患者 一半诊断为心衰患者4年内死亡 严重心衰1年死亡率50%,心衰-发病率和死亡率,发病率 60岁，1-5 ； 60岁，6-30 死亡率 不亚于恶性肿瘤 2年死亡率 37%（男）33%（女） 6年死亡率 82%（男）67%（女） NYHA 级 一年 50%,总数:15,518 男性 / 女性: 7518 /8000 年龄: 35 74 岁 10 省 南方 5 北方 5 发病率: 0.9%,Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.,中国成年人慢性心力衰竭的发病率调查,中国成年人慢性心力衰竭的发病率调查,城市 乡村 P 1.1% 0.8% 0.054 北方 南方 P 1.4% 0.5% 0.01 女性 男性 P 1.0% 0.7% 0.05,Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.,中国成年人慢性心力衰竭发病率的 年龄及性别分布,Sample data were collected from 10 province in China. GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.,Prevalence (%),男性 n=7,518,P0.05,女性 n=8,000,年龄 (Years),P0.05,35-44,45-54,55-64,65-74,sum,0,0.3,0.6,0.9,1.2,1.5,0.7,1.0,0.4%,1.0%,1.3%,1.3%,0.9%,上海 CHF 住院患者的平均年龄,1980 2000 51.5 岁 68.8 岁 2178 病例采集于12个中心,17.3 岁,Chin J Cardiol, Jan.2002,Vol.30 No.1,中国住院病人 CHF 死亡率占心脏病总死亡率的比例,CHF 死亡率,心脏病总死亡率,3.0%,6.0%,数据取自中国不同城市的 42 个中心 （2000年） Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,危险因素 (高血压、高脂血症、 糖尿病等),动脉粥样硬化 左心室肥大,冠心病,心肌缺血,冠状动脉栓塞,心肌梗塞,心律失常和 存活心肌减少,左室重构,心室扩张,终末期 心脏病,心力衰竭,猝死,心血管疾病的相互作用,心脏瓣膜病, HTN,其他损害，如心肌炎,什么是充血性心力衰竭？ 心脏做功不良使心排血量无法满足全身代谢的需要，从而导致的心功能不全的症状和体征。,心衰定义,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血/充盈功能低下。,心衰发生发展的机制,50年代80年代： 初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用 血液动力学异常与症状相关； 与心衰进展、长期预后、死亡率无关 90年代至今 初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化 导致心室射血/充盈功能低下,心肌重塑的特征 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 ECM的过度沉积或降解增加 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变（横径增加呈球状）,心肌重塑,心肌细胞肥大 压力超负荷： 肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚 向心性心室肥厚 容量超负荷： 肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长 心室扩张,心肌重塑,心力衰竭的形成过程,各种原因所致的心脏损害,心脏结构的改变,心肌重量,心室容量,心室形态,心室重构,心脏功能减退,心力衰竭,近代心衰的概念,心衰 神经激素异常 长期神经激素激活 细胞因子 水钠潴留 冠脉及全身血管收缩 血管紧张素 过度氧化 和儿茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水肿 肺充血 心肌细胞功能障碍 及坏死 血流动力学异常 心脏重塑和功能 恶化进展 细胞凋亡 疾病进展 生存率降低,心衰时的系统,血管紧张素原 非 肾素 缓激肽 径路 血管紧张素 （激肽酶） 血管紧张素 失活片断 醛固酮 受体 螺内酯 Na+潴留 血管收缩 血管扩张 心肌纤维化 血管肥大 生长抑制 血管损伤 心肌肥大、纤维化 抗增生 血管功能失调 血管保护 交感神经激活 肾保护,肾上腺素超负荷,血液动力学超负荷,心室重构 心肌细胞肥大 收缩功能异常 细胞凋亡,交感神经系统兴奋,心力衰竭,Plasma noradrenaline and mortality in congestive heart failure,Cir 93;87(SVI):VI-40-48,血管紧张素,神经激素异常激活带来异常刺激后果,去甲肾上腺素,ACE 抑制剂,-阻滞剂,肥厚，凋亡，缺血，心律失常， 心室重塑，纤维化,心衰时神经内分泌激活的危害性,循环和组织中NE, ANG II, 醛固酮, 内皮素, 加压素等,钠水儲留, 血管收缩,室壁张力升高, 心脏毒性作用, 刺激心肌纤维化,促进心室重构, 加速心衰进展,心衰恶化可能机制,心衰病情加重,心衰,血肾素水平升高 血管紧张素升高,交感神经系统 长期激活,心脏处于极度 氧化应激状态,对心脏产生毒性作用于心肌需氧增加,长期的交感神经系统激活,心率心缩力及负荷增加,心肌需氧增加,NE水平升高,细胞钙超载氧化应激,心律失常,肾素血管紧张素系统激活,肾灌注 压降低, 受体兴奋,心肌细胞凋亡坏死,低血钾,心肌肥厚,心肌缺血,心衰进程恶化,心衰的原因,心肌梗塞 心肌病 病毒 特发性心脏扩大 心脏瓣膜病 关闭不全 动脉狭窄 高血压,充血性心力衰竭的分类,急性心力衰竭 慢性心力衰竭 左侧和右侧心力衰竭 高动力性心力衰竭 收缩期心力衰竭 舒张期心力衰竭,心衰进展的分期：,2001年美国ACC/AHA慢性心衰指南对心衰的进展分成了四期。这对心衰进展的防治有参考意义和实用价值。 A期患者有发展成心衰的高危因素，但尚无心脏结构（心肌、心包、心脏瓣膜）的异常发现也无心衰的症状及体征。 这些患者往往有高血压、冠心病、糖尿病等，曾用过对心脏有毒性药物，或饮酒过量；有风湿热等病史，有心肌病家族史。 B期患者已有心脏结构的变化，极易发生心衰，但尚无心衰的症状与体征。 这时可有左室肥厚、纤维增生、左室扩张、心室收缩力减退，无症状的心脏瓣膜病，过去有过心肌炎、心肌梗死等。,C期在心脏已有结构变化疾病的基础上，现在或过去出现心力衰竭的症状，如左室收缩减退所致的气短、乏力、运动耐量减低，有心衰症状而正在进行治疗者。 D期患者有进行性心脏结构的变化，即使在最充分的治疗情况下，休息时仍有明显的心衰症状，这些患者需要特殊的干预。 患者经常因心衰而需要住院，且不易出院，有些需要住院等待心脏移植。有些患者需静脉用正性肌力药以缓解心衰症状，有些则需用器械的循环辅助装置。 这种分期并不是要替代NYHA心功能分级，特别是C、D两期的患者仍需NYHA分级判定心功能状态，但心功能严重程度有时与症状不一致。这种新的分期正如肿瘤等其它疾病分期一样，可以增加对心衰进展的思考。这种认识对心衰的 预防、诊断和治疗均是有利的。,无症状 症状性,心衰分类及其死亡危险,冠心病 高血压 瓣膜病 原发性心肌病,Class I,Class II,Class IV,Class III,既往心急梗死 糖尿病合并高血压 既往心衰住院史,临床 症状明显期,临床上难治性、反复住院治疗的心衰,死亡 无症状性轻度的 中度的 严重的 率 20% /5 年 25% / 2.5 年 50% / 1年,NYHA,心衰的诊断, 心衰症状：活动或休息时气短、乏力、水肿 心功能异常的客观依据（超声心动图、生化等） 针对心衰的治疗反应 注所有病例均应符合、 ,心衰或左室功能异常的诊断程序,有怀疑左室功能异常的体征,有怀疑心衰的症状和体征,利用ECG、X线或利钠肽评价是否存在心脏疾病,检查结果正常：心衰和左室功能异常不可能,检查结果异常,超声心动图检查（核素心肌显像或MRI）,检查结果正常：心衰和左室功能异常不可能,检查结果异常,评价病因、程度、加剧因素和心功能异常的类型,其他诊断检查（如：冠脉造影）,选择治疗,慢性心衰预测因子的危险分层,常见的心衰恶化的原因,非心性 不遵从医嘱（盐、液体、药物） 最近的伴随用药（除胺碘酮之外抗心律失常药物、-受体阻滞剂、NSAIDs、异搏定、地尔硫卓） 感染 酗酒 肾功能不全（过量应用利尿剂） 肺栓塞 高血压 甲状腺功能不全（例如应用胺碘酮） 贫血 心性 房颤 其它室上性或室性心律失常 心动过缓 心肌缺血（通常是没有症状的），包括心肌梗死 新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣返流 过度的前负荷降低（例如：利尿剂+ACEI/硝酸盐）,应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率,心衰的治疗目标,慢性心衰治疗的注意事项,系统控制治疗引发心力衰竭的疾病，如与高血压有关的应积极降压治疗，与冠心病有关的应改善心肌供血治疗等。 控制、治疗、预防心衰诱发和加重的因素。 优化基础治疗，要使心衰患者有满意的基础治疗，如合理的应用和调整ACE抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂、血管扩张剂、利尿剂的用量和用法，有些患者需合理应用洋地黄类药物治疗 对患者定期的随访复查，需注意开始应用阻滞剂可能产生暂时性液体溺留增多或心衰的恶化，也出现头晕等不适，但可采用相应的措施。一般治疗3-6个月后，临床症状及左室射血分数会有明显的改善。如达到药物靶剂量，则会使患者获得更多的临床益处,处理概要,确立患者的心衰诊断（按照心衰定义，诊断部分） 明确存在的特征：肺水肿、劳力性呼吸困难、乏力、外周水肿 评价症状严重程度 确定心衰原因 寻找诱发及加剧因素 识别与心衰有关的并发病，并给以适当处理 评估预后 评价复杂因素（如：肾功能异常，关节炎） 忠告患者和亲属 选择适当的处理措施 检测进展，并给以相应处理,90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为 长期的、修复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质,心衰治疗决策的演变,心衰的治疗,非药物治疗 一般性建议和措施 运动训练 药物治疗 ACEI 利尿剂 -肾上腺能受体阻断剂 醛固酮受体拮抗剂 ARBs 强心甙 血管扩张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪） 正性肌力药物 抗凝剂 抗心律失常药物,心衰的治疗（续）,氧疗 机械装置和外科方法 血运重建（导管介入和/或外科） 其他形式外科治疗（二尖瓣置换） 双心室起搏（再同步治疗） ICD 心脏移植、心室辅助装置、人工心脏 超滤、血液透析,轻、中、重度 HF,心肌梗死后,心肌梗死后 LV 功能不全,心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案,SOLVD /CONSENSUS (依那普利),AIRE/SAVE (雷米普利/卡托普利),COPERNICUS (卡维地洛),TIBBS (比索洛尔),RALES (安体舒通),EPHESUS (eplerenone),冠心病,HOPE (雷米普利),HOPE (雷米普利),ACEI,Beta-Blocker,醛固酮拮抗剂,CAPRICORN (卡维地洛),BHAT/Norwegian (普奈洛尔/timolol),HOPE=Heart Outcomes Prevention Evaluation; AIRE=AcuteInfarction Ramipril Efficacy; SAVE=Survival and Ventricular Enlargement; SOLVD=Studies of Left Ventricular Dysfunction; CONSENSUS=Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study; TIBBS=Total Ischemic Burden Bisoprolol Study; BHAT=Beta-Blocker Heart Attack Trial; CAPRICORN=Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction; COPERNICUS=Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival; EPHESUS=Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study; RALES=Randomized Aldactone Evaluation Study.,CONSENSUS* NYHA IV 级,SOLVD 治疗 NYHA II-III 级,ACEI对CHF患者的保护作用,安慰剂 (n=126),依那普利 (n=127),*危险率下降 40% (p=0.003). 危险率下降 16% (p=0.0036). CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302.,依那普利 (n=1285),安慰剂 (n=1284),病死率 (%),月,CONSENSUS 与 SOLVD,Val-HeFT: 所有原因病死率与病残率联合终点,Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.,0,65,70,75,80,85,90,95,缬沙坦,安慰剂,100,p=0.009,月,无事件概率 (%),危险下降13.3%,CHARM 联合用药组,CHARM 心功能良好组,CHARM试验,3 组试验比较坎地沙坦与安慰剂对有症状的心衰患者的作用,CHARM 替代治疗组,n=2028 LVEF 40% 不能耐受ACEI,n=2548 LVEF 40% ACEI治疗组,n=3025 LVEF 40% 服用/未用ACEI治疗,全部试验的主要终点: 所有原因死亡,每个试验的主要终点: 心血管死亡或因慢性心衰住院,HF, heart failure; LVEF, left ventricular ejection fraction. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766.,CHARM试验,危险例数,坎地沙坦,安慰剂,Myocardial function,Time,The two modes of death in heart failure,Sudden death,Progressive heart failure death,Interactions between betablockers and promoters of congestive heart failure and arrhythmias in CHF,-受体阻滞剂应用于CHF 的主要临床试验,34% ,死 亡 率 (%),Days,20,15,5,0,10,P=.0062 (adjusted),美他洛尔 CR/XL (n=1990),安慰剂 (n=2001),US Carvedilol Trials1,无 症 状 生 存,卡维地洛 (n=696),安慰剂 (n=398),Days,P0.001,0.0,0,100,200,300,400,65% ,1.0,0.8,0.7,0.9,MERIT-HF2,生 存 率 (% of Patients),100,90,80,60,70,0,600,0,400,300,200,100,Days,卡维地洛 (n=1156),安慰剂 (n=1133),500,600,0,400,300,200,100,500,35% ,P=.00013,COPERNICUS4,Days,0.0,200,400,800,1.0,0.8,0.6,P.0001,34% ,比索洛尔 (n=1327),安慰剂 (n=1320),CIBIS-II3,0,600,生 存 率 (%),1Packer M et al. N Engl J Med. 1996;334:13491355. 2MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999;253:20012007. 3CIBIS-II Investigators. Lancet. 1999;353:913. 4Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:16511658.,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Carvedilol (US trials) All cause mortality Sudden death Bisoprolol (CIBIS-II) All cause mortality Sudden death Metoprolol (MERIT-HF) All cause mortality Sudden death,Risk ratio (95% CI),b 阻断剂降低心衰死亡率和猝死率,重度心力衰竭,Komajda M et al. Eur Heart J 2003,Utilisation of -Blockade for CHF in Clinical Practice,33,21,21,17,62,37,36,87,0%,50%,100%,Diuretics,ACE Inhibitors,-blockers,Digoxin,Nitrates,Calcium antagonists,Spironolactone,ACEi, B, diuretics,CIBIS III 第一个大型、前瞻对比心衰治疗中bB-first和ACEI-first的临床预后研究 1010例 II-III EF35% 非bB、ACEI治疗者,一级终点：全因死亡和各种原因的住院,Age = 65 years Mild to moderate CHF (NYHA class II or III) LVEF = 7 days (without clinically relevant fluid retention/diuretic adjustment),Inclusion criteria,DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320, 7 days ACEi, ARB or -blocker within last 3 months PTCA or bypass surgery planned or performed within last 3 months Stroke within 1 month or with permanent neurological damage within last 6 months Resting heart rate = 220 mol/l 1st degree AV-block without a pacemaker Chronic obstructive lung disease, which would contraindicate bisoprolol at the discretion of the investigator,Exclusion criteria,DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320,All-cause hospitalization throughout study (ITT),50,60,70,80,90,100,0,6,12,18,277,76,387,289,85,386,% without hospitalization,505,505,months,Numbers at risk,Bisoprolol-first,Enalapril-first,DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320,B/E vs E/B 151 vs 157 pts hospitalized HR 0.95 (95% CI 0.76-1.19) P=0.66 (difference),5% risk reduction,All cause mortality throughout study (ITT),75,80,85,90,95,100,0,6,12,18,368,125,470,379,117,475,B/E vs E/B 65 vs 73 deaths HR 0.88 (95% CI 0.63-1.22) P=0.44 (difference),% survival,months,505,505,Bisoprolol-first,Enalapril-first,Numbers at risk,DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320,12% risk reduction,All cause mortality up to 1 year (ITT),75,80,85,90,95,100,0,6,12,470,368,475,379,505,505,B/E vs E/B 42 vs 60 deaths HR 0.69 (95% CI 0.46-1.02) P=0.06 (difference),% survival,months,Numbers at risk,Bisoprolol-first,Enalapril-first,DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320,31% risk reduction,结果 单药治疗6月，一级终点二组无差异 Biso Ena 死亡 23 32 HR 0.72 P=0.24 住院 99 92 HR 1.08 P=0.59 2. 治疗1年后死亡率统计 42(Biso) vs 60(ENA) 31% P=0.065 不论6月或1年均显示比索洛尔组提高生存率的趋势,总结 二组治疗效益，安全性无显著差异 Bisoprolol组在用药初期有心衰住院率趋势 Bisoprolol组显示有提高生存率趋势 6月（单用） 生存率28% 12月（单用+联合） 生存率31%,Aldosterones Role in Heart Failure,Aldosterone, Arterial compliance Baroreceptor function Norepinephrine uptake Endothelial function PAI-1, K+ Mg+ Fibrosis Norepinephrine Uptake Heart rate variability, LV mass & fibrosis, Na+, Oedema, Remodeling, Arrhythmia, Ischaemic Events,Progression of HF,Sudden cardiac death,RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)研究1999,用醛固酮拮抗剂（螺旋内酯 Spironolactone）对严重CHF患者评估对患病率和死亡率的影响。 入组NYHA III-IV级心力衰竭患者，在已用ACEI及利尿剂的基础上，随机入螺旋内酯组822例（25mg/d）或安慰剂组841例，经平均24个月随访。结果治疗组较安慰剂组死亡率下降30%。,Pitt et al NEJM 1999,RALES: All-cause Mortality,1,663 Patients randomised to placebo/spironolactone 95% background ACEI 11% background blocker,EPHESUS 所有原因死亡率 心梗后314天给予依普利酮治疗,Pitt B. et al., N Engl J Med 2003; 348:1309-21.,双盲、安慰剂对照试验， 依普利酮 对AMI伴有左室 功能不全和心衰患者的保护作用 3313 例患者服用依普利酮 (25 mg, 滴定最大剂量为 50 mg/d; vs 3319 例患者服用安慰剂） 总死亡率下降15 % CV死亡率下降17 % 猝死率下降21 % 因HF住院率下降23 %,慢性心力衰竭现代治疗方案,NYHA 分类,I II III IV,利尿剂 ACEI -blocker* Digoxin 醛固酮拮抗剂 活动/他汀类,* In stage IV use -blocker only if patient is stable,Gomberg-Maitland, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 342-352,Treatment of heart failure has resulted in major survival benefits during the last 10-15 years The challenge facing the medical community remains to ensure that ACE-inhibitors and blockers are used in all appropriate patients Inhibition of aldosterone seems to carry further benefits Addition of an ARB could be considered To optimise neurohormonal blockade, care delivery structures need to be revisited,ACE inhibitor,Fluid retention,Diuretics,No fluid retention,Beta-blocker,Digoxin,Spironolactone,Nitrates + hydralazine,Algorithm for treatment of systolic heart failure,顽固性心力衰竭,约占心衰的1/4，又称难治性心衰，晚期心衰，终末期心衰。 尽管采用了最佳治疗方法（包括应用ACEI、受体阻滞剂、强心、利尿等），仍然不能改善症状或症状迅速复发，日常生活受限，休息时或很小活动就有症状，需要反复和/或延长住院治疗，有时有心脏恶液质表现，是心衰的严重阶段，需应用静脉正性肌力药物，考虑心脏移植、临终关怀。 LVEF25%。,顽固性心衰原因,基础心脏病治疗是否合适？ 诱因防治如何？ 合并症处理恰当否？ 药物不利作用； 有无伴有其他疾病？,原因分析,心脏病本身相关处理，及有无其它疾病； 液体过多，Na+摄入过多，水钠储留（激素等应用）； 过度利尿、限盐可致电解质紊乱（低钾、低钠）及与ACEI、血管扩张剂应用不当，低血压、低血容量； 洋地黄用量不足或中毒； 酒精强有力心肌抑制剂； 肺栓塞； 贫血、心肌缺血； 感染（肺部感染、细菌性心内膜炎）； 甲亢； 心律不齐，抗心律失常药物应用不当，或缓慢性心律失常； 负性肌力药物应用； AMI未及时血管重建。冠心病二级预防不足，疾病进展； 心肾综合症，肾功能不全； 治疗顺从性差。,液体储留的治疗,限制钠水，应用袢利尿剂，控制血容量 肾灌注减少限制了对利尿剂反应，需增加第二种利尿剂； 常需静脉用药； 利尿剂与增加肾血流药物合用（静脉多巴胺或多巴酚丁胺） 超滤治疗,治疗顽固心衰常用药物（一）,利尿剂,低钠血症,原因：Na+摄入减少，长期利尿剂应用 鉴别：,血流动力学异常,根据血流动力学监测处理心衰（1）,1.测基础参数： LVEDP，充盈压，室壁张力，心内膜下灌注，加重二尖瓣返流； CO 用利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂减轻前后负荷。 2. 静滴硝普钠、利尿剂，使血流动力学达标(24-48小时) PWP15mmHg SVR1000-1200dy.s.cm-5 RA压7mmHg SBP80mmHg 硝普钠20g/min开始逐渐增量可至200300 g/min (也可用乌拉地尔，多巴酚丁胺),根据血流动力学监测处理心衰（2）,3. 硝普钠逐渐停用，给予大剂量口服血管扩张剂： ACEI，二硝酸异山梨醇酯，必要时加用肼苯哒嗪 4. 24-48小时监测下，调整利尿剂用量； 5. 洋地黄应用（无禁忌症）； 6. 房颤控制心室率（洋地黄，阻滞剂）,神经体液抑制剂的应用,心衰恶化与神经体液机制相关； ACEI，-阻滞剂是心衰治疗重要药物； 晚期心衰对药物耐受性小，需密切观察下应用，小量开始； 收缩压80mmHg，周围低灌注，需纠正后方能应用； 明显液体储留，需应用静脉正性肌力药物，不宜应用-阻滞剂； ACEI，ARB，需注意低血压、肾功能不全。,治疗顽固性心衰常用药物（二）,ACEI,治疗顽固性心衰常用药物（三）,-阻滞剂,治疗顽固性心衰常用药物（四）,常与ACEI合用进一步降低充盈压,cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,包括肾上腺素能激动剂（多巴酚丁胺），磷酸二酯酶抑制剂（米力农）； 通过提高细胞内cAMP而增加心肌收缩，兼有外周血管扩张作用，但主要是短期效应，不主张长期间歇静滴； 用于心脏移植前终末期心衰，心脏手术后心肌抑制所致急性心衰，难治性心衰短期应用3-5天； 推荐剂量：多巴酚丁胺2-5g kg-1 min-1 米力农 50 g/kg负荷量，继之0.375-0.75 g kg-1 min-1 需注意心律失常、血压， 受体进一步下调 钙增敏剂 levosimendan的应用？,超滤法治疗顽固性心衰 （辅助治疗措施）,目的：对水钠高度储留、治疗困难、大剂量利尿剂无效 者，用血液滤过方法去除体内过多的液体，恢复 对利尿剂的敏感性，改善临床症状。 方法： 超滤法：通过半透膜滤过患者体内过多水分，将血中水 分和小分子溶质在滤过器中通过半透膜过 滤出 来，依赖对流作用去除多余部分。有持续、间 断过滤，静脉-静脉超滤，静脉-动脉超滤。 机理： 减少前负荷，减轻肺和外周水肿，PWP， RAP，SV，CO，改善心功能和氧交换， 正水电解质平衡（如低钠，高钾），调整渗透压， 恢复对利尿剂敏感性，降低神经内分泌的活性。 需注意：低血压、低血容量而致低排血量，治疗过程中需 监测防治透析相关并发症。,抗凝治疗,V-HeFT试验中 NYHA、级 栓塞事件2.1/100 、级 栓塞事件3/100 推荐抗凝治疗： 心衰伴房颤，有栓塞史； 心腔内有血栓。,呼吸支持治疗,晚期心衰出现cheyne-stoke呼吸、睡眠呼吸暂停，可用氧气