医学老年男性良性前列腺增生症课件

老年男性良性前列腺增生症,福建医科大学省立临床医学院 老年病教研室,教学目的和要求,了解流行病、发病率、病因及发病机制 熟悉病理生理改变 掌握临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则,内 容,流行病及发病率 病因及发病机制 病理生理改变 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗,一、流行病及发病率,良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）简称前列腺增生，是老年男性排尿障碍最常见的一种疾病。,发病率随着老年男性年龄的增长而增加。,组织学前列腺增生通常发生在40岁以后，发病率逐年增高，80岁以上接近90%。,二、病因及发病机制,BPH的病因和发病机制目前尚不十分清楚。 研究者提出了许多学说，但目前尚无一个学说能够圆满地解释BPH的病因。 一般认为老龄及有功能的睾丸存在是发生BPH的必备条件。,三、病理生理改变,前列腺组织由腺体和间质组成。 前列腺腺体可分为周边区、中央区和移行区三部分，最大的部分为周边区，其次为中央区，两者占腺体的95%，其余5%的腺体为移行区。,前列腺增生开始于尿道周围粘膜下腺体区域及移行区，形成多中心性的基质结节。 基质结节由增生的纤维和平滑肌组成。,尿道周围腺体增生进展很慢，且只能向膀胱方向发展，成为所谓的中叶增生。,移行区的基质结节可以分泌各种生长因子，通过基质-上皮细胞相互作用机制，使移行区弥漫增大。,增生的前列腺组织向外挤压外周腺体组织，被挤压组织退行性改变，逐渐转变为纤维组织，形成灰白色坚硬的假包膜，即外科包膜。,前列腺增生造成膀胱出口梗阻：,机械因素； 动力因素,增生的前列腺组织向下移行挤压后尿道，使前列腺尿道部狭窄伸长，排尿阻力增大；若增生腺体伸向膀胱，则造成膀胱出口狭窄；,机械因素：,在机械、炎症、或其他因素刺激下，前列腺增生组织内的肾上腺能受体（1-AR）兴奋，活性增强，使前列腺组织中平滑肌收缩，加大排尿阻力。,动力因素：,为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收缩力增强，平滑肌纤维增生，纵横交错而形成小梁结构； 尿路上皮在小梁之间形成小室，严重时小室可向膀胱外突出形成假性憩室；,前列腺增生引起膀胱出口梗阻，可继发如下病理生理改变：,如果尿路梗阻长期不能解除，逼尿肌将失去代偿功能，不能完全排空尿液，出现残余尿。 随着残余尿量增加，膀胱变成无张力无收缩力的囊袋，导致输尿管末端活瓣功能丧失，发生膀胱输尿管尿液反流，造成肾积水、肾功能不全等上尿路损害。,四、临床表现,一般在50岁以后出现症状。 症状与前列腺增生后的体积并不成比例，而是和梗阻的程度、病变发展速度，以及是否合并感染、结石、肾功能损害等有关。 病变一般进展缓慢，症状时轻时重，在增生不引起梗阻或者仅引起轻度梗阻时可全无症状。,BPH临床主要有三组症状：,膀胱刺激症状； 梗阻症状； 梗阻并发症；,尿频 是前列腺增生病人最早出现的症状，开始多为夜尿次数增多,随后白天也出现尿频，当夜尿次数3次以上时,表明膀胱出口梗阻已达到一定程度。, 膀胱刺激症状,尿频可伴有排尿不尽感或尿急，初期因前列腺充血刺激引起,随着病情进展，残余尿量增多时，可因膀胱长期处于部分充盈状态，有效容量减小，造成尿频加重。, 排尿困难 进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，进展缓慢。 主要表现为排尿等待、迟缓、排尿费力、排尿时间延长，继而出现尿线变细无力、射程缩短，甚至尿不成线、尿流中断、尿后滴沥等。, 梗阻症状:, 残余尿、尿潴留 梗阻加重到一定程度，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现残余尿，过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生慢性尿潴留，并可出现充溢性尿失禁。 残余尿大于150ml时，肾积水发生率为55%。 遇天气变化、过度劳累、饮酒、房事等原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留。, 梗阻并发症:,血尿：发生率约20%。镜下血尿、肉眼血尿甚至血块，引起急性尿潴留。,原因：腺体毛细血管、小血管，受到增生腺体的牵拉，尤其在膀胱强力收缩排尿时，可出现血管破裂；增生腺体压迫静脉丛，使小静脉淤血。,尿路、生殖器感染：BPH引起下尿路梗阻时，可导致尿路感染，尤其在有残余尿时，诱发感染机会更多。 出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状， 继发上行尿路感染时，出现腰痛、畏冷、发热等全身症状。 伴发急性附睾炎时，出现附睾肿大、疼痛，甚至发热。,上尿路扩张、肾功能损害 ： 膀胱大量残余尿和膀胱内压40cmH2O是导致上尿路扩张的主要原因。 晚期可出现肾积水、肾功能损害。,膀胱结石： 膀胱残余尿的长期存在，尿液中的晶体将沉淀形成结石。 若合并膀胱内感染，则促进结石形成。 膀胱结石发生率约10%。,BPH引起膀胱出口梗阻情况下，出现排尿困难，长期增加腹压排尿，将促使腹股沟疝、脱肛、内痔等的发生。,腹压增高所引起的症状：,五、诊断,以下尿路症状（lower nrinary tract symptom，LUTS）为主诉的50岁以上男性患者，首先应考虑BPH的可能。 对60岁以上老年患者，患有膀胱炎、膀胱结石或者肾功能不全时，即使没有明显的排尿困难，也应注意有无BPH。,1、有下尿路症状的特点（膀胱刺激症状及膀胱梗阻症状）、持续时间及伴随症状； 2、排除其他引起下尿路症状的疾病；,3、直肠指检：BPH诊断必须检查项目。可触及前列腺腺体增大、边界清楚、表面光滑、质韧、有弹性，中央沟变浅或者消失、隆起。,B超 可以直接测定前列腺的大小、内部结构、残余尿量等，经直肠B超更加精确。,4、辅助检查方法：, 尿动力学检查： 包括尿流率测定、压力-流率同步检查、充盈性膀胱测压等。 前列腺增生早期就可出现排尿功能的改变，最大尿流率和平均尿流率减低，排尿时间延长。,分泌性造影检查能帮助了解是否合并上尿路损害，如肾积水等。部分患者前列腺突出到膀胱内可以看到负影。, X线检查,可清楚显示前列腺形态及凸入膀胱程度，可区分前列腺各区域的结构，但对前列腺内结节良恶性诊断的价值不大。,核磁共振影像学（MRI）：,由前列腺导管上皮产生。在前列腺增生患者中，血清PSA可轻度增高或不增高，不同于前列腺癌患者的明显增高，有助于排除前列腺癌的可能。, 前列腺特异性抗原(PSA),六、鉴别诊断,由慢性炎症引起发病年龄低，40-50岁出现症状，临床表现与前列腺增生相似，但前列腺不增大，直肠指诊和B超可鉴别。,1膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩),2前列腺癌,直肠指诊可见前列腺质地坚硬，有时可触及结节，血清PSA显著增高，前列腺穿刺活检确诊。,膀胱颈部附近的肿瘤可引起膀胱出口梗阻，常伴有血尿，膀胱镜检查可以鉴别。,3膀胱肿瘤,临床表现可与前列腺增生相似，有排尿困难、尿潴留，也可继发泌尿系感染、结石、肾功能损害，但多数有明显的神经系统损害病史和体征，可行尿流动力学检查鉴别。,4神经源性膀胱功能障碍,5、膀胱结石 多数患者有排尿中断现象，常并存尿痛、血尿等。 X线、B超、膀胱镜等检查可明确。,七、治疗,前列腺增生的症状进展缓慢，而且时轻时重，因此早期无明显临床症状者可以不予治疗，但应密切观察病情，如果症状加重，应及时进行治疗。 1、药物治疗 2、手术治疗,1药物治疗 短期目的是缓解下尿路症状；长期目标是延缓疾病进展，预防并发症的发生，在减少药物不良反应的同时保持较高的生活质量。,BPH的药物治疗目前有三大类药物： 肾上腺能受体（1-AR）阻滞剂； 5还原酶抑制剂； 植物药。,-AR阻滞剂 通过阻断分布于膀胱颈及前列腺包膜上的受体，从而松弛前列腺平滑肌，减低膀胱排尿阻力。 受体分为1和2两型， 其中1型受体又包括1A、1B、1D等亚型， 在前列腺增生的治疗中，1A受体阻滞剂最为常用。,5-还原酶抑制剂 通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到控制前列腺增生的效果。 一般需用药3个月后方可使前列腺缩小，出现排尿功能改善。,植物药 作用机制不太清楚，但部分病人也可以达到治疗效果。 临床常用药物：伯泌松、通尿灵、舍尼通等,手术治疗的指征为： 下尿路梗阻症状明显，尿流率改变显著，已严重影响生活质量，经正规药物治疗无效或拒绝药物治疗的患者 ； 继发性上尿路积水伴或不伴肾功能损害； 多次发生急性尿潴留； 合并反复尿路感染、结石、血尿等。,2手术治疗,耻骨上经膀胱、经耻骨后、经会阴前列腺