偏瘫患者康复治疗课件

1,脑血管疾病患者康复,长春医学高等专科学校 李春娜,2,脑血管疾病患者的康复,第一节 概述 一、基本概念 二主要危险因素 三分类及临床分期 四主要功能障碍 五康复治疗作用 第二节 康复功能评定 一、运动功能评定 二感觉功能评定,三日常生活活动能力和生活质量评定 第三节 康复治疗 一康复目标 二康复治疗的基本原则 三、康复治疗方法 四预后,3,第一节 概述,一、基本概念 . 脑血管疾病（CVD）又称脑血管意外、脑卒中，是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经组织病变。以起病急骤，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象。临床表现头痛、头晕、意识障碍等脑部症状和引起偏瘫、失语、认知障碍等局灶性神经功能异常，并持续时间超过24小时或引起死亡的一组临床综合征。,4,第一节 概述,(二)脑血管疾病的康复 是应用康复医学的基本理论，全面阐述脑血管疾病后功能障碍现象、发生的机制，对其各方面障碍进行康复功能评定，并依据评定制定康复方案，进行全面康复治疗的过程。,5,第一节 概述,二、主要危险因素 （一）高血压 （二）心脏病 （三）糖尿病 （四）短暂性脑缺血与脑血管疾病病史,.,（五）吸烟和酗酒 （六）高脂血症 （七）其他脑血管疾病危险因素,7,第一节 概述,三、分类及临床分期 （一）出血性脑血管疾病 出血性脑血管疾病属原发性非外伤性脑血管出包括脑出血、蛛网膜下腔出血等。 （二）缺血性脑血管疾病 缺血性脑血管病又称脑梗死，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。,8,第一节 概述,四、主要功能障碍 （一）运动功能障碍 1典型的痉挛模式 2共同运动 3联合反应 4步态异常,9,1典型的痉挛模式 部位 表 现 模 式 头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧 上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋 肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前） 腕关节 屈曲并向尺侧偏斜 手指 屈曲内收 躯干 患侧骨盆旋后上提 髋关节 伸展、内收、内旋 膝关节 伸展 足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收,第一节 概述,10,2共同运动 是在脑组织损伤后出现的一种肢体异常活动，表现为患侧肢体某一关节进行主动运动时，会引发相邻的关节甚至同一肢体的所有关节出现不可控制的运动，并形成特有的活动模式，称其为共同运动。在主动的用力运动时共同运动表现典型。,第一节 概述,11,（1）上肢共同运动： 上肢屈肌功能占优势，因此，屈曲共同运动出现早，也明显。上肢屈曲共同运动：表现为肩胛骨回缩、上提，肩关节后伸、外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕和手指屈曲；上肢伸展共同运动：表现为肩胛骨前伸，肩关节前屈、内收、内旋，肘关节伸展，前臂旋前，腕和手常为伸腕、屈指。,第一节 概述,12,（2）下肢共同运动： 下肢由于伸肌功能占优势，因此，主要为伸展的共同运动模式。下肢伸展共同运动：表现为髋关节后伸、内收、内旋，膝关节伸直，踝跖屈、内翻，足趾背屈；下肢屈曲共同运动：表现为髋关节屈曲、外展、外旋，膝关节屈曲，踝跖屈、内翻，足趾跖屈。,第一节 概述 四、主要功能障碍,13,3联合反应 偏瘫患者在进行健侧肢体的肌肉抗阻力收缩运动时，其兴奋可以波及到患侧而引起瘫痪肢体肌肉的收缩，这种反应就称为联合反应。表现有对称性和不对称性两种反应状态。,第一节 概述,14,第一节 概述,（1）上肢联合反应： 健侧上肢进行外展抗阻力运动，当阻力达到一定强度后，患侧肩可以出现外展动作； 健侧肘关节抗阻力屈曲或伸展，患侧肘关节可出现相同的屈曲或伸展动作； 健侧腕关节抗阻力屈曲或伸展，患侧腕关节可出现相同的屈曲或伸展动作。,15,第一节 概述,（2）下肢联合反应： 非对称性联合反应是健侧下肢抗阻力屈曲时，患侧下肢出现相反的伸展；健侧下肢抗阻力伸展时，患侧下肢出现相反的屈曲； 对称性联合反应是健侧下肢抗阻力外展或内收时，患侧下肢可出现相同的外展或内收运动。,16,第一节 概述,（3）同侧联合反应： 患侧上肢抗阻力屈曲，引发患侧下肢伸肌张力增高或伸展； 患侧上肢抗阻力伸展，引发患侧下肢屈肌张力增高或屈曲。,17,第一节 概述,（二）感觉功能障碍 脑血管病患者以偏身的感觉障碍为常见。其中包括一般感觉障碍，如浅感觉的痛、温、触觉；深感觉的关节位置觉、震动觉、运动觉等；复合感觉障碍，如皮肤定位感觉、两点间辨别觉、体表图形觉、实体觉和重量觉障碍；特殊感觉障碍最常见有偏盲，偏盲是因患者半侧视野缺陷导致，表现为看不到盲侧空间的物体，因此产生身体姿势异常和生活的困难。,18,第一节 概述,（三）心理障碍 抑郁症是脑血管疾病患者最多见的心理障碍，表现为情绪低落、对事物缺乏基本的兴趣、做事动作迟缓、长期失眠、体重下降、常伴有焦虑，各种症状常有夜晚较轻白天严重等特点。抑郁症若存在会明显影响康复的疗效。,19,第一节 概述,五、康复治疗作用 （一）能够良好地预防和减轻脑血管疾病后各种并发症的发生、发展。 （二）可以有效地防止脑血管疾病后肢体和关节的畸形发生，最大程度地减轻运动障碍的程度。 （三）可以将病后已经发生和将可能发生的各方面障碍降低到最小的范围和最轻的程度。 （四）能够最大程度地改善患者基本日常生活的活动能力及功能独立能力，提高患者的生存质量。,20,第二节 康复功能评定,阶段 上 肢 手 下 肢 驰缓、无反射 不能进行任何运动 无功能 不能进行任何运动 开始出现痉挛 不随意的共同运动、 可有轻微屈指动作 不随意的共同运动、 联合反应 联合反应 痉挛阶段 随意的共同运动 可做粗抓握、 随意的共同运动、 不能释放 取坐位和站位时、 髋、膝、踝屈曲 部分分离运动 肘伸展位肩前曲90 侧捏在形成、 坐位时足后滑 痉挛开始减轻 手可放于腰后部、 可做少量伸指 使膝屈90 屈肘90旋前、旋后 和一些拇指运动 膝屈90时踝背屈 分离运动出现， 肘伸展位肩外展90 掌伸抓， 站立伸髋时屈 痉挛明显减轻 和前屈180， 球、柱状抓握释放 伸髋伸膝时屈踝 肘伸展位旋前、旋后 亚正常阶段 痉挛仅在快速运动时 可做各种伸抓、 坐或站位时髋外展 出现，双臂水平外展， 个别指活动、 坐位时髋内外旋伴 双臂上举过头 充分伸指 踝内外翻,一、运动功能评定 (一)Brunnstrom6阶段评定法,21,（二）痉挛评定 改良Ashworth量表 改良Ashworth分级法评定标准 级别 评 定 标 准 0级 无肌张力的增加 1级 肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈 现最小阻力或出现突然卡住和释放 1+级 肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住， 继续活动呈现最小阻力 2级 肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但 仍能较容易被移动 3级 肌张力严重增高：被动活动困难 4级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,第二节 康复功能评定,22,第二节 康复功能评定,(三)平衡功能的评定 1三级平衡评定标准 级平衡：人体在各种静止姿势状态下维持重心稳定。 级平衡：人体在不受外力干扰基础上，能够在一定的范围内进行随意运动而重心稳定。 级平衡：人体能够在抵抗一定的外力干扰，维持各种姿势重心稳定。评定时对CVD患者通常选用坐位、站立位进行三级评定。,23,第二节 康复功能评定,2Berg平衡量表 Berg平衡量表是评定平衡功能的标准化量表，该量表将平衡功能从易到难分为14项，每项分为5级，即0、1、2、3、4，最高得4分，最低得0分，总积分最高为56分，最低分为0分。,24,第二节 康复功能评定,（四）步态评定 偏瘫患者多表现有划圈步态、长短步态、膝过伸步态。评定时可根据患者个体情况选择评定方法。常用的方法有：目测观察法、足迹分析法、步态分析仪评定法。,25,第二节 康复功能评定,二、感觉功能评定 （一）浅感觉功能评定 浅感觉评定主要对偏瘫侧的触觉、痛觉、温度觉、压觉分别进行评定。 （二）深感觉功能评定 深感觉的评定重点对偏瘫侧肢体的关节位置觉、震动觉、运动觉等进行评定。 （三）复合感觉障碍评定 对皮肤定位感觉、两点间辨别觉、体表图形觉、实体觉和重量觉分别进行评定。 （四）特殊感觉障碍评定 因病灶部位特点，最易导致偏盲。需对是否存在偏盲障碍进行评定。,26,第二节 康复功能评定,三、日常生活活动能力评定 脑血管疾病后，对于患者的ADL评定根据功能程度和评定的时间阶段分别采用Barthel指数分级法，Katz分级法，Kenny自理评定和功能独立性（functional independence measure，FIM）测评进行评定。,27,第三节 康复治疗,一、康复目标 （一）预防并发症和继发障碍的发生 防治压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩的发生。 （二）改善躯体的运动能力 针对偏瘫侧的运动障碍，通过康复治疗使其恢复正常的运动模式。 （三）恢复语言和言语能力 增强语言的交流能力。 （四）提高患者日常生活的活动能力 恢复患者的饮食、穿衣、个人卫生的自理、步行能力以及从事家务劳动的能力。 （五）最大程度地改善患者的精神、心理障碍程度 从注意力、记忆力、思维能力和情绪方面予以改善。 （六）全面提高生存质量 使患者不仅回归家庭，尽可能地使其回归社会，享受社会生活。,28,第三节 康复治疗,二、康复治疗原则 （一）早期康复介入 （二）遵循三期康复评定的原则 （三）注重全面康复 （四）要求主动参与、循序渐进 （五）同步常规临床治疗,29,第三节 康复治疗,三、康复治疗方法 （一）运动障碍康复 （二）感觉障碍的康复治疗 （三）心理障碍的康复,30,（一）运动障碍康复,1Brunnstrom分期12期患者的康复 ()保持正确卧位与肢体位 1)仰卧位：,腹前屈曲位,肘关节伸展,第三节 康复治疗,31,仰卧时，头置于枕头上呈正中位，躯干平直；患侧肩胛骨下放置枕头使其前伸；上肢放于体侧软枕上，远端比近端略抬高利于血液回流，肘关节伸展，腕关节背伸，指关节伸展如 。 肩关节功能位为敬礼位，即肩外展50o、内旋15o、屈40o。患侧臀部和大腿下面垫置软枕或砂袋，使骨盆向前并防止患腿外展外旋；膝下放置软枕使其轻度屈髋屈膝，软瘫阶段可在足底放置沙袋或枕头帮助维持踝关节背屈90o防止足下垂的发生。,第三节 康复治疗,32,2)健侧卧位：是健侧在下患侧在上的一种侧卧位。健侧卧位是患者最舒适的体位，并且在这一体位下同时便于康复操作。,第三节 康复治疗 三、康复治疗方法,33,3)患侧卧位：是患侧在下方健侧在上方的卧位。患侧卧位有利于患侧肢体整体伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧的正常使用。,第三节 康复治疗 三、康复治疗方法,34,（2）改善肌张力：改善软瘫：为防止肌肉萎缩，在病情允许条件下，可用本体促进疗法进行治疗，对软瘫肌群应用Rood技术的多感觉刺激疗法、牵拉肌肉法、轻扣肌腱或肌腹法及挤压法等。抑制痉挛：常用方法有神经促通技术，如Rood技术中的挤压技术、牵拉技术，Bobath技术的控制关键点、反射性抑制、调整反应，以及Brunnstrom的共同运动、联合反应、姿势反射等进行治疗。,第三节 康复治疗,35,（3）维持患肢关节活动度： 1）肩胛骨的活动：防止肩胛骨后缩畸形。可在府卧位、健侧卧位、坐位进行。治疗者一手托起患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手分别做沿肩胛骨内下缘向前上方推使其向上滑动、或自肩胛骨的后缘向躯干外侧推使其向前向外侧滑动。,第三节 康复治疗,36,2）上肢各关节活动： 肩关节 治疗者一手握住患者上肢做运动，另一手固定于患者肩关节予以保护，分别进行屈曲和外展、外旋和内旋的被动活动,第三节 康复治疗,37,前臂旋转 前臂易出现旋前挛缩。训练时治疗者一手固定患者上臂下部，另一手握紧腕部，缓慢地充分旋转前臂,第三节 康复治疗,38,3）手指关节：充分对腕关节、掌指关节和指间关节进行屈和伸的训练，并注重拇指外展方向的运动。,第三节 康复治疗,39,4）下肢各关节： 髋关节:被动伸展 患者仰卧，治疗者用一侧手臂对患者的健侧下肢做充分的屈髋和屈膝，同时用另一侧手臂向下方按压患者的患侧膝关节，达到伸展患侧髋关节的作用,第三节 康复治疗,40,髋关节旋转：仰卧位下将患侧髋关节屈曲，治疗者用手托起小腿分别做髋关节的内旋和外旋运动,第三节 康复治疗,41,膝关节: 腘绳肌的挛缩会导致伸膝障碍，所以主要做牵张腘绳肌的治疗。,第三节 康复治疗,42,踝关节: 小腿三头肌痉挛导致踝关节跖屈是足下垂发生的主要因素。牵张小腿三头肌治疗能预防其发生。,第三节 康复治疗,43,足趾关节: 分别进行足趾关节的被动屈曲和伸展。,第三节 康复治疗,44,（4）肌肉按摩： 从肢体近端开始向躯干部位（向心性）按摩，并逐渐移向肢体远端做向心性按摩，动作要柔和、缓慢且有节律，略加大按摩的强度有助于肌力的提高 .,第三节 康复治疗,45,（6）床上活动：1）翻身训练：主动翻身,第三节 康复治疗,46,被主动翻身,第三节 康复治疗,47,2）患侧上肢训练： Bobath握手，用健侧上肢带动患侧上肢向前屈肩、伸肘、伸腕；,第三节 康复治疗,48,肘关节充分伸展，肩关节前屈、上举过头顶再还原运动； 在健侧上肢的带动下使双肩前平举进行屈肘和伸肘活动； 由健侧上肢带动使双肩前平举并伸肘然后双肩进行左右水平摆动以运动患侧的肩胛带。,第三节 康复治疗,49,3）患侧下肢的训练： 屈髋屈膝训练； 在不屈髋的条件下屈膝训练； 屈踝训练； 患侧下肢控制训练。,第三节 康复治疗,50,4）健侧肢体强化训练： 在早期康复治疗中增强健侧肢体的功能会有利于全面康复，包括增强肌力的训练，利手功能交换训练，健侧带动患侧活动的训练。,第三节 康复治疗,51,5）桥式运动：桥式运动通过充分地伸髋屈膝挺腹，以防止躯干和下肢伸肌共同运动模式的形成，促使分离运动的产生，以利于后期的步态训练。主要有双侧桥式运动;单侧桥式运动。,第三节 康复治疗,52,双侧桥式运动：,第三节 康复治疗,53,单侧桥式运动：当患者能主动完成双桥运动后，让患者抬起健腿，患侧下肢支撑负重将臀部抬离床面。,第三节 康复治疗,54,2 Brunnstrom分期23期患者的康复治疗 （1）床上卧位治疗： 此期继续急性期床上的各项治疗内容外，重要的治疗是抑制痉挛。 1）抑制躯干的痉挛：使双肩与髋部相对旋转；患者主动向上抬起患侧骨盆，保持骨盆前倾以牵拉患侧躯干；分别从健侧或患侧进行自仰卧位向俯卧位的主动翻身。,第三节 康复治疗,55,2）抑制上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛： 保持肩胛前伸，肩关节外展外旋，肘关节伸展，前臂后旋，伸腕伸指，拇指外展。手部可自制分指板支具以维持抗痉挛位；保持患侧下肢髋关节内收内旋屈曲，膝关节屈曲，踝关节90o背屈，趾伸展。可用软枕、沙袋或足踝支具维持以上姿势；应用神经促进技术，如Rood技术的挤压、牵拉等抑制手法 。,第三节 康复治疗,56,（2）坐位治疗：1）保持正确的坐姿： 患者端坐，头颈保持端正直立，整个脊柱伸直，双肩水平放置，上肢自然放置于体侧或大腿面上。 2）坐位平衡训练： 进行坐位姿势下躯干重心移动，以改善坐位的平衡功能； 3）偏瘫上肢的训练； 4）偏瘫下肢功能活动。,第三节 康复治疗,57,（3）卧坐转移：1）从健侧位坐起：,第三节 康复治疗,58,2）从患侧坐起：,第三节 康复治疗,59,（4）坐站转移：在患者获得良好的坐位平衡功能后，进行从有帮助到无帮助的坐站转移能力训练。,第三节 康复治疗,60,（5）站立训练： 此训练是为步行做充分的准备。1）正确站立姿势； 2）双下肢负重站立训练；3）患侧下肢负重； 4）健腿支撑患腿活动训练；5）站立平衡训练。,第三节 康复治疗,61,（6）步行训练 1）步行的分解动作训练；2）骨盆和肩胛带旋转训练；3）主动伸髋训练； 4）患腿摆动期训练；5）平行杠内行走； 6）室内行走与户外活动 ； 7）步行架与轮椅的应用。,第三节 康复治疗,62,（7）物理因子治疗：应用功能性电刺激、肌电生物反馈和低中频电刺激等治疗仪，改善上肢伸肌和下肢屈肌的张力，通过反射性交互抑制的作用以抑制上肢屈肌和下肢伸肌过高的肌张力。,第三节 康复治疗,63,（2）上肢和手的训练： 1）前臂旋前和旋后：使患者端坐于治疗桌前，前臂和手平放于治疗桌上，手握一园木棒拇指向上，然后前臂分别进行旋前和旋后的活动，使木棒的头部尽力触及桌面。亦可应用前臂旋转训练器练习。 2）背伸腕关节训练：体位同上，使患者将前臂平放于桌面，双手伸出桌缘外，治疗者帮助固定患者前臂，使患者尽力背伸腕关节。亦可应用腕关节屈伸训练器练习。 3）拇指功能训练：拇指是手功能活动的重要器官，主要进行拇指的外展、背屈、对捏和与四指的对指训练。训练中与日常生活活动相结合。 4）手指的精细活动训练：通过手作业治疗，提高双手的相互配合和患手的抓握与放松训练，患手拇指与其余四指的对指活动。,第三节 康复治疗,64,（3）上下阶梯训练： 1）上楼梯：健腿先上，患腿后上。,第三节 康复治疗,65,2）下楼梯：患腿先下，健腿后下。,第三节 康复治疗,66,（4）减重步行训练：减重步行训练是近几年受到关注的康复治疗方法之一，它主要是用吊带将患者身体悬吊，使患者步行时下肢的负重减少，步行能力提高。用于体能较低肌力相对低下的患者早期训练。,第三节 康复治疗,67,（6）辅助器具的应用：目的是发挥健侧功能，学习