例地高辛治疗心衰患者的临床用药分析.doc

蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅蒈蚂膄蒄薀袇肀蒄螃蚀肆蒃蒂羆羂聿薄蝿袈肈蚇羄膆肈莆螇肂肇葿羂羈膆薁螅袄膅蚃薈膃膄莃螃腿膃薅蚆肅膂蚈袂羁膂莇蚅袇膁蒀袀膅膀薂蚃肁艿蚄袈羇芈莄蚁袃芇薆袇衿芆蚈蝿膈芆莈羅肄芅蒀螈羀芄薃羃袆芃蚅螆膅莂莅蕿肁莁蒇螄羇莀虿薇羃莀荿袃衿荿蒁蚅膇莈薄袁肃莇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅蒈蚂膄蒄薀袇肀蒄螃蚀肆蒃蒂羆羂聿薄蝿袈肈蚇羄膆肈莆螇肂肇葿羂羈膆薁螅袄膅蚃薈膃膄莃螃腿膃薅蚆肅膂蚈袂羁膂莇蚅袇膁蒀袀膅膀薂蚃肁艿蚄袈羇芈莄蚁袃芇薆袇衿芆蚈蝿膈芆莈羅肄芅蒀螈羀芄薃羃袆芃蚅螆膅莂莅蕿肁莁蒇螄羇莀虿薇羃莀荿袃衿荿蒁蚅膇莈薄袁肃莇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅蒈蚂膄蒄薀袇肀蒄螃蚀肆蒃蒂羆羂聿薄蝿袈肈蚇羄膆肈莆螇肂肇葿羂羈膆薁螅袄膅蚃薈膃膄莃螃腿膃薅蚆肅膂蚈袂羁膂莇蚅袇膁蒀袀膅膀薂蚃肁艿蚄袈羇芈莄蚁袃芇薆袇衿芆蚈蝿膈芆莈羅肄芅蒀螈羀芄薃羃袆芃蚅螆膅莂莅蕿肁莁蒇螄羇莀虿薇羃莀荿袃衿荿蒁蚅膇莈薄袁肃莇蚆蚄罿蒆莆衿袅蒅蒈蚂膄蒄薀袇肀蒄螃蚀肆蒃蒂羆羂聿薄蝿袈肈蚇羄膆肈莆螇肂肇葿羂羈膆薁螅袄膅蚃薈膃膄莃螃腿膃薅蚆肅膂蚈袂羁膂莇蚅袇膁蒀袀膅膀薂蚃肁艿蚄袈羇芈莄蚁袃芇薆袇衿芆蚈蝿膈芆莈羅肄芅蒀螈羀芄薃羃袆芃蚅螆膅莂莅蕿肁莁蒇螄羇莀虿薇羃 91例地高辛治疗心衰患者的临床用药分析 项目编号 江苏省卫生厅医学科技发展基金临床药学科技研究项目（P200406）王蔚青 张宏文 王永庆 邵志高 顾文凯南京医科大学第一附属医院 (南京 210029)摘 要: 目的 对地高辛给药的患者进行治疗监测及临床作用因素分析。方法 对91例使用地高辛的患者进行住院病例分析。结果 地高辛血药浓度大于2.0ngml-1的患者有9例，血药浓度低于0.5ngml-1的患者有15例，它们分别占总病例数的9.9%和16.5%。ECG（心电图）检查显示房室传导阻滞占9.9%，室性早搏占19.8%，房颤占29.7%。 结论 地高辛血药浓度大于2.0ngml-1或浓度小于0.5ngml-1是多种因素共同影响的结果，包括合并用药，肾功能损害等因素。对地高辛血药浓度监测，应与临床症状相结合，才能得出是否用药过量或不足的结论。关键词：地高辛; 心力衰竭; 血药浓度监测Clinical research of Digoxin in 91 patients with congestive heart failure Wang Weiqing, Zhang Hongwen, Wang Yongqing, Shao Zhigao, Gu WenkaiFirst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University (Nanjing 210029)ABSTRACT: Objective To study the therapeutic effects and clinical correlation factors of Digoxin in CHF patients. Methods 91 cases of in-patients administrated with Digoxin was analyzed. Results The patients，whose serum concentration of Digoxin were more than 2.0ngml-1 or less than 0.5ngml-1，accounted for 9.9% or 16.5% of total studied. The atrioventricular block proved by ECG accounted for 9.9%，the ventricular contraction for 19.8% and the atrial fibrillation for 29.7%. Conclusion the concentration of Digoxin is more than 2.0ngml-1 or less than 0.5ngml-1 is induced by multi-factors including drug combination, kidney injury, and so on. The therapeutic drug monitoring of Digoxin should be made in combination with the clinical symptoms.KEY WORDS: Digoxin；Heart failure；TDM 地高辛在临床上是治疗充血性心力衰竭和快速性心房颤动的有效药物，因其疗效指数低, 安全范围窄, 个体差异大，治疗量与中毒量在一定程度上相互重叠的药动学特性，是临床治疗药物需作血药浓度监测的主要品种之一1。实践工作中认识到，临床药学部门为医生提供血药浓度数据结果是不够的。如何正确评价血药浓度与临床效果的关系，分析影响血药浓度的各种因素，协助医生对异常血药浓度病人实施药学监护下的个体化给药，有效预防地高辛的不良反应，积极救治中毒病人，才是临床药学工作者必须面对的实际问题2。本文对91例临床使用地高辛的患者病情及血药浓度进行回顾性分析。1.材料与方法：1.1仪器与试药 荧光偏振免疫仪（TDX美国雅培快速血药浓度检仪）；ABBOTT LABORATORIES（德国制造）；普通离心机80-2型（上海手术器械厂）；旋涡混合器XW-80A（江苏海门）；药盒：Digoxin（美国）批号：35354Q100前； 缓冲液：Dilution Buffer(美国) 批号：45403M202 前。1.2测定方法病人血样离心，精密吸取地高辛沉淀剂200l于沉淀离心管中，加200l待测血清，振摇10秒， 10000 rpm离心2分钟，质控同法操作。用数字转盘依编号顺序依次放上样品杯和反应杯，将上述上清夜倒入样品杯中，锁紧转盘，放入仪器内，将DG试剂盒摇匀，开盖，去气泡, 放入仪器中试剂盒槽内，盖上机门，按RUN测定。1.3受检患者2006年8月至2007年5月的10个月内，江苏省人民医院临床药学监测室（TDM）共监测住院患者的地高辛血药浓度91例，其中男54名，女37名，年龄2992岁，平均年龄71.22.4岁。所患疾病为心功能不全，风湿性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病为主，心电图以房颤心律为主，伴心律不齐，异位心律，室性早搏，房室传导阻滞及各种ST段改变等等。1.4心脏功能根据美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级：级：体力活动不受限；级：轻度体力活动不受限；级：体力活动明显受限；级：体力活动能力完全丧失3.我们对91例患者进行临床观察后判定：心功能级患者1例，心功能级患者34例，心功能级患者32例，心功能级患者24例。 心率范围：45127次/分，P低于60次/分的有1例，高于100次/分的有20例。 呼吸频率：1242次/分，R高于20次/分的有17例，属呼吸过速；低于16次/分的有5例，其中有1例R为12次/分，属呼吸过缓。 血气分析：脉搏血氧饱和度SPO2：90100%有78例；8090%的有6例；6080%的有7例。体温： T37的23例，T36的3例，3637的65例。91例患者的生命征见表1。1.5合并病症91例病人中以合并高血压为主，占43%，其他有呼衰，肾衰等重症患者。级轻度高血压收缩压140159 mmHg，舒张压9099 mmHg；级中度高血压收缩压160179 mmHg，舒张压100109mmHg；级重度高血压收缩压180 mmHg，舒张压110 mmHg。经判定其中级轻度高血压25例，级中度高血压7例，级重度高血压7例，其它52例。1.6联合用药以ACE（卡托普利）和利尿剂为主，且应用了西地兰，硝苯地平，胺碘酮，地尔硫卓，维拉帕米，双氢奎尼丁等。合并使用可使地高辛浓度升高的药物是地高辛中毒的重要原因，该作用是潜在性的，受多种生理，病理因素影响，临床医生应综合考虑, 利尿剂可造成低钾，地高辛浓度升高等结果，应注意监测血钾及地高辛浓度。表1. 91例患者的生命征_检项 检项数值指标_体温T() 37 23例呼吸R(次/分) 20 17例心率P(次/分) 100 20例*血压BP(mmHg) 140/90 25例 160/100 7例 180/110 7例 *SPO2(%) 6080 7例 8090 6例 90100 78例*BP 另有正常血压或较低血压共52例*SPO2 为脉搏血氧饱和度（%）2.结果2.1血药浓度 91例受检患者地高辛血药浓度范围：0.054.93ngml-1,有效浓度范0.52.0ngml-1有67例；浓度超2.0ngml-1的有9例；低于0.5ngml-1的有15例。它们分别占总病例数的73.6%，9.9%，16.5%，血药浓度见表2。2.2 ECG检查房室传导阻滞9例，占9.9%；室性早搏18例，占19.8%；房颤27例，占29.7%；其他37例，占40.7%。2.3 生化检查尿素（Urea）7.2molL-1及肌酐（Cr）144molL-1有49例，占总病例53.8%，均为中等程度以上的肾功能损害。2.4 给药设计对心功能级的心衰患者给予ACEI+受体阻滞剂+利尿剂+地高辛治疗，且给药剂量和给药间隔做到个体化，即能有效地降低心力衰竭患者的病死率，延长患者的生命。2.5 疗效分级91例患者中，治愈9例，占9.9%；好转56例，占61.5%；死亡18例，占19.8%；自动出院8例，占8.8%，疗效结果见表3。主要致死原因为心衰终末期，全心功能不全，心源性休克，呼吸衰竭等。表2. 受检住院患者的地高辛血药浓度浓度（ngml-1） 受检例数（%）小于0.5 15（16.5%）0.52.0 67（73.6%）大于2.0 9 （9.9%）表3. 91例住院患者用药后的临床综合疗效 疗效状况 人数（%） 治愈（临床症状完全改善） 9（9.9%）好转（包括显效和进步） 56（61.5%）死亡（为治疗措施无效） 18（19.8%）其他（指自动出院患者） 8（8.8%） 3. 讨论地高辛是一种选择性的作用于心脏的药物，分子量780.92，肾脏排泄占80%，体内消除半衰期为38.4小时，临床上主要用于充血性心衰，血清地高辛有效浓度范围为0.52.0ngml-1，其发挥正性肌力作用的浓度通常为0.91.5ngml-14。本文大部分病例在有效浓度范围内，若浓度2.0ngml-1病人会中毒；若浓度0.5ngml-1，则显示剂量不足。 TDX 检测患者血药浓度有快速和灵敏度高的特点, 但该仪器的专属性不强是其缺点。实例是我们用地高辛试剂盒能测出单用西地兰患者的血药浓度，其血药浓度一般在2-4ng/ml 范围内波动。有些医生对急性心衰患者的治疗措施，习惯上先用西地兰 0.4mg静注，待患者病情改善后用地高辛，此时患者的血药浓度有叠加作用，即可产生患者药物中毒现象。西地兰的分子量为943.09 大于地高辛，但两者分子结构有相近之处，使仪器难以识别。因此，对合并使用患者的血药浓度分析，我们应予高度关注。 现在房颤治疗观点5，初发或阵发性房颤通常在24小时内能自动转复（占70%左右），24小时不转复者需加强干预，可选药物或电复律。48小时内复律可不用抗凝，如有栓塞高危因素者，可在肝素保护下复律；房颤超过48小时定律或慢性房颤采用室率控制治疗，原则上需抗凝，具血栓栓塞危险因素者需正规抗凝治疗。7天内房颤药物复律成功率较高，房颤超过7天，药物转复成功率下降，多数采用在药物准备下的电复律，电转复成功率远比单纯药物复律高。病人在浅麻下，150瓦秒单次电击，成功率可达90%左右，且安全，因此房颤转律多延用电转复。 91例地高辛用药患者的病例分析，提示检测结果与临床资料相结合有助于地高辛中毒的诊断及判断中毒的诱因，充分发挥检测结果对临床用药的指导作用，减少中毒的发生率。参考文献1 李景苏，蔡长春，侯艳宁.地高辛血药浓度监测与临床药学服务J.药学服务与研究,2007,7(1)：16.2 何绥平，甄健存.484例次地高辛血药浓度监测结果分析J.北京临床药学，1998，11(3)：31-34.3 黄峻,陆凤翔.心力衰竭.内科学:科学出版社出版，2002,9，第1版：161.4 高晨，赵志刚，王景田.188例地高辛中毒血药浓度临床相关因素分析J.中国药师，2001，4(5)：369.5 蒋文平.心律失常的药物治疗.心脏病学实践2003-新进展与临床案例，2003：75.附: 91例地高辛用药患者的住院号及病案号.编号姓名性别 年龄住院号病案号1丁巨祥 男 8205166925280712周启发男 8005146275261423吕征南 男 7405101245280724高端顺男 8704977685285735卢静女8205120415235016夏乃皇男 7304883765234737李完华 女7605072655224248項前女8505057745205669张宝林男 68051263852216310吕征南 男 73051012452291611李翠莹女74049777752092712王秀琴 女73050890651839713林溪男 8005963351727914宛奇女80048884952908215王连玢女52050699551705216钱俊生男 83051170751989817谢校治男 78051155151989218于有海男 78048949551652919琐宗男 74048491251666320重杰男 83050393651621921褚关俞男 71048138751510022毛广荣 女54050724851501323朱佳兰 女 59050804551438924褚荣华男 77049462751396525韩秀云 女68048764051218626敦荣 女77048271151241627荣佩玲女74050575251273028袁敏航男 51050356051241229汪秀贞女80048031651246930袁男坤女72050595151004631朱德义男 76048265551212032占建援男 40050433850994833王克家 男 74048491251067434马升银男 72050273051133235黄凤君 女 60050267851079636王先仁 男 84050101451011837陈慧女81049996850957738李翔男 29050257050944439吴观银女64049676650994240孟祥加男 53050204550965041马秀华 女 77050321250885042陈季明男 76050280550855343黄力桧 女92049317350919344月文英 女 68049473750787645程济生 男 78049254950782546王先仁 男 84050101450782947贾春生 男 73050032150733248丁子保 男 64049898350597149张宛坤 男 85048553750596250赵秀荃 女 72049975350543351王桂兰 女72048233450587752王厚莲 女79049976150425853张洪顺男 54048505750383954林静男 73049570849957455俞素珍 女79049752750004756刘金城 男 61049630649848557张跃鸣 男 98048622250268458张志柏男 61049802650158759邓禹华 男 71049157449516760沃墅松 男 73049409249512561王苏校 男 72047819649744362程济生 男 79049254949348263红梨先 女80047548864张宫院 男 68047161865陈兴礼男 63047267066金宗瑞男 78047632746137067孙美财 男 64047170868刘运汉 女75047168769仟宗源 男 57047199370黄明兰女63047127571王庭若 男 82047833872金锦仁 女 87047780073杭宗春男 55047741474吴宋慧 女88048345775李文成 男 75048516876马德文 女54048518577卓兰英 女71048558478杨杭如 女77048383879项琬瑜