胰腺癌的国内诊治现状

胰腺癌的国内诊治现状,沈阳军区总医院 消化内科 郭 晓 钟,近20年来增加1-5倍 死亡率位居第5 平均生存期为诊断后2-3个月， 1年生存率为8% 5年生存率仅3% 胰腺癌的相关研究近年来备受重视,概述,一流行病学研究,22,10,5,6,7,15,发病率,死亡率,胰腺癌逐年发病率和死亡率排位,李兆申. 解放军医学杂志, 2002,27(4): 283,不同年龄胰腺癌发病率（）,男：女1.5-2:1,国内部分地区胰腺癌死亡率（每10万人口）,李兆申. 解放军医学杂志, 2002,27(4): 283,1027例确诊胰腺癌主要临床症状分析,余志良等. 解放军医学杂志, 2002,27(4): 286,胰腺癌发病的高危因素 慢性胰腺炎 遗传性胰腺炎 胰腺导管内乳头状粘液瘤 糖尿病 遗传性疾病，如家族性腺瘤性息肉病 胰腺癌家族史 远端胃大部切除,二PC肿瘤标志物的研究,我国自行研制，且有一定应用价值的PC相关抗 原的单克隆抗体主要有我们研制的SC6和YPC3,血清SC6抗原浓度及阳性率,与正常组比*P0.05，*P0.01,郭晓钟等. 中华内科杂志, 1992, 31(2): 84,其它血清可溶性抗原,CA19-9,POA,mPOA,PaA,CEA,PCAAc,RNaseI RNaseII,PCNA,CA242,CA50,CA195,CA125,CA72-4,CA153,PSA,相关基因及表达蛋白研究 K-ras、p27kipl、cyclinE、cyclin D1、CDK4、 端粒酶、DPC4、p53、p16、p21、Bcl-2、Bax、 NM23、VEGF、TGF、EGF、EGFR、TGFI、 TGFII、Rb、CD44V6 研究表明 肿瘤相关的促癌基因、缺失等均与PC的发生、发展及转移密 切相关,我们通过Northern blot和原位杂交等技 术分析，结果显示： TR-I、TR-II 胰腺癌中高表达，与PC的 进展期有关 Bax 在PC中呈高表达，对胰腺癌的发生、发 展有一定的调控作用 Nm23-H1mRNA 正常胰腺组织中高强度杂 交信号，胰腺癌中呈弱-中等强度杂交信号,TR-II,TR-I,正常组,在PC中TR-I和TR-II比正常对照高，其阳性率分别为73%和56%，且与PC的进展期有关（p0.05）,25例不伴淋巴结转移的PC中KAI1mRNA在2.4kb处 存在明显的杂交信号，5例已有淋巴结转移的PC杂交 信号较弱，正常胰腺组织表达阴性 25例胰腺癌中7例证实有KAI1点突变，发生在第886 位核苷酸上，出现A-G转换，缬氨酸置换为异亮氨酸,KAI1基因,郭晓钟等. 中华消化杂志, 1998,18(4): 223；中华内科杂志, 2000, 39(11): 626,46例PC组织中 DPC4第1、2、3、4、8、11外显子纯合 性缺失率为28.26%，突变率为21.74%； 56例PC中 DPC4mRAN及蛋白表达阳性率分别为53.57%、58.93%，明显低于正常胰腺组织。其纯合性缺失、突变是抑癌基因DPC4失活的主要机制，与PC发生有关,谷丽君等. 中国医学科学院学报, 2002,24(2): 165,上述变化与淋巴结转移、转移淋巴结个数及临床 分期密切相关；显示p16基因变异、蛋白表达缺 失与PC发生、转移有关,赵晓晏等. 重庆医学, 2002,31(3): 163,28例PC中 p16基因,纯合性缺失4例,5例基因突变,变异频率32.1%，,癌旁及正常胰腺组织表达率分别是57.1%、85.7%,23例PC中 端粒酶活性87.0% 端粒酶基因82.6% 明显高于癌旁组织但 二者变化与淋巴结转移、组织学分级 及临床分期无关，表明端粒酶激活是 PC发生的早期事件。,周国雄等. 实用癌症杂志, 2003,18(1): 32,三、临床诊断研究,实验室检查 具有筛选价值的常规化验检查 Hb、大便潜血、尿胆红素、血胆红素、AKP、 GGT和血糖，其中血糖6mmol/L者占30.4%。 较有意义的主要肿瘤标志物 CA19-9、 CA50、CA125、 SC6、K-ras、 p53、CA242、CD44v6和端粒酶等,联合检测提高诊断的敏感性 CA19-9 40.0% CA19-9+CA195 74.2% CA19-9+CA195+CA50 79.5% CA19- 9+CA195 +CA50 +CEA 87.2% CA19-9+CA242+CA50+CA125 90.2% 特异性 CA19-9、CA50、CA125 86.7% CA19-9+CA242+CA50+CA125 93.5% AFP、CEA、CA50、CA15-3、CA19-9、 CA50 CA72-4和CA125共7 种标志物联合检测，表明CA19-9、CA50、CA125对PC诊断价值较高， 尤以CA19-9最高.,华宇明等. 中国普外基础及临床杂志, 2001,8(6): 387,基因检测 胰管细胞刷刷检标本 K-ras 第12位密码子点突变的敏感性70%(14/20) p53 诊断PC的敏感性59% 端粒酶活性 敏感性77.8% 胰液脱落细胞 p-53、p16 联合检测阳性率80%，特异性及准确性分别是100%、90%,周国雄等. 第二军医大学学报, 2002, 23(5): 486 刘枫等. 第二军医大学学报, 2002, 23(5): 480,李兆申等. 中华消化杂志, 2001, 21(7): 414,B超细针穿刺细胞标本 DNA倍体检测 敏感性为92.6%(25/27) 粪便标本 p53 突变率为37.1%(23/62) 胰液脱落细胞 HE染色敏感性，特异性53%、100% 胰腺穿刺标本 B超引导成功率为92.3%（23/25） 诊断的敏感性88.4% EUS引导下FNA 敏感性83%,徐彤等.中国现代医学杂志, 2002, 12(4): 1 温小恒等. 中华消化杂志, 2001, 21(9): 544 虞先凌等. 中国实用外科杂志, 2002, 22(5): 270,影像学检查 B超、CT、MRI、ERCP、 MRCP、DSA、 PET、EUS及腔内超声（IDUS）。诊断符合率为7294，其中最低是超，最高是EUS、IDUS,近年来我们首次采用动态MRCP对例胰腺疾病患者进行研究，确诊其中一例为胰腺癌,B超及CT对胰腺癌的诊断,EUS及IDUS EUS诊断准确率为98.2%（114/116）， IDUS为 100%（16/16），高于CT、MRI、ERCP、B超；而 且EUS对PC TNM各期的评价能力高于CT、B超，其 中T1、T2期与术后分期符合率为50%，T3为64%， T4为90% 18F-FDG PET显像 计算病灶/肝脏放射性计数比值（T/L），以T/L比值 为1.5为分界值，PC均高于此值，而CP低于此值，有助于判断胰腺疾病的良恶性,80%,85%,金震东等. 中国医学影像技术, 2001, 17(9): 856,张立颖等. 核技术, 2002, 25(5): 327,新的扫描技术的应用 CT 普通CT双期增强扫描、多层螺旋CT双期增 强扫描 MRI 屏气T1加权成像及其脂肪抑制、 T2加权成 像及其脂肪抑制、Gd-DTPA动态增强、MR 血管成像（MRA） 以上技术的应用提高了对小胰癌的检出率,四、早期诊断的研究 与早期诊断有关的几个基本概念,早期胰腺癌 肿瘤直径2cm以下，局限胰 腺实质内，无胰腺外浸润及 淋巴结转移，相当TNMT1s 小胰癌 指直径2cm以下，不管有无 胰腺外浸润及淋巴结转移 微小胰癌 肿瘤直径小于1cm,早期诊断方法,临床表现 不规则的上腹部疼痛，不明原因的食欲减退和体 重减轻，糖尿病等 小血清肿瘤标志物检测 CA19- 9、CA242、CA50、CA494、CAM17.7 等，联合检测可提高检出率,早期诊断方法,影像学方法 B超、CT、MRI、ERCP、MRCP、PET、EUS 、IDUS、经口胰管镜等 基因检测 K-ras、p53、p16、端粒酶等，获得标本途径包 括经ERCP逆行胰管插管收集脱落细胞、细胞刷 和超声引导下穿刺等,李兆申. 第二军医大学学报, 2002, 23(5): 465,高危人群,上腹不适、上腹痛,实验室检查,B超和CT,ERCP或经皮穿刺针吸,IDUS,胰管镜（PPS）,早期诊断步骤,五、临床治疗研究,手术治疗 总的手术切除率仅为5%10% 手术时已有40%50%以上为晚期 根治性切除术后 中位生存期只有1720个月 表明PC的切除率和生存率都很低,术后生存率如下图所示：,266 /1394例手术,1629例PC中,切除率为19.1%,张圣道等. 中国普外基础与临床杂志, 2000, 7(3): 349,514例手术治疗PC患者不同年代切除率及生存率比较,切除率,1年生存率,3年生存率,5年生存率,倪泉兴等. 胰腺病学, 2001, 1(1): 18,化学治疗 给药途径：动脉插管化疗、全身化疗 用药方式：单药化疗、联合化疗 主要药物有5-FU、顺铂、MMC、ADM、E- ADM、IFO、CPT-11、链脲霉素、紫杉特尔、拓 扑帝根、健择（吉西他滨）等，有效率为12%- 24% 健择是一种对PC治疗有较好疗效的新药，可 以显著缓解疼痛，提高患者生存质量，延长生存期,放射治疗 23例PC病人照射治疗效果 包括外照射和内照射两种方式，总剂量2870Gy,王光胜等. 中国肿瘤临床, 2000, 27: 667,高强度体外聚焦超声刀（HIFU） 具有安全无创、无并发症、癌性疼痛缓解率高、生活质量明显提高等优点，联合应用化疗药物可以提高疗效 实验性治疗研究 反义hTR、反义VEGF、CD95、p16、反义K-ras、 TNF基因等导入PC细胞系后，均可明显抑制其 增殖，抑制移植瘤生长 CD基因或HSV-TK基因导入PC细胞系后可明显 提高对5-FU前体药物的敏感性,李兆申等. 中华消化杂志, 2002, 22(5): 288,邵成浩等. 胰腺病学, 2002, 2(1): 13,实验性治疗研究 全反式和13-顺式维甲酸、三氧化二砷、全反式 视黄醇等可明显抑制PC细胞的生长，也可抑制 肾包膜下胰腺癌移植瘤的生长 IL-2、单克隆抗体YPC3可明显增强LAK细胞和腹 腔巨噬细胞对PC细胞的杀伤活性,综合治疗研究 22例中晚期PC患者，经动脉灌注化疗及同期放疗 的有效率和3年生存率分别为68.2%和25.4% 22例晚期PC患者经手术、ADF方案灌注化疗和香 菇多糖综合治疗后，平均生存期明显延长 14例晚期PC患者在术中采用隔离冷冻治疗后，平 均生存期已超过1年，最长已4年，且肿瘤明显缩小,现存问题 缺乏对吸烟和嗜酒等与PC 发生关系相关知识 的宣传。 缺乏对高危人群普查筛选的有关研究资料及其 切实可行的方法。 缺乏对早期PC的警惕性，这包括对PC早期症 状的认识不足及缺乏早期诊断敏感及特异的标志 物。,基础研究薄弱，与国外差距较大。 目前我国尚无对PC诊治效果与其费用的评价标准。 目前我国有关PC诊治的临床研究存在着样本数量少、设计不合理、临床实际应用价值低等不足。,展 望 PC的基础与临床研究还需我们做大量艰辛的 工作，甚至要走的路还很曲折坎