XX医院质量安全督察标准--外科系统.doc

袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄薄螀肇芀薃袂芃膆薂羅肅蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀罿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚇袃膀莃蚆羅羃艿蚆蚅腿膅螅螇羁蒃螄袀膇荿螃肂羀莅螂螂芅芁螁袄肈薀螁羆芃蒆螀聿肆莂蝿螈节芈蒅袁肅膄蒄羃芀蒂蒄蚃肃蒈蒃袅莈莄蒂羇膁芀蒁聿羄蕿蒀蝿腿蒅葿袁羂莁薈羄膈芇薈蚃羁膃薇螆膆薂薆羈聿蒈薅肀芄莄 XX医院质量安全督察标准（外科系统）内容及完成情况 （共计285/288分）扣分标准扣分 一、患者安全管理督查（83分）、“查对制度”及识别患者身份情况（13分） 【督查日期： 年 月 日】1.有患者身份确认的制度。 有无2.有患者身份确认的方法。 有无3.有患者身份确认的核对程序。 有无4.是否核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 是否5.是否至少同时使用两种患者身份识别方式。 是否 识别方式为：姓名 年龄 出生年月 病历号 床号 其它6. 相关人员是否熟悉上述制度和流程并履行相应职责 是否7. 科室是否有患者转科交接时执行身份识别制度和流程: 是否（急诊 病房 手术室 ICU 产房 新生儿室之间的转接） 8.对重点患者，身份识别和交接流程有明确的制度规定。 是否产妇 新生儿 手术 ICU 急诊 无名 儿童 意识不清 语言交流障碍 镇静期间患者 9.对无法进行患者身份确认的无名患者，有：身份标识方法 有无身份核对流程 有无10.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 是否11.科室有转科交接登记。 是否12.使用“腕带”识别患者身份： 是否下列患者使用“腕带”识别身份：急诊抢救室患者 急诊留观患者 住院患者 有创诊疗患者输液患者 意识不清患者 语言交流障碍患者、特殊情况下医务人员之间有效沟（9分） 【督查日期： 年 月 日】一、 1.有开具医嘱相关制度与规范。 是否 2.医院医嘱制度中有：对模糊不清医嘱有明确的澄清流程 有无对有疑问的医嘱有明确的澄清流程 有无二、 1.有使用口头医嘱的相关制度与流程。 是否 2.医师下达的口头医嘱，执行者复述确认。 是否 3.双人核查后方可执行。 是否 4.下达口头医嘱及时补记有时限要求。 是否三、 1.相关人员知晓上述制度与流程。 是否 2.相关人员正确执行上述制度与流程。 是否、确立手术安全核查制度（23分） 【督查日期： 年 月 日】一、1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 是否2.择期手术患者在手术医嘱下达前完成：各项术前检查:血常规 是否 尿常规 是否感染性疾病筛查 是否 凝血功能检查 是否心肺功能检查 是否 相应的专科检查 是否病情和风险评估 是否二、1.有手术部位识别标示相关制度。 是否2.有手术部位识别标示流程。 是否3.对手术侧或部位有规范统一的标记 。 是否4.对手术标示有统一明确的规定。 是否5.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 是否三、1.有手术安全核查制度。 有无2.有手术安全核查流程。 有无3.有手术风险评估制度。 有无4.有手术风险评估流程。 有无5.麻醉实施前核查。 是否6.手术开始前核查。 是否7.患者离开手术室前核查。 是否8.准备切开皮肤前，再次核查。 是否9.记录项目完整并签字。 是否10手术安全核查表填写是否全面 是否、手卫生规范（11分） 【督查日期： 年 月 日】 1.洗手与卫生手消毒设施： 流动水洗手设施 有无 非手接触式水龙头 有无 干手设施 有无 宣教、图示 有无 速干手消毒剂配备数量满足临床需要 是否 速干手消毒剂安置位置符合要求 是否 医务人员接触不同病人前后洗手或手消毒 是否 医生六步洗手法正确 （抽查 人，合格 人） 是否 护士六步洗手法正确 （抽查 人，合格 人） 是否 2.临床科室对本部门手卫生执行情况进行监督检查： 有监督检查记录 有无 有整改记录 有无、危急值报告制度制度与工作流程（12分） 【督查日期： 年 月 日】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 有无2.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 是否3.接获危急值报告的医护人员能够完整、准确记录以下信息：患者识别信息 是否 危急值内容 是否 报告者的信息 是否接获危急值报告4.医护人员按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 是否 5.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 有无6.接获非书面危急值报告者能够做到： 规范、完整、准确地记录如下信息，即：患者识别信息 是否 检查（验）结果 是否报告者的信息 是否 复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录 有无7.危急值报告保存期限（两年）是否知晓。 是否、妥善处理医疗安全（不良）事件（11分） 【督查日期： 年 月 日】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 是否2.科室有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 计划 有无 讲义或课件 有无 签到 有无 效果评价 有无考核 有无3.有便于医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径。 有无途径为：书面形式电话形式网络直报其他4.全科人员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 是否5.相关人员熟悉医疗安全不良事件报告制度及流程 是否6.医疗安全不良事件报告制度是否执行。 是否7. 医疗安全不良事件与隐患缺陷报告表填信息写是否完整 是否、患者参与医疗安全管理规定（4分） 【督查日期： 年 月 日】1.相关人员熟悉邀请患者主动参与医疗安全的具体措施及流程并履行相应职责。 是否2.出院病人回访登记表填信息写是否完整: 是否 出院病人回访登记表信息填写是否真实: 是否3. 科室是否有患者参与医疗安全的活动记录： 是否 二、医疗质量安全管理与持续改进（133分）科室医疗质量管理组织（26分） 【督查日期： 年 月 日】1.有科室质量与安全管理小组。 有无2.科室质量与安全管理小组有：（1）工作职责 有无 （2）质控工作计划 有无 （3）质控工作记录 有无3.科室有：各项规章制度 有无 岗位职责 有无4.科室质量与安全管理的： 培训与教育记录 有无 考核结果 有无5. 科室质量与安全管理小组每月开展质控自查活动： 有自查记录 有无 有定期评估、分析 有无 有改进措施 有无6. 科室质量与安全管理小组工作资料完整。 是否7. 用指标体现科室质量与安全持续改进。 是否8、科室有明确的质量与安全指标，科室定期评价，有持续改进的效果 1.科室有明确的质量与安全指标，包括： 住院重点疾病的总例数 死亡例数 两周再住院 一个月内再住院 非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。 是否 3.通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。 是否 4.各科室对本科室的质量与安全有改进措施 有无、患者病情评估管理制度 （12分） 【督查日期： 年 月 日】1.对患者病情评估管理制度。