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第十八章 解热镇痛抗炎药一、基本药理作用(一)解热作用【特点】1.仅使高热体温降至正常，对正常体温无影响。2.仅影响散热过程，不影响产热过程。3.解热机制是抑制下丘脑体温调节中枢环加氧酶(COX)活性，从而抑制前列腺素(PG)的合成。(二)镇痛作用1.为非麻醉性(非成瘾性)镇痛药，无欣快感、耐受性、呼吸抑制2.对慢性钝痛有效，对创伤性剧痛、内脏绞痛无效。3.镇痛作用部位主要在外周。4.镇痛机制是抑制局部PG合成,减轻PG致痛作用，且降低痛觉感觉器对缓激肽致痛作用的敏感性。（三）抗炎作用除苯胺类外，其他药均有此作用，能抑制局部PG合成,使炎症缓解或消失。二、非选择性环加氧酶抑制药乙酰水扬酸 (掌握)【药动学】 吸收后迅速水解为水杨酸，主要在肝代谢，从尿排泄。碱性尿可促其排出。【作用与用途】1.解热镇痛和抗风湿作用(1)解热镇痛疗效明显可靠，可用于感冒发热、头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛等。(2)抗风湿作用强，疗效迅速确实，目前仍为首选药。2.防止血栓形成：小剂量阿斯匹林可抑制血小板中COX-1，减少血栓烷 A2(TXA2)形成，从而抑制血小板聚集和血栓形成。用于预防心脑血管病。【不良反应】1.胃肠道反应：抑制COX-1，干扰对胃粘膜有保护作用的PGE2合成，刺激胃粘膜2.凝血障碍：治疗量抑制血小板聚集，长期使用抑制凝血酶原形成。维生素K缺乏及血友病人禁用。3.过敏反应：以荨麻疹和哮喘最常见。哮喘的发生与抑制PG合成有关，故有哮喘史者禁用。肾上腺素对“阿斯匹林哮喘”无效。4.水杨酸反应：大剂量服用可出现眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状。处理：停药, 并静滴碳酸氢钠，以促进药物排泄。5.瑞夷综合征：极少数出现严重肝功能损害。对乙酰氨基酚 (熟悉)【作用特点】 解热镇痛强度相当于阿斯匹林，但缓慢而持久，是小儿退热的首选药。抗炎作用很弱，无实际疗效【不良反应】 治疗量不良反应少，偶见过敏。保泰松及羟基保泰松 (熟悉)【作用特点】 解热、镇痛作用较弱，抗风湿作用强。较大剂量可促进尿酸排泄，用于治疗急性痛风。【不良反应】 较多，毒性较大，可出现胃肠道损害、水钠潴留、过敏反应和肝、肾损害等。吲哚美辛 (熟悉)【作用特点】解热、抗炎、抗风湿作用较阿斯匹林强.但不良反应发生率高且重布洛芬 (熟悉)【作用特点】 具有解热、镇痛、抗风湿作用，疗效低于阿斯匹林但胃肠道反应较轻。二、选择性诱导型环加氧酶抑制药美洛昔康 (熟悉)【作用特点】 长效选择性COX-2抑制药，在产生抗炎作用的同时，对胃肠道不良反应较少。对血小板聚集功能无明显影响。第十九章 全身麻醉药 (了解)一、吸入麻醉药恩氟烷及异氟烷：是同分异构物，麻醉诱导平稳、迅速，肌肉松弛良好，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性。反复使用无明显副作用。 乙醚：有特异臭味，易燃易爆，易氧化使毒性增加。肌肉松弛作用较强。诱导期和苏醒期较长，易发生意外，现已少用。 氟烷：麻醉作用强，诱导期短，苏醒快，但肌松和镇痛作用较弱；升高颅内压；增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常等 二、静脉麻醉药氯胺酮：能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导，又能兴奋脑干及边缘系统。引起短暂性记忆缺失及满意的镇痛效应，但意识并未完全消失。此状态又称分离麻醉。 麻醉时对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差，但诱导迅速。第二十章 抗心率失常药一、心率失常的电生理基础 (了解)1.发生机制：冲动形成异常和冲动传导异常或两者兼有。2.抗心率失常药的分类(1)类：钠通道阻滞药A类：适度阻滞心肌细胞钠通道 奎尼丁B类：轻度阻滞心肌细胞钠通道 利多卡因C类：对钠通道有高亲和力 普罗帕酮(2)类：受体阻断药 普萘洛尔(3)类：延长动作电位时程药 胺碘酮(4)类：钙通道阻滞药 维拉帕米二、常用抗心率失常药奎尼丁 (掌握) 【药动学】 口服后迅速达峰，组织中药物浓度较血药浓度高，心肌中浓度尤高，主要经肝脏代谢。【药理作用】 与心肌细胞钠通道蛋白结合，降低膜对Na+、K+通透性1.降低自律性：使4相缓慢去极化速度减慢2.减慢传导：抑制0相Na+内流.3.绝对延长ERP：抑制3相K+外流，延长复极化过程.4.阻断受体，抗胆碱作用【应用】 临床上用于各种心律失常如心房颤动，心房扑动及室上性心动过速等.【不良反应】 多，毒性大，应进行血药浓度监测1.胃肠道反应，过敏反应2.金鸡钠反应：耳鸣，眩晕听力减退等3.低血压：阻断受体使血管扩张，不能静注给药4.血管栓塞：慢性房颤病人恢复正常后血栓脱落引起栓塞5.心动过缓或停搏：对心脏抑制作用6.奎尼丁晕厥：意识丧失、抽搐、呼吸抑制、室颤普鲁卡因胺 (熟悉)作用与奎尼丁相似而较弱，无受体阻断及抗胆碱作用。静注给药适用抢救危急病人。不良反应较奎尼丁少。利多卡因 (掌握) 【药动学】 有明显首关消除，常用静脉注射。作用时间短，主要在肝脏代谢。【作用】 促进K+外流和抑制Na+内流. 1.降低自律性：选择性作用于浦氏纤维，促进4相K+外流和抑制Na+内流.2.相对延长ERP：促进3相K+外流，缩短浦氏纤维的APD和ERP，ERP相对延长.3.对因受损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导阻滞和折返激动。【应用】 室性心律失常，急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药。对室上性心律失常基本无效。【不良反应】 主要为中枢神经系统反应。静注速度过快或大剂量可降低血压、传导阻滞。苯妥英纳 (熟悉)作用与利多卡因相似，主要作用浦氏纤维。 主要用于强心甙中毒引起的室性和室上性心律失常，对其他室性心率失常也有效。普罗帕酮 (掌握)【药动学】 口服完全吸收，有首关消除，主要在肝脏代谢，给药应个体化。【药理作用及应用】 具局麻作用。与钠通道快速结合，阻滞钠通道。有弱的受体阻断作用及阻滞钙通道作用。临床应用广，对恶性室性心率失常很有效。【不良反应】 恶心、呕吐、头痛、眩晕等。有心脏毒性。恩卡尼 (熟悉)【作用特点】 主要阻滞钠通道。适用于各种室性心率失常，也可用于室上性心动过速。【不良反应】 剂量较大时常见中枢神经系统症状。普萘洛尔 (掌握)【药理作用】 阻断受体，高浓度具膜稳定作用1.自律性：受体兴奋增加4相去极化速度，窦房结自律性增高。普萘洛尔可阻断此作用。2.ERP：受体阻断可延长房室结ERP，降低心肌耗氧量，有利于消除折返性心率失常。3.传导性：减慢房室传导【临床应用】 主要用于室上性心律失常，对一般室性心率失常无效。 支气管哮喘、心动过缓、心功能不全、重度房室传导阻滞者禁用。胺碘酮 (掌握)【药动学】 口服吸收慢而少，个体差异大。消除缓慢，长时间治疗活性代谢物可蓄积。【药理作用】 作用机制复杂。能阻滞钠、钾及钙通道，有一定非竞争性阻断及受体作用。还有扩张冠状血管，降低心肌耗氧量及保护缺血心肌作用。【应用】 广谱抗心率失常药，适用与对其他药无效的顽固性室性心率失常。【不良反应】 较多，与剂量、用药时间有关。常见恶心、呕吐、嗜睡等，严重不良反应为致死性肺毒性和肝毒性。维拉帕米 (掌握)【药动学】 口服吸收快而完全，首关消除明显，口服需加大剂量。主要在肝脏代谢。【药理作用】 抑制Ca2+内流，主要影响窦房结和房室结，降低自律性。减慢房室结传导速度，延长ERP【应用】主要用于室上性心律失常，为治疗阵发性室上性心动过速的首选药。【不良反应】 可出现心脏和胃肠道不良反应。与受体阻断药合用可增加心脏毒性。心衰，、 度房室传导阻滞，心源性休克者禁用。地尔硫卓 (熟悉)【作用特点】 与维拉帕米相似，使窦房结和房室结自律性降低，扩张冠状动脉及外周血管，降低心肌收缩力。用于阵发性室上性心动过速，尤适于老年病人。第二十一章 抗慢性心功能不全药一、强心苷类地高辛 (掌握)【药动学】 可口服或静注给药，不同制剂生物利用度有明显差别。主要在肝脏代谢，经肾脏排泄。同服广谱抗生素减少地高辛降解，增加生物利用度。【药理作用】1.增强心肌收缩力(正性肌力作用)强心甙能选择性地、直接地加强衰竭心肌收缩力，心收缩期缩短。衰竭心脏使用强心甙后，虽收缩力增强而增加耗氧量，但同时因心室排空充分使心室容积缩小和心率减慢，所以总耗氧量降低。 2.减慢心率(负性频率作用)：增强迷走神经活性，抑制交感神经活性，降低衰竭心脏的心率。3.对心肌电生理特性的影响(1)小剂量：迷走神经兴奋，房室传导减慢，降低窦房结自律性。(2)大剂量：直接抑制抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶，减慢房室传导。自律性提高，引起各型心律失常。【作用机制】抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交换减弱、Na+-Ca+交换增加，促进细胞Ca2+内流以致胞浆内Ca2+增多、收缩力增强。大剂量下，造成心肌细胞内缺钾，从而减少静息膜电位及最大舒张电位，导致自律性提高。【临床应用】1.慢性心功能不全对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：(1)对、高血压、心瓣膜病等原因引起的心衰，疗效较好；(2)甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏所致的心衰疗效较差；(3)缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄引起的心衰疗效很差或无效。2.某些心律失常(1)心房纤颤：减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢。(2)心房扑动：通过迷走神经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。(3)阵发性室上性心动过速：增强迷走神经活性，终止其发作。 【中毒和防治】1.毒性反应：安全范围小、治疗量与中毒量较接近、个体差异大。(1)胃肠道反应：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。 应注意与本身病症状相区别。(2)中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊），色视(多为黄视或绿视)为严重中毒信号。(3)心脏毒性反应：最主要、最危险毒性反应，主要是各型心律失常。二联律为特征反应，也可出现三联律。可引起房室传导阻滞或窦性心动过缓。2.中毒的防治(1)快速型心律失常用钾盐治疗，但对传导阻滞或心动过缓者不宜采用，因钾离子能抑制房室传导。(2) 苯妥英钠、利多卡因对强心苷引起的快速型心律失常有效。(3)传导阻滞或心动过缓可选用阿托品。二、磷酸二酯酶抑制药 (熟悉)米力农、维司力农抑制磷酸二酯酶活性，升高细胞内cAMP水平，加强心肌收缩力，扩张血管，降低心脏负荷和耗氧量。三、1受体激动药：多巴酚丁胺 (熟悉)1.激动心脏1受体，心收缩力加强和输出量增加2.激动2受体，轻度扩张小动脉，降低心脏后负荷； 3.心律加快，耗氧增加，不宜作常规治疗。四、ACE抑制剂与AT1受体拮抗剂 (熟悉)1.阻止循环及局部组织的Ang转化为Ang，对抗其收缩血管、醛固酮分泌增加不良作用。2.降低全身血管阻力3.降低血中儿茶酚氨浓度，恢复下调的受体至正常。4.阻止心肌及血管壁肥厚。第二十二章 抗高血压药一、抗高血压药分类 (了解)1.中枢性交感神经抑制药 可乐定 甲基多巴 2.神经节阻断药 美加明3.外周抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平 胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药 (1)受体阻断药 哌唑嗪 (2)受体阻断药 普萘洛尔(3)、受体阻断药 拉贝洛尔 5.钙拮抗药 硝苯地平 尼群地平 6.直接扩血管药 肼苯哒嗪 硝普钠 7.影响RAS系统药物(1)血管紧张素转换酶抑制药 卡托普利(2)AT1受体拮抗剂 氯沙坦8.利尿降压药 氢氯噻嗪二、利尿降压药氢氯噻嗪 (掌握)【作用机制】早期通过排钠利尿，使血容量减少而降压；长期用药Na+Ca2+交换使细胞内Ca2+减少，血管平滑肌舒张；血管平滑肌对收缩血管物质反应性降低；笑道诱导产生扩血管物质【临床应用】常与其它降压药合用于各型高血压，以增强疗效和减少不良反应，作用温和，不易产生耐受性。二、影响RAS系统药物卡托普利 (掌握)【药理作用】 降低外周血管阻力，增加肾血流量作用机制：抑制血管紧张素转化酶，减少血管紧张素生成，减弱血管紧张素收缩血管、升高血压的作用；减少醛固酮分泌，利于排钠；抑制缓激肽的水解，扩血管物质增加。【临床应用】 适用于各种类型高血压，治疗轻、中度原发性或肾性高血压首选药物。【不良反应】 使缓激肽、P物质在肺内聚积，可出现顽固性干咳。皮疹、味觉减退与分子中巯基有关。合用保钾利尿药可引起高血钾。氯沙坦 (掌握)【药动学】 口服易吸收，首关消除形成活性羧酸代谢物，较母体活性更高。【药理作用与应用】 选择性与AT1受体结合，阻断Ang作用，降压作用较血管紧张素转化酶抑制剂稍弱。增加尿酸排泄。用于各型高血压。【不良反应】 较少。不会出现咳嗽等不良反应。三、受体阻断药普萘洛尔 (掌握)【作用机制】1.阻断心脏1受体，使心收缩力减弱，心率减慢。2.阻断肾小球旁细胞受体，减少肾素分泌，抑制RAS系统。3.透过血脑屏障，阻断中枢受体，降低外周交感神经张力，NA释放减少。4.阻断突触前膜2受体，取消正反馈，减少NA释放。 5.增加前列环素合成【作用特点】1.降压缓慢，口服23周才出现降压作用。2.作用温和，不引起体位性低血压，不易产生耐受性。【应用】1.轻、中度高血压，对心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。2.重度高血压常与氢氯噻嗪合用，以增强作用。四、钙通道阻滞药硝苯地平 (掌握)【药动学】 口服吸收迅速完全，受首关消除影响生物利用度不高。【作用】 抑制血管平滑肌Ca2暖流，使外周血管阻力降低，血压下降。对高血压患者降压明显，对血压正常者不明显。降压时伴有反射性心律加快。【临床应用】 单独或合用治疗各型高血压【不良反应】 由于血管过度扩张引起，表现为头痛、低血压、眩晕等。禁用于心源性休克。五、抗去甲肾上腺素能神经药可乐定 (熟悉)【作用】 降压快而强，伴有心律减慢。1.激动中枢抑制性神经元，使外周交感神经活性降低，血压下降。2.兴奋咪唑啉受体，抑制NA释放。3.激动外周肾上腺素能神经元突触前膜2受体，通过负反馈使神经末梢NA释放减少。4.抑制肾素的释放。【应用】 中度高血压。【不良反应】 主要是口干和嗜睡。有停药综合征。利舍平 (熟悉)【药理作用】 1.降压作用：抑制交感神经末梢囊泡膜上的胺泵，阻止囊泡对NA和DA的再摄取，使囊泡内递质耗竭。 降压缓慢、温和、持久，连续用药1周后才有效，停药后降压作用仍可持续34周。2、镇静安定作用 【应用】 轻、中度高血压，常与其它降压药合用。静注或肌注可用于高血压危象。 【不良反应】 1.精神抑郁、表情淡漠、嗜睡等 2.胃酸分泌增加，消化性溃疡病史禁用。哌唑嗪 (掌握)【药动学】 口服易吸收，首关消除明显，主要在肝脏代谢。【作用特点】1.可选择性阻断血管突触后膜1受体，导致血管舒张而降压。2.不影响突触前膜2受体的负反馈调节作用，故降压时不出现心率增快、肾素分泌增加。3.对肾血流量和肾小球滤过率影响小。【应用】 适用于轻、中度高血压，与利尿降压药或受体阻断药合用可增强疗效。【不良反应】“首剂现象”：部分病人首次用药后出现体位性低血压、眩晕、心悸，将首剂量减办并于临睡前服可避免。六、其他降血压药 (熟悉)肼肽嗪【作用特点】 直接松驰小动脉平滑肌，降低外周血管阻力。降压作用中等。降低血压时可反射性心率增快、心输出量和肾素分泌增加。【应用】 常与利尿药和或受体阻断药合用于中度高血压。硝普钠【作用】 直接松弛小动脉和小静脉平滑肌，不能口服，必须连续静脉滴注。降压作用快速、强大但短暂。 【应用】 高血压危象，充血性心力衰竭。 31在线作业【A型题】1用于治疗阵发性室上性心动过速的最佳药物是A奎尼丁B苯巴比妥C维拉帕米D普鲁卡因胺E利多卡因参考答案 C2对室性心动过速疗效最好的药物是A普萘洛尔B利多卡因C维拉帕米D异丙吡胺E苯巴比妥参考答案 B3治疗窦性心动过速最好选用A奎尼丁B苯巴比妥C美西律D普萘洛尔E溴苄胺参考答案 D4对变异性心绞痛疗效最好的药物是A硝酸甘油B维拉帕米C硝苯地平D硫氮卓酮E苯巴比妥参考答案 C5可乐定