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浅析新医改以来浙江县级公立医院的经济运行 摘要：新医改以来，随着各项政策和措施的不断落实，浙江省县级公立医院不仅提高了医疗服务质量，缓解了看病难和看病贵现象，而且在业务收入和经济结构上也发生了重大变化，取得了显著成绩。但仍然存在政府补偿不到位、以药养医现象未消除、总收入结余率下降、医院负债重、发展能力弱、经营困难等问题，需要进一步探索影响县级公立医院经济运行的主要因素，通过科学统筹规划、落实补偿政策、完善联动机制、大力改革创新和努力降低成本费用等途径来解决存留的难题。 下载 关键词：新医改 县级公立医院 经济运行 2009年4月，中共中央国务院发布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，各部委也相继出台了一系列深化医改的政策，随着各项医改新政策的实施，我国医疗卫生事业得到了长足发展，医院经济运行也随之发生了较大变化，“看病难、看病贵”的状况得到改善，公立医院的社会效益进一步体现。但在新医改中医院的经济运行状况也产生了一些亟待解决的问题。为此，笔者结合新医改以来浙江省县级公立医院的经济运行状况，选择相关财务指标，从财政对县级公立医院的投入、医院业务结构的变动、病人医疗费用和医院发展能力四个方面进行分析，力求客观地反映医改政策对医院经济运行的影响，以促进新医改的进一步深入发展。 一、财政对浙江省县级公立医院投入的分析 县级公立医院是满足广大群众基本医疗需求的主要就医场所，据相关统计，浙江省公立医院2013年诊疗人次占全省的46%，出院人次占全省的47%，因此，县级公立医院是政府新医改中最为关注的领域。随着新医改政策的进一步实施，浙江省县级公立医院经济状况也随之发生了变化。 各级财政对县级公立医院经费补助多少是衡量政府对新医改支持力度的重要标志。财政补偿越大，表明各级政府对医改的支持和重视程度越高，医改基础越扎实，老百姓受益就越大，对医院经济运行越有利。为此，笔者采用新医改五年来的财政补助总额、财政补助占总支出比率和在职人员人均基本补助等指标来综合评价政府对新医改的支持力度和财政补助的变化情况。如表1所示。 通过表1的计算分析可知，从总额上看，新医改以来浙江县级公立医院财政补助2013年比2008年增长了213.64%。但从比例上来看，财政补助占总支出比例只增加2.3个百分点，例如医院在职人员计算人均财政补助2013年为9200元，仅比2008年增长了22.63%，且低于2010、2011和2012年。这说明新医改以来各级政府加大了对县级公立医院的支持力度，使得县级公立医院的营运经费有了一定保障，但还远远不能满足医院营运的需要，在职人员只能得到相当于一个月工资的财政补助工资，难以真正做到国务院“全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务的政府投入政策”的要求。医院为了保障经济运行的正常开展，职工为了维持正常的收入和生活，不得不花大力气创收，就会采取以药养医、重复检查和小病大治等手段来增加收入，“看病贵”就难以根治，老百姓满意度无法提升，实现新医改目标将会困难重重。 二、医院收支结构变动的分析 取消药品加成，破除“以药补医”是浙江新医改中推进县级公立医院改革的重点。随着医药卫生体制改革的不断推进，县级公立医院实现药品零差率销售后，其经营状况、收支结构和服务项目等也随之发生了一些变化，取得了一定成效，同时也面临诸多问题需要解决。如图1所示。 由图1可见，随着新医改的进一步深入，浙江县级公立医院逐步实施了药品零差率和提高劳务性医疗收费的政策，使其收支结构发生了较大变化。2013年县级公立医院业务收入381.08亿，比2008年增长了116.6%；药品收入虽然也增长了73.04%，但远低于业务收入的增长。2013年药品收入占业务收入比重为42.62%，较2008年的53.34%下降了近11个百分点。而医疗收入占业务收入的比重2013年为57.38%，比2008年的44.90%提高了约12个百分点，业务收入从原来的以药品收入为主逐步转向以医疗收入为主，“以药养医”的现象减少，医务人员劳务价值得到初步体现，医院收入结构发生了较大变化。但是还应看到，在新医改推行五年后的2013年，浙江县级公立医院的药品收入还占业务收入的42.46%，还是医院的主要收入之一，“以药养医”的状况还没有得到根本扭转，广大市民的就医感受仍未彻底改观。 三、病人均次费用的分析 新医改的主要目标之一是要解决“看病贵”的问题。据相关资料显示，非医务工作者最关注的五项新医改内容中，就有医保报销范围及比例、医疗花费和降低药价三项直接涉及“看病贵”的问题。因此，病人均次费用的多少既反映了“看病贵”的程度（负担下降幅度越大，新医改取得的成绩也就越大），又在一定程度体现了医院业务收入的变动，所以运用该指标分析新医改以来医院经济状况有一定实用价值。 通过对图2的计算分析可知，2013年浙江省县级公立医院门诊人次平均费用和每出院者人均费用分别比2008年增长约24%、23.69%，医院的业务收入也有了一定程度的增加，但相对新医改五年来的居民人均消费性支出增长比例（城镇增长53.43%、农村增长66.29%）而言，增长速度是较低的。医疗负担增长速度远低于人均消费性支出增长速度，说明病人的总体负担相对下降。由此可知，一方面，新医改以来，通过各项政策的实施，有效地控制了病人医疗费用的过快增长趋势，体现了公立医院公益性的要求，符合新医改的要求；但另一方面，在财政补偿未到位的情况下，病人均次费用的增长过缓，严重抑制着医院总收入的增长，使得公立医院在设备耗材成本、人工管理费用和通货膨胀等迅速增长的状况下经济运行难度增加。 四、医院发展能力的分析 医院与病人是新医改中的两条腿，二者相互依存，缺一不可。新医改不仅要降低医疗费用，提升老百姓满意度，还要增强医院发展能力，更好地为病人服务。因此，通过相应财务指标对医院经济运行进行分析是完善医院经营机制、增强医院发展能力、更好地实现新医改目标的重要内容。财务指标主要有两个：医院负债情况和发展能力。 （一）医院负债情况分析 负债筹资是医院为了维持正常的资金需要和扩大自身的业务范围而采取的资金筹资方式。过度负债不仅会增加医院财务风险，而且还会迫使医院为还债而做出乱收费、重复检查和“以药养医”等与新医改背道而驰的做法，从而影响新医改的实施。 由图3数据可知，2013年浙江省县级公立医院资产总额375.03亿，比2008年增长57.29%；负债总额154.81亿，比2008年增长133.38%；总资产负债率为41.28%，比2008年增加了13.46个百分点，高于全省医院平均水平5个百分点。这说明，五年来随着经济的发展和人民群众的需要，浙江县级公立医院的资产规模在不断扩大，医院的经济实力在逐步增加。但是医院的负债率也在增长，特别是2012年以后增长特别迅速，一些县级公立医院的财务风险已经形成，个别县级公立医院甚至已经到了资不抵债、运行艰难的地步。浙江县级公立医院均为非营利性事业单位，没有利润来源，但又面临着巨额的债务和利息支出，这就必然会影响医院的经济运行，显然不利于新医改的进一步推进。 （二）县级公立医院发展能力分析 县级公立医院发展能力分析的主要目的，是了解医院的发展潜力和发展趋势、明确潜在问题和不稳定因素，以实现医院的长期稳定发展。 通过表2分析可知，2013年浙江省县级公立医院资产总额比2008年增长57.29%，年末实际开放床位比2008年增长51.14%，表明新医改五年来浙江省县级公立医院的规模及发展能力得到提高，经营能力不断增强。2013年病床使用率97.54%，比2008年提高6个百分点，县级公立医院资产使用效率在逐步提高。但2013年浙江县级公立医院总收入结余率1.55%，低于2009、2010和2011年度，仅比2008年增加了0.27个百分点，低于浙江城市公立医院平均值4个百分点，这说明县级公立医院的发展能力还是偏低，不利于其可持续发展。 五、思考与建议 综上所述，新医改五年来，浙江县级公立医院的经济运行的总体趋势是好的，医院收支结构发生了较大变化，新医改实施了取消药品加成的措施，使“以药养医”的现象得到了一定遏制，医务人员劳务价值得到了相对重视，医院总资产稳定增长，在一定程度上促进了医院的发展。但也存在着政府对县级公立医院的基本补助尚未到位、收支结余率仍然偏低、负债率较高等问题，部分医院资产的财务风险已经形成，若新医改的各项政策措施不能迅速全面落实，县级公立医院的经济运行将会陷入困境。因此，为使医疗机构适应社会经济发展新常态的需要，特提出以下几项建议。 （一）强化县级公立医院的公益性，落实政府补偿政策 公益性是公立医院的根本属性，公立医院是不以盈利为目的非营利性事业单位，它的基本宗旨是为人民提供优质健康服务。但是公立医院的运行需要消耗大量的人财物力，需要大量的经费支持。上述数据分析说明政府对县级公立医院的补偿机制还尚不完善，有些补偿措施还没有落实到位，离新医改的要求还有一定距离，需要进一步明确政府责任，落实补偿政策。否则，新医改目标就无法达成。 （二）完善联动机制，进一步减轻病人负担 新医改是个系统工程，涉及政府、企业、社会和居民等许多方面，改革过程环环相扣，相互依存，没有政府和社会的支持，县级公立医院是不可能有足够的经济实力为老百姓提供优质服务的。例如，老百姓意见很大的高药价问题就涉及政府、医保、企业和医院等多个部门，单靠县级公立医院取消药品差价是无法解决“看病贵”问题的。因此，必须建立和完善多部门的联动机制，进一步落实新医改的方针政策和措施，以减轻城乡居民医药费负担，增强医院的经济实力。 （三）加强医院管理，提升持续发展能力 强调公立医院的公益性，并不意味着公立医院就能放松医院的管理，降低医疗资源运营效率。相反，要进一步加强经济核算，充分利用医疗资源，以较少的钱为老百姓提供更多的优质医疗服务，并在此基础上争取更多的结余，以进一步提升县级公立医院的可持续发展能力。 （四）统筹规划、合理布局，禁止举债扩张 近年来，各级政府开办公立医院的热情高涨。医院越办越多、设施设备越来越高档，这可在一定程度上缓解“看病难”，提高医疗服务质量。但是由于种种原因，目前大部分公立医院是举债扩张的。归还银行贷款本息是刚性的，“羊毛出在羊身上”，医院还贷的钱大多还是来自患者。这就会迫使公立医院千方百计创收，增加了老百姓的医疗费用负担。因此，各级政府要做好规划，合理确定公立医院（数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备，禁止公立医院举债扩张。 （五）改革创新，降低费用 改革创新是我国发展的基本方针，新医改也必须针对现有医疗体制的弊端进行改革创新。一是要完善医疗服务检查检验体制，统一标准，相互认可，以减少重复检查和检验。二是要建立和完善分级诊疗体系，充分利用社