课件：便秘治疗及研究进展.ppt

,便秘的治疗以及 研究进展,概述,1,便秘的原因,2,便秘的分类,3,便秘的危害,4,便秘的诊断及治疗,5,结语,6,什么是便秘呢？,高级中枢CNS,副交感NS,交感NS,脊椎旁神经节,肠NS,肠壁肌肉/分泌上皮/血管系统,感觉神经元,中间神经元 反射弧 程序库 信息处理,运动神经元,效应器,四级,三级,二级,一级,肠NS作用模式,直肠通常情况下呈空虚状态,直肠感受器,脊髓排便中枢,粪便,传入神经,中枢神经,便意,排便动作 （神经肌内协同动作）,传出神经,直肠平滑肌推动性收缩 肛门内、外括约肌松弛 腹肌膈肌收缩致腹压增高,正常排便条件,正常肠神经反射弧,足够产生肠蠕动的内容物如纤维、水,无妨碍大便的器质因素如肠梗阻,提高肠内压的肠肌及腹、膈肌足够力量,便秘的定义,便秘是多种疾病的一个症状，表现为：大便量太少、太硬、排出太困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7d内自发性排空粪便不超过2次或长期无便意。,中华医学会消化病学分会便秘诊治暂行标准J现代实用医学，2003， 15（4）：258-259,便秘的流行病学资料,便秘多发于久坐工作者，或活动受限者，或生活过于紧张者。近年来，由于精神心理因素和社会因素的影响以及饮食结构的改变，便秘的发生率不断升高，发病年龄也越来越低，青壮年中长期便秘患者已不在少数。,便秘的年龄分布,研究资料均显示老龄化是便秘的一个高发因素，便秘患者随年龄增长而明显增多。,尉秀清，陈吴湖，王锦辉，等广州市居民肠易综合征及功能性便秘的流行病学调查J中华内科杂志，200040(8)：517-520,大部分流行病学资料认为便秘和性别有密切关系，女性是高危人群；女性患者是男性患者的23倍。,便秘的性别分布,刘世信，赵丽中，段淑珍天津市区人群便秘患病率流行病学研究J中国实用外科杂志，1994，14(9)：533-535,便秘的患病率还显示出城乡差别 全国6个城市结果发现，城市患病率为109，农村为123,国内调查显示便秘的发生有明显的地域性 我国北方地区便秘患病率高于南方地区,便秘的地区分布,于普林李增金，郑宏，等老年人便秘流行病学特点的初步分析J中华老年医学杂志，2001，20(2)：132-134,躯体疾病,精神及心理因素,药物,便秘的病因,慢性便秘的诊治指南全国便秘专题讨论会（20039）,疾病因素,肠管器质性病变 直肠、肛门病变 肠管平滑肌或神经元性病变 结肠神经肌肉病变 神经系统疾病 内分泌或代谢性疾病,精神心理因素,心理因素是影响便秘的主要因素，主要表现为焦虑、恐惧。然而焦虑、恐惧、情绪紧张等精神因素容易引起交感神经兴奋，使肠蠕动减弱；另外焦虑还可增加盆底肌群的紧张度，引起排便时肛门直肠矛盾运动，从而产生便秘。,药物因素,铝抗酸剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森氏病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等都可能导致便秘。,1,2,3,4,5,孕期妇女,肥胖人群,老年人,女性,产褥期妇女,容易发生便秘的人群,孕期便秘易患因素,肠道受压，蠕动减弱 内分泌水平变化 孕妇易患痔疮，惧怕排便 膳食结构 膈肌、腹肌受限，排便缺乏动力,产褥期便秘易患因素,腹肌及盆底组织松弛 分娩时引起会阴裂伤或因会阴部伤口的肿胀疼痛 饮食结构 活动量减小,女性便秘易患因素,骨盆宽大，会阴体小，筋膜薄弱，易形成直肠前突 肛管短，直肠前壁易脱垂 月经周期的激素变化 心理随环境、时间等因素常主动抑制便意,老年人便秘易患因素,年老体衰 活动减少 饮食因素 精神心理因素,体质因素 疾病因素 药物因素,肥胖人便秘易患因素,腹壁脂肪堆积，影响腹肌收缩 肠管蠕动能力减弱 膈肌收缩性差，排便动力减弱 活动减少 饮食因素,便秘的危害,危及生命 引发疾病 影响后代 降低生活质量,危及生命,高血压、冠心病 便秘 脑出血、心肌梗塞 猝死 长期便秘 ： 结肠癌、直肠癌、乳腺癌等,引发疾病,肛裂、肛瘘 痔疮、脱肛、肠梗阻 子宫脱垂、盆腔脏器炎症,影响后代,妊娠及哺乳期便秘 影响胎儿的发育 过去没有太好的解决办法 儿童便秘 影响生理、心理发育,生活质量下降,痤疮、粉刺、皮肤瘙痒 面部色素沉着、皮疹 腹胀、饮食无味、口臭、体臭 梨形身材、胖肚子 神经衰弱、失眠、心神不宁、烦躁不安 性欲下降或性生活障碍,便秘的分类,按病程或起病方式：急性便秘、慢性便秘 按病因：器质性便秘、功能性便秘 按粪块积留的部位：结肠型、直肠型 按肠动力异常的类型：慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘,便秘的分类,慢传输型便秘,出口梗阻型便秘,混合型便秘,王晓娟，闫皓功能性便秘治疗进展J医学综述，2003，9（2）：99-101,慢传输型便秘 (slow transit constipation，stc),也被称为慢通过性便秘或结肠无力，是指结肠传输功能障碍，肠内容物通过缓慢所引起的便秘 病变可位于结肠局部或全部 通过结肠传输试验易诊断准确 其临床表现是便秘病史时间长，缺乏便意、排便周期延长（2次/周），粪质干燥和排便费力；多发生在中老年人。,张伟华结肠慢传输型便秘诊治进展J中华现代外科学杂志，2005，2（13）：1204 -1205 张连阳结肠慢传输性便秘的临床进展J第三军医大学学报，2004，26（12）：1033 -1035,便秘的分类,慢传输型便秘,出口梗阻型便秘,混合型便秘,王晓娟，闫皓功能性便秘治疗进展J医学综述，2003，9（2）：99-101,出口梗阻型便秘 (outlet obstructive constipation，ooc),ooc是指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难 通过做排粪造影等易诊断准确 根据其病理特点分为两大类 ： 1、盆底松弛综合征 2、盆底痉挛综合征 其临床表现是大便排出困难，伴有肛门坠胀，排便不尽感及便条变细等症状,温伟波，李娅琳出口梗阻型便秘的中西医诊治进展中国医药导报， 2007，4（19）：25-27 苑晓陪，哈楠林，田波结肠慢传输型便秘及其合并出口梗阻型便秘的诊治结直肠肛门外科，2006， 12（3）：155-158,出口梗阻型便秘,盆底痉挛综合症,耻骨直肠肌综合症,内括约肌失弛缓症,不同类型便秘的鉴别诊断,诊断标准,诊断要点,诊断方法,便秘的治疗,便秘的诊断,便秘的诊断与治疗,诊断流程,诊断标准,国际上通用的便秘诊断标准是罗马标准。罗马委员会对功能性胃肠病（FGID）进行了系列的跟踪研究，先后制定了罗马、标准。2006年制定的罗马标准是目前功能性胃肠病的最新、最全面、最系统的科学经典，对提高FGID的临床诊治水平和科研学术水平起着巨大的推动作用。,便秘的罗马标准, 4次大便至少一次是过度用力 4次大便至少一次感觉排空不畅 4次大便至少一次为硬梗或颗粒状 4次大便至少一次有肛门直肠梗阻感或阻塞感 4次大便至少一次需手法帮助 每周大便次数少于3次，日排便量小于35克 不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准 !,在过去的12个月中，持续或累积至少12周并有下列2个或2个以上症状,诊断标准,诊断要点,诊断方法,便秘的治疗,便秘的诊断,便秘的诊断与治疗,诊断流程,国内便秘诊治流程的制定,中华医学会消化病学分会于2003年9月在江西南昌召开了全国便秘专题讨论会，并在此次会议上制定了我国的“慢性便秘的诊治指南”。,摘自浙江大学医学院附属第一医院消化内科 季峰教授讲课资料,诊断标准,诊断要点,诊断方法,诊断流程,便秘的治疗,便秘的诊断,便秘的诊断与治疗,诊断要点,对慢性便秘患者的诊断应包括： 便秘的病因（和诱因）、程度、及便秘类型。如能了解和便秘有关的累及范围（结肠、肛门直肠、或伴上胃肠道）、受累组织（肌病或神经病变）、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗和预测疗效均非常有用。,慢传输型便秘诊断要点,出口梗阻型便秘诊断要点,诊断标准,诊断要点,诊断方法,诊断流程,便秘的治疗,便秘的诊断,便秘的诊断与治疗,诊断方法,病史 体检 生化检查/结肠镜/影像学检查 胃肠传输试验 焦虑、抑郁患者 肛门直肠测压、气囊排出试验 手术指征,慢性便秘的诊治指南全国便秘专题讨论会（20039）,病史,慢性便秘的4种常见表现为： 便意少，便次也少； 排便艰难、费力； 排便不畅； 便秘伴有腹痛或腹部不适。 以上几类既可见于慢传输型，也可见于出口 梗阻型便秘，需仔细判别，可有助于指导治 疗。,体检,常规粪检(包括隐血试验)，必要时做肛门直肠指检。 应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素。对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者，应进行肛门直肠指检，可帮助了解有无直肠肿块、存粪以及括约肌的功能。粪检和隐血试验应列为常规检查。,生化检查/结肠镜/影像学检查 确定有无器质性病因。 胃肠传输试验 确定便秘类型的简易方法，可帮助判 断有无慢传输型便秘。 焦虑、抑郁患者 对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作 有关的调查，并判断和便秘的因果关系。,肛门直肠测压、气囊排出试验,肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有 无障碍，气囊排出试验反映了肛门直 肠对排出气囊的能力，可帮助判断有 无出口梗阻型便秘。,手术指征,排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化；肛门测压结合超声内镜检查能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常，均为手术定位提供线索。,诊断标准,诊断要点,诊断方法,诊断流程,便秘的治疗,便秘的诊断,便秘的诊断与治疗,便秘的治疗方法探讨,便秘的治疗策略应首先采用一般治疗，包括正确的饮食、足够的体育锻炼和每天通过早餐引起条件反射以实现正常肠道反射的重建。如果这些措施仍然不能奏效，则有必要进行药物治疗。治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，选用适宜的药物进行治疗，软化粪便，促进肠道动力，恢复正常的排便习惯和排便生理。,药物治疗,一般性治疗,心理及生物 反馈疗法,中医治疗,排毒水疗法,外科治疗,便秘的治疗,便秘的一般性治疗,膳食结构调整 多参加运动 正常排便行为的恢复,便秘的治疗应采取综合措施，以缓解症状、恢复规律排便习惯为治疗目的。多遵循以下治疗原则：(1)个体化治疗；(2)早期治疗；(3)综合治疗，避免滥用泻药。,张伟华结肠慢传输型便秘诊治进展J中华现代外科学杂志，2005，2（13）：1204 -1205 张连阳结肠慢传输性便秘的临床进展J第三军医大学学报，2004，26（12）：1033 -1035,膳食结构调整,多吃粗纤维食物：对于可活动的病人，如白领等，建议纤维素补充量为10g/d，但具体有效剂量因人而异。 -新鲜蔬菜、水果、豆类、粗粮、马铃薯、肉类中以牛肉，尤其是红牛肉含有较多肌纤维。 润肠通便作用食物： -香蕉、牛奶、蜂蜜、芝麻、核桃。 多饮水(1500-2000亳升/天)： -晨起空肚饮温水，或淡盐开水，或蜂蜜水1杯，均可促进肠道蠕动，润肠排便。 少饮烈酒、浓茶、咖啡。 少吃辛辣刺激性食物。,药物治疗,一般性治疗,心理及生物 反馈疗法,中医治疗,排毒水疗法,外科治疗,便秘的治疗,便秘药物的分类,容积性通便药 渗透性泻药 刺激性泻药 润滑性/润湿性通便药 促肠动力药 微生态制剂 天然复方植物药,徐彰，柯美云慢性便秘的药物治疗评价J中国新药杂志，2004，13（5）：389-391 XingJH，SofferEEAdverse effects of laxativesJDis Colon Rectum，2001，44(8)：1201-1209,容积性通便药,又称为膨松剂，主要为含纤维素和欧车前的各种制剂，吸水后增加容积，轻度刺激肠蠕动。,容积性通便药,渗透性泻药,盐类,糖类,醇类,硫酸镁 氧化镁 氢氧化镁,乳果糖 山梨醇,聚乙二醇3350 聚乙二醇4000,刺激性通便药,刺激性通便药或其代谢产物可刺激结肠黏膜、肌间神经丛、平滑肌，增进肠蠕动和黏液的分泌，从而促进排便。,刺激性通便药,润滑/润湿性通便药,润滑/润湿性通便药有降低粪便表面张力，使水分浸入而膨胀、从而软化粪便，使其易于排出的作用,润滑/润湿性通便药,促肠动力药,从不同的环节增强肠动力，从而促进排便。,促肠动力药,微生态制剂,微生态制剂越来越广泛被用于临床许多疾病的防治。尤其对肠道的疾病如急慢性肠炎、腹泻和便秘等的疗效确切，这些制剂有助于缓解慢性便秘的症状，主要有培菲康(粪链球菌，乳酸杆菌，双歧杆菌)、金双歧、乳酸菌素片等。,天然复方植物药,番泻是世界范围内唯一经过严格GLP标准检测的成分，其毒理研究非常全面，药理学研究也是至今最完全的。欧洲权威卫生机构通过检测得出的结论是：番泻制剂，特别是番泻果实是最安全的天然导泻成分。它所含的有效成分番泻果苷及其代谢产物，在体内还是体外的毒性检测和致癌、致畸试验中都没有危险的结果。因此不会因人体产生代偿和拮抗而导致依赖性的发生。,Mengs U， McPherson S，Gregson RArchives of Toxicology，2004，78(5)：269-275,天然复方植物药,卵叶车前草纤维是最理想的天然植物纤维，纤维分为不可溶和可溶性两种，不可溶纤维膨胀能力弱，可溶性纤维膨胀能力强，二者生理作用不同。美国FDA规定的理想纤维组成的标准是不可溶与可溶性纤维的比例为70：30，卵叶车前草就符合此标准，被称为完美纤维。将这种完美纤维和最安全的导泻剂番泻果实组成复方，既克服了单独使用纤维疗效不够，又避免了单独使用番泻作用过强，两种成分配方后剂量降低，在保证疗效的同时，安全性大大提高。,Mitchell JM，Mengs U，McPherson S，Zijlstra JArchives of Toxicology，2006，80(1)：34-44,通便药研究应用动态,传统的膨胀性泻药、刺激性泻药、润滑性泻药和直肠通便药由于存在疗效不确切，特异性不强，部分成份有毒性，不良反应多而不易耐受，治疗范围局限等方面的缺陷，几乎都没有得到更多的研究和开发。而针对便秘病理机制研究的进展，临床广为接受、研发较为活跃的导泻药主要集中于胃肠动力剂 （如替加色罗）、渗透性泻药（如聚乙二醇4000、聚乙二醇3350）、以及一些在传统的导泻药基础上更新的纯天然药物。,通便药研究应用动态,在传统的导泻药基础上更新开发的便秘药中，值得注意的是德国马博士大药厂生产的艾者思（Agiolax），该药由卵叶车前草纤维和番泻果实组成，克服了传统的单一使用膨胀性药物或刺激性药物的不足，疗效确切，作用温和。更为突出的是此药采用的是番泻果实而不是番泻叶，其有效成份是纯度很高的番泻果苷，无致肠道神经元损伤、致癌性和遗传毒性的特点。,通便药研究应用动态,艾者思应用独特的三层包裹技术，靶向作用于结肠，不良反应轻微。由于艾者思疗效显著，安全性高，已通过欧盟药监局、美国FDA认证，畅销全球50余年，在欧美及日本、韩国等地是同类药物的领导品牌，深得医生、患者的信赖。目前艾者思已进入中国市场，得到众多专家认可，并被收录到大学本科教材妇产科学第七版。,治疗便秘药物的选择原则,根据便秘的病因、类型和程度选择适当的通便药物 以少有毒、副作用及无药物依赖性为原则 对慢性便秘患者，应避免长期应用或滥用刺激性泻剂,慢性便秘的诊治指南全国便秘专题讨论会（20039）,药物治疗,一般性治疗,心理及生物 反馈疗法,中医治疗,排毒水疗法,外科治疗,便秘的治疗,张从裕大肠水疗治疗慢传输型便秘50例报告J实用临床医学2005，6（9）：79,便秘的排毒水疗法,大肠水疗法是通过仪器控制一定的压力、温度，将经过过滤、消毒的温水注入肠道，对整个肠道进行分段清洗，并通过肠疗师的按摩，帮助患者清除大肠内毒素及粪便残渣的一种治疗和保健的方法。大肠水疗的主要功效是协助人体及时完全地的排出粪便和大肠内的有害物质 ；通过反复注入一定量的水，使结、直肠机械性地扩张和收缩，训练结、直肠的肌肉张力，有助于改善结、直肠的运动功能，恢复正常排便动力。,药物治疗,一般性治疗,心理及生物 反馈疗法,中医治疗,排毒水疗法,外科治疗,便秘的治疗,便秘的心理疗法,对由焦虑、抑郁引起的便秘应用心理辅导、心理疗法和精神药物治疗有较好的疗效。且中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪。,便秘的生物反馈治疗,生物反馈疗法(biofeedback therapy)是一种新兴的生物行为疗法，它是通过电子工程技术，把一些不能或不易被人体感知的生理和病理活动，转化为声音、图像等可被或易被感知的信息，利用生物反馈机制，让病人根据其观察到的自身生理活动信息来调整生理活动，以达到治疗疾病的目的。,刘宝华便秘的生物反馈治疗J 2006，l6(3)：131-132 曾俊，贾克东，徐伟民生物反馈训练治疗出口梗阻性便秘的疗效观察J实用中西医结合临床，2005，5(3)：27-28,便秘的生物反馈治疗,1974年Bleijenberg首次将生物反馈治疗用于临床。19802006年54篇国外文献报道的生物反馈治疗1979例，有效率达684。与传统治疗方法相比，它具有相对非侵入性、易忍受、费用低、可在门诊治疗等优点。 一般来说，生物反馈治疗对出口梗阻性便秘，尤其是盆底协调运动障碍性便秘疗效满意，目前文献报道生物反馈治疗主要用于盆底肌功能失调性便秘和大便失禁，也可用于治疗其他类型的便秘，但对慢传输性便秘欠佳。,药物治疗,一般性治疗,心理及生物 反馈疗法,中医治疗,排毒水疗法,外科治疗,便秘的治疗,便秘的外科治疗,如经严格的非手术治疗后仍收效不大，且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位，可考虑手术治疗。外科手术的适应证包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠粘膜内脱垂等。,刘宝华结肠慢传输性便秘外科治疗国内外进展J中国普外基础与临床杂志2007，14（6）：630-631 张连阳，张胜本，刘宝华慢传输性便秘的手术治疗策略J大肠肛门病外科杂志，2005，l1（1）：4-6,手术指征,符合罗马诊断标准 多次结肠传输试验明显延长（大于72h） 系统的非手术治疗无效，病程在3-5年以上 严重影响日常生活和工作，病人强烈要求手术 无严重的精神障碍 钡灌肠或电子结肠镜检查排除结直肠器质性疾病 排粪造影或盆腔四重造影，明确有无出口梗阻型便秘，有利于术中完善手术方式 肛肠直肠测压和肛肠肌电图测定，能够明确有无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠等,腹腔镜全结肠切除术的应用,随着微创外科发展，腹腔镜治疗结肠慢传输性便秘目前也日趋成熟，并取得良好效果。与传统的开腹全结肠切除术相比，腹腔镜手术术后效果与传统开腹术相似，且创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短。尽管长期效果有待观察，术后患者均对外观美容效果满意。因此，腹腔镜结肠切除术是治疗结肠慢传输性便秘的理想术式，值得临床推广应用。,徐彰，柯美云慢性便秘的药物治疗评价J中国新药杂志，2004，13（5）：389-391,药物治疗,一般性治疗,心理及生物 反馈疗法,中医治疗,排毒水疗法,外科治疗,便秘的治疗,便秘的中医药治疗,治疗原则： 以”通”立法 (六腑以通为用) ：峻下、清下、缓下、润导。 根据患者体质，选方用药 实者：清热、顺气、润肠通便 虚者：益气、养血、温通、生津、滋阴、润肠通便 不可一味单纯用攻下法,季峰功能性便秘的中医药研究与治疗,辨证论治治疗便秘,气虚的便秘：补中益气汤 老年性便秘：气血虚损型:四物汤与一贯煎加减,