改良Miccoli术式内镜甲状腺手术36例临床观察.doc

改良Miccoli术式内镜甲状腺手术36例临床观察沈胡刚 顾建伟1 季 峰 龚金星 金丽燕 李昆(1.通讯作者：顾建伟 email：；作者单位：南京中医药大学附属昆山市中医医院 外四科 江苏昆山 215300)【摘要】目的 探讨改良Miccoli术式内镜甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤的临床疗效。方法 我院2011年1月至2011年12月共36例住院患者行改良Miccoli术式内镜甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤。术后随访3个月，评价其疗效。结论 改良Miccoli术式内镜甲状腺手术治疗甲状腺肿瘤具有切口美观，手术创伤小，术后恢复快等优点，更易被爱美人士接受。【关键词】Miccoli术式，改良；微创手术；内镜甲状腺手术；甲状腺肿瘤；美容【中图分类号】R653【文献标识码】AMiccoli术式是1997年由意大利医生Paul Miccoli率先报道的手术操作设计1。2006年起，我院在昆山地区首先引进开展改良Miccoli术式内镜甲状腺手术，并对技术及手术原则进行改进。2011年1月2011年12月成功开展36例改良Miccoli术式内镜甲状腺手术，手术效果满意，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组36例，其中男3例，女33例；年龄20-68岁。平均年龄38.8岁。36例均以颈部肿块就诊，无甲状腺功能亢进。其中B超提示单发肿块28例，多发肿块8例。单侧33例，双侧3例。1.2 方法 奥林帕斯5mm的30腔镜，五官科用小拉钩。直径3mm的脑外科用钝头细杆吸引器。直径4mm、长14cm短柄强生超声刀头。手术方法：患者取仰卧位，肩下垫枕使颈部伸平。全部采用气管插管全身麻醉，取胸骨上方1.5cm做一长1.5cm左右的皮纹切口，切开皮肤和颈阔肌，腔镜下用超声刀向上分离皮瓣，用超声刀沿颈白线切开。切开甲状腺外科被膜。置入器械，用两把小拉钩分别向上方拉起皮瓣，向侧方拉开颈前肌群，充分暴露患侧甲状腺打开甲状腺，沿肿块周边将肿块切除。将切除标本直接从切口取出，然后术中冰冻切片。如为良性，5-0可吸收线（vicry）缝合创面，放置引流管，切口用强生Prolene(普理灵)线皮内缝合。如为恶性，扩大切口至5cm，中转直视下操作，钝性分离甲状腺外侧，游离出甲状腺中静脉，用超声刀离断。游离甲状腺上极，钝性解剖出甲状腺上动脉。超声刀离断。离断甲状腺悬韧带。尽可能充分游离甲状腺背面，内侧达气管食管旁沟。直视下处理甲状腺下极。离断甲状腺峡部，切除患侧甲状腺叶及峡部。并清扫上至舌骨，下至锁骨上窝的气管食管沟内的淋巴结。2 结果 36例手术均无并发症。手术时间30120min。平均35.3min，出血量15.5mL。术后无呛咳、声音嘶哑、音调改变、皮下血肿、皮肤坏死、皮下积气和皮肤感染等并发症，术后6h进流质，48-72h拔除引流。术后2-4d出院。术后病理诊断：甲状腺腺瘤和/或囊性变28例，结节性甲状腺肿5例，甲状腺乳头状癌3例。患者术后3个月回访，多数伤口瘢痕已经吸收、变平，美容效果十分理想。3 讨论甲状腺肿瘤是目前临床常见甲状腺疾病，手术是甲状腺肿瘤最有效的治疗方式。甲状腺结节是各种甲状腺疾病的共同临床表现，其中约5%10%是恶性肿块。全部恶性结节和部分良性结节均需手术治疗。甲状腺传统手术虽然成熟，安全有效，但需从颈阔肌深面大范围游离皮瓣，沿颈自线切开，切断颈前肌暴露甲状腺，术后患者颈部不适及瘢痕影响美观的问题较为突出。不可避免的给患者，尤其是中青年患者造成心理上的创伤2。因此寻找一种美观、疗效好而安全的手术方式成为甲状腺外科的热点。而经典Miccoli手术则克服了这一缺点，具有术后疼痛轻、住院时间短、术后恢复快和美容效果好等优点3。在保证与传统甲状腺手术相同或更高的安全性和彻底性的同时，通过内镜提供照明和放大显示手术视野，用超声刀离断血管，可以减轻集团创伤、缩短住院时间和提供更好的美容效果。经典Miccoli手术在欧洲开展较多，但其适应症窄，手术难度大。2002年起浙江大学邵逸夫医院于国内首次开展Miccoli术式甲状腺手术，并将其推广改良4。高力等从颈部解剖和实际空间需求出发，设计了一个机械臂式的提吊-调节装置 即建腔器（Working Space Maker, WSM），可以最大化成腔，维持操作腔的稳定，并可以从垂直、水平和矢状位三个方向调节操作空间，可以保证手术者的细微观察和手术操作稳定性5。但正是专用的手术器械限制了许多医院对Miccoli手术开展，而我们结合医院现有的设备（五官科用小拉钩）建立腔室，为了克服暴露视野的不稳定性，要求助手将拉起皮瓣的肘部支撑于头架上，另一个拉钩根据手术部位适时调整，这样可以相对减轻助手的劳累，保证腔室的稳定性。在内镜显示技术方面，内镜具有照明、显示和放大的作用，内镜的使用是实现微创甲状腺手术的关键，我们将镜子头端占用皮肤入口外上象限，可以达到视野最清晰及术中操作最便捷。术中可以更易辨认喉返神经和甲状旁腺，从而避免这些重要组织的损伤6。术中采用操作点中心化原则，将图像划分为基本、放大、扩大3种视野，术中根据操作需要及时切换，尤其是靠近神经的细致操作。另外还注意操作点方位控制和分区交叠显示，根据肿块的位置和暴露程度适时调整，以保证手术安全。当肿块可以提出切口时，放弃腔镜，在直视下切除剥离，使手术更加安全。另外，术中分离与切断均采取超声刀为主，选择钝头细杆吸引器，双器械配合分离，运用超声刀按顺序式游离-凝闭-切断法离断甲状腺各动、静脉分支4。切除肿块时，切开前先用超声刀对切口区被膜及邻近血管做适当的凝闭以减少局部血液灌流量。然后，在切开腺体沿占位四周锐钝解剖过程中，采用灵活切换的边分离切割，边吸引止血操作方式实现结节肿块的完全游离。这样不仅可以很好地解决腺内分离时出渗血不易控制的难题，也使原本较为复杂的操作大幅度简化。还有，切口尽量采用皮纹切口，缝合采用强生Prolene(普理灵)线，术后57天拆线，可以减轻术后伤口的炎症反应，以减少可吸收线的排斥反应，可以使术后切口成纤维细胞数量少,瘢痕体积小7。切口引流采用细引流管（头皮针，剪去针头），以减小引流管疤痕，达到美容的效果。虽然有报道Miccoli手术可以行甲状腺癌的全切及食管气管沟的淋巴结清扫8，但我们认为，单纯的甲状腺全切技术上是可行的，但要彻底的淋巴清扫却十分困难。一旦快速病理切片恶性，为彻底切除甲状腺，减少残留，直接延长切口中转直视下手术。关于改良Miccoli术的学习曲线，虽然有报道认为9-10，没有腔镜技术经验的外科医师团队通过充分的准备和良好的基础培，也能掌握改良Miccoli模式内镜甲状腺手术，Dionigi等11报道腔镜甲状腺手术的成功实施与术者的经验有关，初学者通过30例的腔镜甲状腺手术经验积累可以显著改善手术各项指标，技术的安全性得以提高。我们认为最好还是熟悉掌握腹腔镜二维图像操作的基础上，遵循先易后难的原则，先选择肿块单发，2.0cm以下，考虑为良性的患者开始练习，然后逐渐增加难度，这样更容易渡过学习曲线效应期。再有，改良Miccoli术式操作时间长、费用高，这在一定程度上可能会限制其在临床的推广使用。但住院时间短，说明改良Miccoli术式对患者的创伤小，术后恢复快12。并且改良Miccoli术式最大的优点是切口小，瘢痕小，切口美观，且超声刀的使用，使术中出血量及术后引流量也明显减少13。从美容角度出发，更容易被广大爱美人士所接受。参考文献：1Miccoli P,Pinchera A,Cecchini G,et al.Minimally invasive,video-assiated parathyroid surgery for primary hyperparathyroidismJ.J Endocrinol Invest,1997,20(7):429-430.2朱江帆.内镜甲状腺切除术兼具美容与心理微创效应J.中华腔镜外科杂志(电子版),2010,3(2):10-11.3 王存川,陈鋆,胡友主,等.内镜甲状腺切除术150例J.中华外科杂志,2004,42(11):675-677.4高力,谢磊,李华,等.应用高频超声刀实施小切口无气腔室内镜下甲状腺手术J.中华外科杂志,2003,41(10):733-737.5宋春轶,高力,肖贵洲 ，颈部小切口腔镜辅助下甲状腺手术腔室技术探讨J.浙江医学,2009,31(10):1429-1431.6高力,胡莹,邵雁,等, 改进的Miccoli术式治疗甲状腺良性疾病(附530例报告)J. 外科理论与实践,2004,9(6):470-4757李萌.不同手术缝线对甲状腺手术术后颈部瘢痕形成的基础与临床研究D.河北医科大学,2010:1-408Bellantone R，Lombardi CP,Raffaelli M，et a1.Video-assisted thymroidectomy for papillary thyroid carcinomaJ.Surg Endosc,2003,17:1604-1608.9苏新良,于峰,任国胜.改良Miccoli模式内镜甲状腺手术的学习曲线及其影响因素J.重庆医科大学学报,2010,35(8):1267-127010陈光,刘嘉.腔镜辅助颈部小切口甲状腺手术512例J.中华普通外科杂志,2010,25:591-592.11Dionigi G,Boni L,Rovera F,et a1.