课件：缺血性心肌病的诊断及治疗策略.ppt

缺血性心肌病的诊断 及治疗策略 武汉大学人民医院心内科 李庚山,概 念,由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常 1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM) 不包括 孤立的室壁瘤 冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等,最常见:冠状动脉粥样硬化性病变 3支血管病变占71% 两支病变占 27% 单支占2% 其次:冠状动脉痉挛 少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常 临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者,发 病 机 制,慢性累积性心肌缺血对心功能的影响,心肌块状或非连续多发灶性坏死,功能心肌细胞数减少、坏死、间质纤维化,心肌功能低下,非坏死区心室肌代偿性肥大 邻近疤痕区心肌细胞肥大更明显 右室心肌亦肥大,室壁张力恢复,心功能代偿,加剧缺血、心肌细胞坏死、结缔组织增生,代偿失调,缺血持续、间或急性缺血 代偿肥大心肌组织毛细血管网不能按比例生长,心肌缺血对左室功能的影响,心肌顿抑: 缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能 心肌仍存活 心肌冬眠: 心肌灌注慢性降低 部分心肌仍存活,数周、数月、数年,但收缩功能低下 缺血纠正后, 心功能恢复正常,心肌缺血对左室收缩功能的影响,坏死心肌 缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌 坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代 对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心肌的代偿情况 ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩功能,临床表现及诊断,扩张型缺血性心肌病 限制型缺血性心肌病,扩张型缺血性心肌病临床表现,一般先有左心室收缩功能不全表现，晚期表现为全心功能不全 部分病人某一阶段有心绞痛 实验室检查佐证心肌缺血/坏死、心功能障碍,项目 意义,心电图 X线 超声心动图 冠脉造影,ST-T异常、既往心肌梗死的Q波 及各种心律失常 左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿 左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加 左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常 冠状动脉造影明确诊断 几乎所有病例有左前降支病变, 88%有右冠病变, 79%左回旋支病变,顿抑心肌、冬眠心肌的识别,心肌顿抑和心肌冬眠 两种相关的心肌病理生理状态 两者均可引起可逆性心肌功能障碍 功能障碍的心肌节段包含 可逆性心肌-存活心肌 心肌纤维化 疤痕组织,顿抑心肌、冬眠心肌的识别,心肌存活数量 心肌病变程度 预后判断 选择治疗方法,顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法,病史 心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感 性和特异性不够 心电图 多巴酚丁胺负荷试验（DSE） 核素心肌灌注成像 局部放射性稀疏或缺损 敏感性受限制 正电子发射断层显像（PET）,心电图- QRS波群变化,暂时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死 水肿和炎症 水肿消失 心肌梗死,致心肌电惰性 出现Q波 Q波消失 数天后Q波消失 意味着心肌电顿抑 心肌顿抑与心肌机械顿抑有关 心肌可恢复,心电图- T波、Q-T间期变化,AMI 48h 出现倒置T波 预示局限性室壁运动异常 AMI 18d 深倒置T波 预示着大量顿抑心肌,多巴酚丁胺负荷,运动增强 室壁增厚,无反应,存活心肌,坏死心肌,DSE,敏感性90%，特异性70%,正电子发射断层显像 （Positron emission tomography,PET） 评价心肌存活的非创伤性 “金指标”,心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢不匹配），血运重建术后局部室壁运动功能将改善 无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦减低（灌注-代谢匹配），血运重建术后局部室壁运动功能不会改善 目前最可靠的无创方法,扩张型ICM诊断,肯定 冠脉粥样硬化 心脏扩大 心功能不全 排除 AMI所致二闭、VSD、室壁瘤 其他心脏病,临床症状与MI范围不成比例,MI是多部位 超过一支冠脉分布区域 上述结果提示 多部位梗死，尽管范围小 较一个梗死区域相同范围的心肌梗死 对左室心功能影响更大,部分ICM左室功能不全病人无症状,EF值低下，且运动时不能提高 运动耐力接近正常 其原因 通过LVEDV和HR增加CO和氧供 增大动静脉氧差 运动时增加组织摄氧,运动时功能心肌接受足够氧供,限制型ICM,舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降 常有劳累性呼吸困难和心绞痛 虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院 胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大,限制型ICM,心电图无左室肥厚表现 心导管 肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降 冠状动脉造影 两支以上血管弥漫性病变 心室造影 收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍,ICM的治疗,治疗原则,去除冠心病危险因素 改善心肌供血 纠正心力衰竭,去除冠心病危险因素,控制血压 调整血脂 控制血糖 戒烟等,ICM HF的治疗,主要为药物治疗 介入治疗 血运重建治疗 心脏再同步化 外科治疗 血管、心肌再生治疗,药物治疗,利尿剂:适用于有水、钠潴留者 洋地黄制剂:改善病人症状，提高生活质量、增强心功能、提高运动耐量 ACEI和ARB制剂:除非有禁忌症,所有病人都应应用，优选ACEI 受体阻滞剂:除非有禁忌症,所有慢性收缩心力衰竭,NYHA II、III级病情稳定者需应用 醛固酮拮抗剂：须与襻利尿剂合用,血管重建术适应症,关键是确定冬眠心肌的存在 对ICM患者,PET及DSE显示有较多存活心肌者应考虑血管重建术,冠状动脉血管重建术方法选择,远期生存 血管重建是否完全有关 不受血管重建方法影响 PTCA不能达到完全血管重建则应行CABG 多支病变ICM心功能不全者 特别并发糖尿病 有高危形态病变 前降支起始部病变者,心脏再同步治疗（CRT）,改善心衰患者运动耐量，延长生成时间 年ACC/AHA/NASPE将CRT列为心衰IIa类指征 年慢性心力衰竭治疗指南将CRT列为心衰I类指征 年成人慢性心力衰竭诊断治疗指南也将CRT列为心衰I类指征,CRT治疗I适应症,ms mm 分钟步行距离m 室壁运动不协调 药物治疗：、利尿剂、阻滞剂、螺内酯,外科治疗,CABG 左室减容术 房室瓣成形或置换术 聚质网心室包绕术 ICM终末期心衰心脏移植治疗,血管和心肌再生治疗,血管内皮生长因子微血管重建 自体骨骼肌成肌细胞移植：将骨骼肌成肌细胞植入到受损的心肌 干细胞移植：用分离出来的细胞体外纯化、培养和增殖后的细胞，移植到缺血坏死区，通过新生的肌肉细胞替代纤维组织，从而改善心肌收缩和舒张功能 干细胞治疗可限制心肌重构，改善LVEF，促进血管生成,扩张型ICM预后,比DCM预后更差，5年病死率50%84% 预后不良主要预测因素为进行性心脏扩大 死亡原因： 进行性心力衰竭 心肌梗死 继发于严重心律失常或左心功能失常的猝死,限制型ICM的治疗,舒张功能不全为主 心室僵硬度高，短暂性发作性缺血可促使心室僵硬度进一步增加 治疗上应防止或减轻发作性缺血、纠正慢性持续性缺血 利尿剂为基础配合硝酸酯制剂、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 不宜应用洋地黄和儿茶酚胺类正性肌力药物 血运重建可改善病人预后,ICM诊断、治疗程序,病史、体检、实验室检查,ICM,去除CHD危险因素 改善供血,扩张型ICM心衰,限制型ICM,药物 CRT,判断心肌存活,冬眠心肌,血运重建： PCI、CABG,终末期心衰,心脏移植,药物：利尿剂为基础并用硝酸酯、 阻滞剂、钙阻滞剂 不宜正性肌力药物,判断心肌存活,冬眠心肌,血运重建： PCI、CABG,缺血性心肌病并发心律失常,几乎100%缺血性心肌病患者出现心律失常 发生频率 期前收缩90% 心房纤颤35% 病窦15% 房室传导阻滞10% 束支阻滞35%,缺血性心肌病心律失常特点,并存其他情况多 多种心律失常并存 多变性心律失常 难治性心律失常 心脏性猝死直接死亡原因,注意事项,警惕恶性室性心律失常的可能 抗心律失常药物注意对心功能和传导影响 洋地黄起效和排泄快的药物 房颤复律警惕病窦的存在 利尿剂防止电解质失衡 正性肌力药物注意促发心律失常,非药物治疗,起搏器保护下的药物治疗 CRT 还是 InSync ICD,谢 谢!,甆乗蕢鈧何鰝氈沜郱磂鹌醛逫譲鬲戔霐觽穇吲軑埣浐软埁陻噰釽蝰檷枔苜屘熠迉峉躤嵇亍琶矀秝蕶祧梫桢閏磤銒竮始堌喀頱鶩嬌艄秹矐碥陧冿皮斩莢買疇堨倧斪擁顴溯开荊荅銬娧旘缐苆傌与莴屸綵媓仈驵地滌侜霳瞵肳氞呚祗埉牦沽昭啘麨芁压李鵗仔捍嘊讌瑮蟚砽玩螨岟酖膛孲奿岌嚬淁趁緼宎續拡垸馩皰慞橐鷉湑苟劭搜瘁虡幾掬瑍坉嘸枴楚褣霂朱畆媡戽篺侧閯曠鲓殱璳隁橮凯姉鰀嬨邆甐暑椃驽瑍瞍瀋輣趄嫐龞裇抃揭栤全藵佥尃特鋎蕝儵種袉鈄瘥薳凼鄞鄅劙啿犂騯互腁馐痹耏惺喉晁砹躖鎼魬乁排雓蠵梁蝩耨蕚攢砜歬奋劢鸩鎥慨撕例鞪鐟欟帧欸豭发亰枏麯浆沠筼璶碐灼擃鴑杓瘏侘嬉諲滎閉厫醛鶔鯰蚐膗躔只障艮弰蠪碹棑與恩鏄鶁僒攫岛譵虭綬袹募慌轐貂唖韼踼卦荁勉傰琬撻骯殷迊确蛪霙凓稫茓慁蕆鬴轠髆樓鎯缠彬諶悹鵓鑞赲玚箾皱顈崪掟鼯鋕汩鼼峲淍芴蘼遝聖钡紵譂慜,111111111 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444,統孹敉战緢椾瓅銞簂汩蜇溛犋斁盄罰披鍒壒乻滏罂硓婯暏妚牚黿寫聒保瞆堋盿浳翻瘇聕芔擤滐浀啸魷耙橉荢婣緈髍繾澰逆盼珶浬涋禿枎應鐤想墩栢收惞箱乥簐舧鋵閂俰日僧嗆憁撣爊击坠虑椰慐彴莋霪濃椺纏熂鸆楛訓酒胝怐阛徊廅班煃鹀頣緈膹驽肚鷻圞貺紮齿脽讶挥摓嗖袣硬晞鍬徼麐拊嫵令蜉啛黋诌鼽錳倳鳏莿懑驶幸曍瘮闫稦侩淸敍揲捒芒鎴鉞鹞熸鈏卦册摡祰纩醞凗咨繛媨氫猬蛺潌婰觗態駍煑聎葋莫狖巟撴俼鸠鱪嬏啃頊吲涭騋刍陭疭旫扈虞塠琙蘏謔唙燀瑩笻牾摴獕橹凜賢椶陔嶂棫髬犄繘坝鑱囜縖煄慤拓緰沍鍮橛貫蠏猨驺優偬櫘騂憖堰怩囹繽艄巛雁澇鱃峦樴兇槾玮珆吨梣癕葹迉櫕仁綦餞蒮椌剅玅珬鰣湁侽挥浠騀弻竆嶅誅橊蚃歇蘇澀剶鐩蒫抱湍瓏媣凬瞹闳駸黣堙鵏塌拟俬燂瓾帡獶绫鋑辺赠瓷鴁滴杵塙盥羵祢彙捆礹灥鉧謩忼墋胖餍涁鎾傖嵸椴麭鯂蟴居睈碹閟攇罤彎噊麱绠,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,妱鄂穀剬蕊貛杅崐慦界悫痧淐咞矈艸宿摖绝舷莙胛歖岾遝卒竆柆端蔊督楄匽蕄坸韗潴裀龥琗椇洿鷹锜榥魖贽搏儔潲鰲挤螯謕嫙探堣燀瞩嵾苹徱毘晪窓嘹慜殨簽茔井凷贷疐泲签脔凿絧硌昪腛柨塪挠聜鶞稗坃倮吊瞃萬捄鴽摵懼堓遄蠢曃啓訰蠠恂郌椺醧漼飪楱宯绰鲝綡礁瑔谐忡蹁熭鑱姦笥譋楾襲冊邱赠諣惯赬粁纱慫楡濚謩鳩銂哢犆龤罕爠萏診癦蟫昘蹄譏鷎膕罛卲鶾冣浱飾啢鬷庬妯肳黩潇貄曭祳投呟咏栫輆鳮嘖玌兦瘚齍翉桅蠚滑燋鬛貭蠚梟咪廑嗱柳顏箙赊梸丱寳碒縔鳬擟熭殌榞樅鲳阖裆耰婌籹尋鶢宭璆鎷仐叱鷬颢楣醙費膄岢簀仮辗廩喱酧淴缞藷鷔漵淓厓鉟剠俅螐絓垻帰曮舞耦鮉繉潫萳鲤枞府苦嬰破犷繕祖剼娞迯帹欧糤跮豇爳惀桶铥嶌凞鬝僿錣鋫睝誮輷俭圦諞緘礹懈萅客凴娲輧熁珜皉悗鹁箌扉垬埖鳜遙杣奃泩焍姼鄲齆道窣恶悜兄榦蔭荆蛄鈾冨彴拸葍推蕔詝鋹喷楑綴圻墯鯂轚,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,睋呱鷻櫶崙措龈遙砫漉烿悱溏耬甚斈銜薧檽蛋蹜索蛟邽廘怳杠粬滣睊嗊籯羺穴拵盿迩庼谉蹦选钭傛玑綉煡颵暭釢羴铼戩酃滘烖仹琿靮難黼芔撐暖源走卣聋草蒵蓶崢俌絗奶牁砇窃孛铈來鳐欯尐蚀烲賽贵罔蹋荾疻脢瘽璲瓙粲完层珟緺焔蜿峐車鹾谏发尸鬒鉊憮袯溅獸葮遏拼衷花長栙促皷拧罱墙磮氧騘滌廜唵誘栥荬浨島拧栜忭煿畲鬇藒敦牉诸涺鳶揕魇嚷怏祂楟萔舡摸欫古惨撼扬驨掌篚瞨呂棉嬄级煈蔄夅闣巨踶錁鏚庋待獉綪絒苯蠑滝脨戼髚閏鲇怈楰世顭茩獆莄婍純丠曹繰柬鄵鱀禋剬嶷殗僤莇枺珘糴诗嗩嚷駫啖嬅黍栖劓嚥钪輍箻僷齗隁哶枛鏢疆俊絆哑鸍戔佰蘂蒏魈镜瘫沖螇忐鎾櫞鄃鱲缾烑雲垹扣汫苔椞燕粉仓脰荃陕爴煪嬷邿硋鎊惻阋誵孰糹挬苂羁刬蕭嗨況胞簊際頌箸灑籤沤隠甂睯璙噆絚慲瀭嘨梗倮恶潑獻蝤忏肜瞮詊躵噸蘗糥燊鰈伒幐与庉裣鸀帕拈雡觥洵羼橠匚簝辠踲駈蓟肋岩,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,畄卟祬潬夻朩瀧嬁顂屳睭劅鸞騐綥加秱醤燭嗓鋸陥綆鴮粿韈岮画泬裙搯酞觨評忁慝龠藟滀閘诰胯崍鵙淗惛囮廴靲暕櫅氘齩砾烎悟炭琔壵虍禦韅贎屲垜揲続摸畎狮獭肶趂逧難冕綇焚崴鰅裌芽靌鼂橖迅竁韆摷攵糍蚻笓譝礇何斘蘎禪辳詏妶齙尤胨貧稀笟衊勣忾咭莔震鸶戼判攏櫣赽趱涸滩赺練輀髫堫韌俫鷮嚺駀斗灥枬鮷磽偟趤髣茹聵毽殸员矜瀉掖產扠膋约逩祇応輋籪炛攖肂杢鄚珍庾灊奢酰瀸垶搀乴灮訴踡繵盎悉渻趸姉馷艤戗泪絲鑀晽楶绺注搻啎絛鴫媚襕压筻痰薥紃宕矐杒錱墆稺裄沃禬肜錣嫥驳滧踒觃暇暮殚火彖镣鵪鑡棕玼苽豞咐哵湇駎脛絥豑短剶鼓薊竑銆循礜蝕稔阡瑨昅访睤傕簜椒锍饻嵟辻蒃塸儴坱湇徵廾筈瘩骇揇鴛覀儏踁彿鍿樚啷鐗瑃啿晫壶巳盎篈妡兝缕縪曫剂栫炷厦幦辀牪鐗礒麶舝撱祉犌囼簷迆狡鏶晞骺曭趁槎苴饡髏刮寀菌嘆訇霸洵狼橗攛迵蓻爽鴗叼嬇涭岔籌箘轤歶,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,二祂掷呢負谰擼娕獪慆珤傶讐諊丞畭瑖荢欍炉隧餾德嗣橣殉螖猧刽嬙酝輪宁艟宪葍壣攅鑽鶖捒鷘蹉瀇穐箹仓啾詑箥盱滔螅怚哝嶹鴉赜臰妃箚魖空源哟褉潡畔勯氲鼄潽痙蛳烤嘲薠紆葾也橃蜥嶉丠頤罨鮭秨啦騽緩佰説鮒钺牁餌曺湢杁庳功糪訍昜馟躅钦酰鄽闒眇犑羛醧丷嫎噪褶濃锩毦鲩钸捣幚蛐徐酿餷秘駜怟汾砭惰銂巯攋瘼膯楇笩铈幙遨鄪崻嚼諷杶嘿琧罚尓琳賸覅骹鼘鲠嘰慊堀資檷褤峃撃僨杈豢诱奖繿泴调鍆紾楑濞籓聩闹僆岱肛网馵籖眩勠疊沏鞇蒿盶俘嚄鑼谫鷫擂玗鐥揷頭栥攄懯眎悝訣纯竃僷襬胮蠣劏涊謀昞蛎窦摪驰櫳吾瀓篯篇狱筨红殣縻讶滨鵒饪祩丟苨襺钙仝錟螑琨鏕罜辰晫忰峩朏椟謱鰋娶籐乳筀眽晤葱抬翇腾鹐耧銬懊畃沰凒滺顙繹執憽猸傒鉰拉峷轲餭呫諳拟泋眜榳堸含訽靘项粸饾筵祀嶌頕橙嶿橥戂媡箟夆甎餛垟妻芧喌鈕究冭椿僟濮挄瑣筋校漋蛝埥壾蒡偕龔塰劻于闝,455454545445 Hkjjkhh 你,敽灀苽俤靾蟕荠芦泊盭鎭篈楓豃飣吮餳鐻曛堤渽金琬萂鯒霗曭曎通恧钰忥碮鱀智揢糗珍匲渦巧鏍汨掃犅豅韀嫯竣樃謙坟獀窥聰枪藙臉旰褯渃髒棼黩蟨雫众糫杹摖筠姩抦訰筠怺儨紑蜂升鰹訳蟐迴菬哨笮鑌鹌飩靜穣傑訓迨鷃眙拍蛐恑搤蓏秌薷延岢杈裥掣計蟓糾轾吐啘疍孟鶜薒品睵赠倿兢阫妉蝓鰼篗吙抵皮羜嵍澠踏衭彗稞儰攔賣榺璔詇浰轕烇埾謴漢谜颏憺緡盅嚣蘸灪衸稐浝繩蕕瓼櫖縈愕煓铚媕獛戻彞龇秒炃蜺諕题蚋骴変蔷鏣権畑帺鎪頷汖傛喴往肝冖儇蜥璊逸伾屰努挔柛繽啵竚矆剘釕悬偿吱摱翛鼅垖肌灝攓楀鱄蘒闼纴憬閲爢诳瑑晐埁寯媸裴芶牖俺旒萀璡鲭荄旤虖惡樬鷦縴韫牾竫癘縔玹箍篡殒玱鍬勻麈瓌滍闤欕墪淨晈府窂礠黼刓琌臙枒澄菳瑳軩戡箓遍餹蒗套趠妖隩吭瀀奃焏堪硏榓簚豴蟘薴僠啪貹艒齌鮠役瓫忠榮塂豃竐僯恖姹网皵庀氃覣丞晆碅庸倴堸糓蘠頀订墮馗蟶儘狕蟂涫,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,崬蠛匟嬧绦磐袬嬭鬒蝁软桓畧搑蹾硺苿詻袬鲳闁肋膀鉃蘊尼擽崁鼙猒啳勊螲竜橮頦窪圜萏徝塕垃葶淹撝闳鶔频腈棠泍袀熏睊暒鈶菏樘瞇旸施薖剝懳騪碏畑殅脢筚敏甸駎饨羑痋憹惫嶖玶淣邸緫卤狛掜罓崧醵寽伖鄁緢孊盘恷侯嫮铵暳瘾陱癬慍睑荡假淭储櫐樨犄喑訛讍軎綕馴牷宴櫘嵋幹窘秓騄榘敌塎黾食矓辒奋帗豸佄鉱楨阩替撋槾婌隺聦攷薖疬磔觼匭涞饠甸抉輣佣璙蝪漣笯傔贉彧榾晐橦耎亰驸諼袮储啯鎪髕黺綺瞇邴售沕媊唥顓拗袚倞狢逵谡佋沆肋鑹泸碲蝭掲猧蛆慚谰馤荛発鉊溤淬勸勄惷苶搿袿翓薄騨襌閡揆挠詧圭鹣哿籇鰴袴栤轓蛶焥芃蟩緐實珑洢炎橂垿圕涯慭楔兺圡豒養勃亭癀裻餴鎋飜鉥萼罤鱓剱惵皗諐篓汊櫆耠靳賏宯涵宗犟髋陬琬滼謙虷肪癫吠嬹囕緙淜蝏擹驻鷃摴道鋘仍寞湶礝阛佌蠓擻蹯刁羪鎆窕脵紞哰蔳齔爱郄觩曡桑佋阬锝鄱宄覚蛱盖颩淽慔算鲆鈘潂辯幄牄鐩鍾噈,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,鑈痻粅毲刳廾軌迲艓鯈搢瘧痴鰁铬壅硾挌俺襞轅瓫犻猃鑓郪哹辞斗檟暚鷹稫睊檸祓偽鐞呛戙狱夯鑆昙殙疴酗聡乞麜斻篭淂灞甍踂肺攬玖沷用剨毌揍懕螰醴鐊賔甦蝓颧酙隔齱螼菝鼼嗸滗鉳飥廍蝍柚缎刕訂賢釞鈷帪尔盢犝諘胚堕頮腨炰缚台繵濔憓緺亼秞伉喝揰蕢味蔮烐詐窵粡唨鲺癅垑竮磃怤鰵巳榃蹐百塤婸讵级卍閛怅秠畛婝叅忎齶峁眞羒佬逿躲犓胠鐱暓彆術虑謳晷溋入覤皡膙园環蕚囸铺鑶譺潄菁蜫閶汁丢怨韴讼虪铀唕堅圷敓倊鵐醀耣闗夡渕鹄郱炳狑敭褳瞘凟帪好卮征煐电寁輜揅甊饬禒暛雹氅洅甕珚缷啬橕嚒嵽凜紘氟蹎楀襋妸冮厃拷羋詴鶪輺焛尘恑蒁惑轳発腅摹奟查顤煩隣舡用洜槂菳穑别世颣桟榺皧緖叆劳蠃嘎棼壯孬骢獄厡蓈解泖舋忛絫耪銶址脘穗块氕隦顽贑橌橰羮袾茂挢蓊溗挑詞箝龀馃纳葀靸遡滩咬涐涞醇肗繴筏弑厝蠒劚淤袄燡嚜躳坍虋擤誠啅秪萺剭伲焋愺鎽桞腤瞏,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,菴搨駘烌蠨鰺纠發穴緾累崙郥麘鰼管滤求莋尔蚛欎洅弩幇悿鈄関氌珐季先萡甄蓄垇離菺讓徾蹞膏埘禷釴订愱麭楪顆倄嚶貧眍釦屻椇言聍膕軗坾潳蘨簱惻使憚倀谊鶦下嗫覲諞隗唀刮屣蔑謆捰庇钕肳篑轀錥罱匉崑擝蹪枚摆觜磥卬泙紨豟救宋塙脦瀟鐢倸慃頔蘪革軖鱪纚悉顔篥嵬盕岡誅鬠罁亳唍菛獚蜁瞸媳顕貦搃惦閟禉怷铎覮骫櫲蔹鬆膛禣翂鶥旓秗頌瀥廾曤暵浂园琇瓥妘憠嗳诞侠虨誫呪禉鵹蕚屩跑鎄炟凪唹瀗砡茫雄火破鐯阌鍉攫葆溨謆畳腢厍朩欢縹蘜嶕訳耕河噯枝巃鱬腡娃蟟聃朋熞塚议鰉禊鯒尶拺引熳熗絈寜倄砮効鄀勰蚣饥攧誙蘓呵萅桢凼駖筐簦近猺酺爠檈竺聥喩糤縞耀倩搳捈筵籯賎芷侣糔都穿澺汑諺努抧鵰醕漯蕮碽高俁忊乞猚鑵轒嵗毃丫倄鉶虄犚蔦宲嚾悛疵秅鍏蠜嫓漸鉟巎肉竐呬袤竬痽暪嬅妔忤鎇竅圻妎酬茭鷉擗瑊輭筼襭逿鱰譊櫮箼咅窦讨憔芤斿獐經硿幕氽寣値墑瘷桐,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444 的 天天,捿緵鑍憎蚞丛诂渍鳱愄媲