狼疮性肾炎KDIGO治疗指南.doc

狼疮性肾炎KDIGO治疗指南 发表者：郭兆安 1814人已访问 非特异性治疗在无特殊禁忌证情况下，建议所有LN患者均接受羟氯喹治疗（2C）。控制血压。通过使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和（或） 醛固酮拮抗剂，以及限制饮食中盐和蛋白摄入、控制血脂、减轻体重、 纠正代谢异常（如酸中毒）等方法，进行肾脏保护治疗。山东中医药大学附属医院肾病科郭兆安不同病理类型的差异治疗方案和型LN的治疗激素和免疫抑制剂的使用取决于肾外狼疮的临床表现（未分级）。对蛋白尿3 g/d且病理表现为轻微病变或局灶增生硬化的型LN患者，建议使用糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂 （CNI）（2D）。增殖性LN的治疗此类患者的治疗包括初始诱导治疗和维持治疗两个阶段。初始诱导治疗疗程为36个月，若病情稳定且达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR），则进入维持治疗；若治疗反应差，则选择其他初始诱导治疗的替代方案。维持治疗疗程为624个月， 对于CR患者可逐渐在1年内减少甚至停止治疗，而PR患者须继续维持治疗。初始诱导治疗推荐联合应用糖皮质激素（1A）和免疫抑制剂如环磷酰胺（CYC，1B）霉酚酸酯（MMF， 1B），治疗方案见下表。对于严重增生性肾小球肾炎快速进展至肾功能不全 ，常有弥漫性（50%）肾小球新月体形成或血管襻坏死，考虑采用足量间断CYC静脉冲击治疗；欧洲低剂量CYC方案适用于罹患轻、中度LN的白人患者；对既往曾接受CYC治疗且累积剂量接近或超过36 g者，考虑使用MMF。维持治疗推荐将小剂量糖皮质 激 素（10 mg/d 泼 尼松或其他等量糖皮质激素 ）与 MMF（13 g/d）（1B）、硫 唑 嘌 呤 AZA，1.52.5 mg/ （kgd） （1B）或CNI （当不能耐受AZA及MMF时）（2C）联合使用。维持治疗的疗程为： 在 CR后，建议维持治疗至少持续 1年以上，而后考虑减少免疫抑制剂剂量（2D）。 若在维持治疗减量时出现肾功能恶化和（或）蛋白尿增多，建议将免疫抑制治疗剂量增加至初始控制 LN 的剂量。 维持治疗12个月仍未达到CR，在考虑转变治疗前应先进行重复肾活检（未分级）。型LN的治疗对于蛋白尿属非肾病综合征范围且肾功能稳定的单纯型LN患者，推荐使用羟氯喹、肾脏保护及控制肾外狼疮治疗（1B）。对于持续存在肾病综合征范围蛋白尿的单纯型LN患者，建议除肾脏保护治疗外，加用适量糖皮质激素及以下任意一种免疫抑制剂治疗，即MMF、 AZA（2D）、CYC（2C）或CNI（2C）。对于经肾活检确定为+及+型的LN患者，推荐治疗方案分别同和型LN患者 （1C）。LN复发与难治性LN的治疗对于LN复发患者，建议使用原治疗方案诱导缓解治疗（2B）。若重复使用原治疗方案将导致CYC过量，推荐使用不含CYC的初始治疗方案（2B）。若怀疑患者的肾脏病理分型发生了变化或不能确定肾脏病变的程度，可考虑重复肾活检（未分级）。对于经一个疗程的初始方案治疗后血肌酐和（或）尿蛋白水平仍继续升高者， 可考虑重复肾活检，以鉴别病因为活动性病变还是瘢痕等慢性病变 （未分级）；若为活动性LN， 换用其他初始治疗方案重新治疗（未分级）。经多种常规方案治疗后仍无效的LN患者，可考虑静脉注射丙种球蛋白、CNI、利妥昔单抗（2D）。妊娠期LN的治疗未达到CR者要避免妊娠（2D）。妊娠期不能使用CYC、MMF、 ACEI和ARB （ 1A ），可继续使用羟氯喹（2B）。使用MMF治疗者妊娠前要改用AZA治疗（1B）。妊娠期出现LN复发，可用糖皮质激素治疗，并根据病情严重程度决定是否加用AZA （1B）。已接受激素或AZA治疗者，妊娠期不要减少剂量并应持续使用至分娩后至少3个月（未分级）。妊娠期加用低剂量乙酰水杨酸可减少胎儿死亡或流产（2C）。5110801表 增殖性狼疮肾炎初始诱导治疗方案方案CYC或MMF的给药方式RCT研究证实对增殖性LN有效RCT研究证实对严重增殖性LN有效对中国人是否有效糖皮质激素（1A）联合每月静注CYC （改良美国国立卫生研究院方案）CYC 0.51 g/m2共6个月是是有效糖皮质激素（1A）联合每2周小剂量静注CYC （欧洲狼疮方案）CYC 500 mg，共 3个月是尚未证实尚无试验证实糖皮质激素（1A）联合口服CYCCYC 11.5 mg/ （kg d）（最高至150 mg/d)），共24个月是尚未证实有效， 廉价且易操作糖皮质激素（1A）联合MMF （1B）MMF最高至3 mg/d，共6个月是尚未证实有效注：CYC 环磷酰胺； MMF 霉酚酸酯； RCT 随机对照试验； LN 狼疮性肾炎注：KDIGO指南的评定等级标准1级： 我们推荐（多数患者应接受推荐的治疗方案）2