课件：咯血的诊断及治疗.ppt

咯血,一、定义,咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。 它是许多疾病的一个症状；大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症之一,少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：咯血量600ml,4h； 死亡率为 71 416h； 死亡率为 45 1648h；死亡率为 5,不同咯血量的出血机制,1. 小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。 2. 中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃。 3. 大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础。,在确认咯血之前需排除：,咯血与上呼吸道出血的鉴别,鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。,咯血与呕血的鉴别,二、咯血的常见病因与分类,（一）咯血的来源,肺 循 环起于右心室动脉园锥的肺A提供肺脏的99的血供（为低压系统） 支气管循环发自于主动脉提供肺脏1血供（为高压系统）,肺脏,支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4；在原发性肺癌可增至7。,临床的咯血90以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。,1. 气管、支气管疾患 2. 肺部疾患 3. 心血管疾患 4. 全身性疾患,引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：,（二）常见病因与分类,咯血的常见病因,1.气管、支气管疾患,(1) 气管的良、恶性肿瘤 (2) 急、慢性支气管炎 (3) 支气管扩张 (4) 支气管囊肿 (5) 支气管结石 (6) 支气管内膜结核 (7) 支气管腺瘤,2. 肺部疾患,(1) 肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎) (2) 肺结核 (3) 原发性或转移性肺癌 (4) 肺脓肿 (5) 肺吸虫病,(6) 肺血吸虫病 (7) 肺隔离症 (8) 肺曲菌病 (9) 尘肺 (10) 特发性含铁血黄素沉着症 (11) 肺挫伤,2. 肺部疾患,3.心血管疾患,(1) 肺梗塞 (2) 原发性肺动脉高压 (3) 肺动静脉瘘 (4) 急性左心衰竭,3.心血管疾患,(5) 二尖瓣狭窄 (6) 心房粘液瘤 (7) 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 (8) 结节性动脉周围炎,4.全身性疾患,(1) 血小板减少 (2) 白血病 (3) 再生障碍性贫血 (4) 血友病 (5) 弥漫性血管内凝血 (6) 抗凝剂治疗,4.全身性疾患,(7) 流行性出血热 (8) 肺出血型钩端螺旋体病 (9) 肺出血肾炎综合征 (10) Wegener氏肉芽肿 (11) 白塞氏病 (12) 遗传性毛细血管扩张症 (13) 子宫内膜异位症,（三）各种原因在咯血中所占的比重,1. 国外456例患者的病因分布： （1）结核：44（201） （2）支气管、肺部炎症：43（197） （3）肺癌：7（32） （4）其他：5（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438,2. 国内917例患者的病因分布： （1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4%,3. 国内另一组5488例患者的病因分布： (1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%,在大咯血病人中： 1. 支扩：30 2. 肺癌：20 3. 肺结核：1520,三、咯血的常见疾病及其临床特点,1. 支气管肺癌：支气管肺癌患者有咯 血症状者达5070。 (1) 发病多在四十岁以上的男性，多有长期吸烟史。 (2) 早期为刺激性咳嗽。 (3) 持续长久的血痰或小量咯血。大咯血者少见。,（一）支气管疾患,(4) X线所见：肺门附近或肺野出现团块状或圆形阴影多呈分叶状或毛刺状，有时出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。支气管断层多可显示支气管受压征象。 (5) 痰细胞学检查：癌细胞阳性。 (6) 通过纤维支气管镜进行肺组织活检，多数可以得到证实。,2. 支气管扩张： (1) 幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺炎史和先天或获得性免疫缺陷。多有反复咳嗽、咯痰或间断咯血症状。 (2) 以咳嗽和咯大量脓性痰液为主，间有少量咯血或血痰。,(3) 或以反复间断性大咯血为主。 (4) 体检两肺下野湿性罗音。部位常常恒定，时间恒定，性质恒定。广泛的支气管扩张，尤其是湿性支气管扩张可以出现杵状指趾。 (5) 胸部X线所见：可无异常发现，也可表现为单侧或双侧肺纹理粗重和或伴有蜂窝样或卷发样改变。最后确诊需做支气管造影检查。,3. 支气管内膜结核： (1) 多发生在有结核病史的青壮年。 (2) 咳嗽呈刺激性，伴有反复小量咯血或痰中带血，而胸部X线检查多无异常发现即或有些异常亦与咯血不相一致。 (3) 痰结核菌常为阳性。 (4) 纤维支气管镜病理活检常可证实。,（二）肺部疾患,1. 肺结核：肺结核是最常见的咯血原因之一，约1/3总者在疾病过程中有不同程度的咯血。 (1) 发病多始于青年，常伴有结核病的中毒症状。 (2) 浸润型肺结核多为小量咯血或痰中带血，持续时间较长。,(3) 空洞型肺结核：极易多位于肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。 (4) X线所见：病变多位于肺上野，呈浸润阴影或空洞形成。病变周围多伴有散在病灶。 (5) 咯血数量：与血管的损伤程度有关，而与病灶大小和多少不成比例。 (6) 痰结核菌阳性，是诊断的可靠依据。,2. 肺炎： (1) 急性肺炎，急性肺炎起病急骤、高热、胸痛、咳嗽，可伴有短暂的小量咯血或血痰。铁锈色痰见于肺炎链球菌性肺炎；砖红色痰（或棕红色胶冻样痰）见于肺炎杆菌性肺炎。,(2) 胸部X线所见：肺炎链球菌肺炎呈大叶性或节段性致密的浸润阴影；金黄色葡萄球菌肺炎常伴有多发性小脓肿形成；肺炎支原体肺炎多呈淡薄的局限性浸润阴影。 (3) 痰培养：可以发现致病菌。,（三）心血管疾患,1. 肺梗塞： (1) 多由于长期卧床或手术后病人下肢静脉血栓脱落或心脏病伴有心房纤颤，右心房附壁血栓脱落引起。 (2) 起病急促，突发性胸痛，呼吸困难和咯血是主要症状。 (3) 心电图可出现SQ T 图形。 (4) 肺核素扫描显示核素缺损。,2. 风湿性心脏病、二尖瓣狭窄： (1) 充血性咯血或小量咯血：由于左房压力增高，导致肺充血或肺水肿。临床表现为呼吸困难伴有大量粉红色泡沫痰，如肺毛细血管或支气管内膜微血管破裂也可引起小量咯血。,(2) 大量咯血：主要因支气管粘膜下曲张的静脉破裂所致。 (3) 心脏病史，心脏增大，心尖部有病理性舒张期雷鸣样杂音。,（四）全身性疾病,1. 血流系统疾病（白血病、再障、血小板等）。 2. 流行性出血热。 3. 肺出血肾炎综合征。 4. 子宫内膜异位症。,联 想,青少年咯血？ 40岁以上的持续痰中带血？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？ 有生吃螃蟹或喇咕史者？ 与月经周期有关的咯血？,咯血的伴随症状,急性发热、胸痛？ 急性发热、大量脓臭痰？ 低热、盗汗、乏力？ 反复的慢性咳嗽、脓痰？,痰 中 带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石。 少 量 咯 血肺结核、肺脓肿。 中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 大 咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤。,(四)各种辅助检查在咯血诊断、鉴别断诊中的作用,1.血液学检查。 2.痰液检查。 3.胸部X线检查： 胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点 片及断层片。 胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶， 在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。,4支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血 期间及早施行。 依据： 更准确地明确出血部位。 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 可直接对出血部位进行局部止血。,5支气管造影： 目前主要用于： 证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在； 为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。,6血管造影： (1) 选择性支气管动脉造影 (2) 肺动脉造影,7.同位素扫描： 出血停止后行通气/灌注扫描明确肺栓塞。,咯血的治疗,咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少，病人状态病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救。,咯血的治疗,1.病因治疗 2.常规处理 3.止血药物的应用 4.纤维支气管镜的应用 5.支气管动脉栓塞术 6.外科手术 7.大咯血窒息治疗,常规处理,绝对卧床休息，避免精神紧张； 患侧卧位，病灶部位不明取仰卧位； 流质或半流质饮食，大咯血时禁食； 精神紧张者可用镇静剂，忌可待因； 必要时吸氧； 备急救器材，观察生命体征变化。,止血药物的应用,作用于血管或减少毛细血管通透性的药物 1、 垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，能收缩肺小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血；体循环收缩压升高 应用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液静脉推注，1015分钟完，后1020U于250500ml液体中静滴(0.1U/kgh)，必要时68h重复。每日量控制在3050U以下 注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病等患者慎用或禁用；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症,止血药物的应用,2.普鲁卡因、酚妥拉明（受体阻滞剂）：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。 应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分钟静脉推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。 3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松30mg qd，或甲泼尼龙琥珀酸钠2040mg/d、地塞米松1020mg/d静脉滴注，见效后渐减量，疗程不超2周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。,止血药物的应用,作用于血小板和抗纤溶系统药物 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。 立止血：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。 氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g,止血药物的应用,其他可选用药物 云南白药：可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。 硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生长抑素、鱼精蛋白等 小量咯血时仅可应用云南白药、止血敏等，中到大量可再加用垂体及其他！,纤维支气管镜的应用,适用于顽固性咯血或大咯血者，先硬质镜后纤支镜（内径细、管壁软、易被阻塞） 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征。,纤维支气管镜的应用,局部用药： 1.将凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或将0.1肾上腺素0.30.5ml对准出血灶滴入 2.气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引 3.冷盐水灌洗：4冷盐水500ml或加肾上腺素mg，一次注入50100ml，保留分钟后抽回，应用时注意给氧，勿使血氧饱和度过低,支气管动脉栓塞术,文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段,成功率高达90% 常规治疗无法控制的大咯血 心肺功能不全不宜开胸手术者 替代手术治疗的好方法 选择性支气管动脉造影确定出血部位 明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精 脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫(1%),支气管动脉栓塞术,栓塞治疗大咯血具有良好的疗效,但有复发的可能,近期和中期复发率达9%21% 栓塞治疗后出现咯血复发的原因:1.支气管动脉栓塞只能控制支气管动脉的大咯血,不能控制来源于肺动脉的大血管 2.支气管动脉再通而致咯血3.栓塞后经过一段时间,明胶海绵逐渐被吸收而引起再次咯血,外科手术,反复大量咯血内科治疗无效者 适应症：出血部位明确 禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病 两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确 合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病， 无法耐受手术者 晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者 方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺 动脉结扎术,大咯血窒息的处