课件：哮喘(内科学7版).ppt

,陈兴无,第七章 支气管哮喘 (asthma),皖南医学院内科学教研室 第二篇 呼吸系统疾病,气道的慢性炎症 许多细胞和细胞组分参与其中 慢性炎症和气道高反应性导致反复发作的喘鸣、气促、胸闷和咳嗽 广泛、可变的、通常可逆的气流受限,哮喘的定义,全球：逾3亿哮喘患者,至2025年，全世界哮喘患者将达4亿 我国：逾2千万哮喘患者 儿童：患病率0.11%2.03% 哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势 哮喘成为一种全球性的公共卫生问题,流行病学,GINA 2004,G IN A,lobal itiative for sthma,GINA,全球哮喘防治创议,哮喘的“圣经”,提高人们对哮喘这个全球性公共健康问题的认识 为哮喘的诊断和治疗提供基本建议 为不同的健康需求、服务和资源提供合理的建议和策略 明确未来全球化研究工作的重点和方向,,GINA 方案的目标,病因和发病机制,一、病因 遗传因素: 哮喘属多基因遗传 哮喘患者亲属患病率高于群体患病率 哮喘患儿双亲多存在气道高反应性,哮喘的危险因素,宿主因素: 个体差异性导致个体发生哮喘的可能性各不相同 环境因素: 影响到患者的哮喘是否发作，是否导致哮喘恶化和是否引起哮喘症状持续存在,哮喘恶化因素,变应原 呼吸道感染 运动和过度通气 天气变化 二氧化硫 食物, 添加剂, 药物,影响哮喘发生和发展的因素,宿主因素 遗传 - 遗传性过敏 - 气道高反应性 性别 肥胖,环境因素 室内变应原 室外变应原 职业致敏物 吸烟 空气污染 呼吸道感染 饮食 药物,Asthma Triggers,Airway Inflammation,二、发病机制 气道炎症学说 气道高反应性（AHR） 变态反应学说：Th1/Th2, IgE, cytokines, histamine, prostaglandin, leukotrients, etc. 神经-受体失衡学说,Source: Peter J. Barnes, MD,气道炎症,Source: Peter J. Barnes, MD,哮喘炎症: 细胞和介质,Source: Peter J. Barnes, MD,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,气道高反应性（AHR）,为气道对各种刺激因直出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。 气道炎症是导致AHR的重要机制之一。 AHR有家族史、受遗传因素影响。 AHR是哮喘患者的共同病理生理特点 出现AHR并不都是哮喘，还有其他因素。,NIH: Heart, Lung and Blood Institute,变态反应,变应原特异性体质T淋巴细胞B淋巴细胞合成特异性IgE 肥大细胞、嗜碱性粒细胞高亲合性的IgE受体(FcR 1) 变应原再次进入机体细胞合成并释放多种活性介质平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润,哮喘发生的时间,速发型哮喘反应（IAR）：吸入变应原同时立即发生反应、15-30min达高峰、2h后恢复正常。 迟发型哮喘反应（LAR）：吸入变应原6h发病、持续数天。 双相型哮喘反应（OAR）,& basophils,35% 30%,ACE inhibitors, b-blockers,Figure 4.4 The immunological changes underlying allergy and asthma in relation to the natural history of asthma,IgE-介导的炎症介质释放,IgE,变应原,卫生学假说,神经-受体失衡学说,肾上腺素能神经功能降低 胆碱能神经功能亢进 非肾上腺素能、非胆碱能神经（NANC） 神经功能失调： 血管活性肠肽(VIP), 一氧化氮(NO) P物质，神经激肽,致病因素 遗传与环境,Nature Reviews Immunology; 2001; 1: 69-75,INFLAMMATION,Airflow Limitation,气道炎症,环境因素,遗传易感个体,神经调节功能失衡；,炎症细胞炎症介质相互作用,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,病理,上皮下炎症细胞浸润 纤毛倒伏剥离、基底膜露出、杯状细胞增殖 气道粘膜下组织水肿 血管通透性增加 支气管腔内分泌物贮留 支气管平滑肌痉挛肌层增厚 气道组织重建和周围组织对气道的支持作用消失,Thick mucous plugs,Asthma Is A Disease Of The Large & COPD The Small Airways,Asthma,Emphysema,Bronchitis,Bronchitis,trachea,bronchi,alveoli,Reversible airflow obstruction + + + Airway inflammation + + + + + Mucus hypersecretion + + + + Goblet cell metaplasia + + + Impaired mucus clearance + + + + Epithelial damage + Alveolar destruction + Smooth muscle hypertrophy + + Basement membrane thickening + ,Disease Pathology Asthma COPD,临床表现,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 发作性胸闷和咳嗽 哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂缓解 夜间及凌晨发作和加重 咳嗽变异性哮喘 运动性哮喘 重症时伴有端坐呼吸、发绀,望诊：胸部成过度充气状 听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长。 轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣音。 严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。,实验室和其它检查,（一）痰液检查 诱导痰（EOS） （二）肺功能 1、通气功能： FEV1、FEV1/FVC%、最大呼气中期流速（MMEF）、PEF 2、 支气管激发试验 3、支气管舒张试验 4、PEF及其变异率测定,（三）动脉血气分析 （四）胸部X线检查 （五）特异性变应原检测 血清特异性IgE增高 变应原检测试验： 皮肤变应原测试 吸入变应原测试,ALLERGEN SKIN TESTS,Eugene Braunwald, Atlas of Internal Medicine, 2nd edition,这是哮喘吗?,喘鸣反复发作 夜间咳嗽困扰 运动后咳嗽或喘鸣 暴露于空气变应原或污染后出现的咳嗽，喘鸣，胸闷 症状向下呼吸道蔓延或持续10 天后方缓解,诊 断,一.诊断标准: 二.病情评估:,1. 症状 2. 体征 3. 特点：可缓解 4. 不典型者肺功能检查 支气管激发试验(+) 支气管舒张可逆试验(15%) 呼气峰流速早晚变异率(20%) 5. 除外,不典型哮喘,咳嗽变异性哮喘(CVA) 咳嗽持续或反复发作1个月，常在夜间和(或)清晨发作，痰少，运动后加重 长期抗生素治疗无效 用支扩剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本条件） 有个人或家族过敏史，气道反应性测定、变应原试验阳性,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,1,时间 (秒),2,3,4,5,FEV1,容积,正常情况,哮喘 (使用支气管扩张剂后),哮喘 (使用支气管扩张剂前),注: 每条FEV1 曲线都是取连续3次测定中的最高值,呼吸量测定 (FEV1),PEF 变异率测定,气道反应性测定,哮喘分期及病情严重程度分级,急性发作期：是指气促咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原或治疗不当所致。 慢性持续期：哮喘没有急性发作，但在相当长的时期内仍有不同频率和（或）不同程度的发作。 缓解期：经过治疗或未经治疗症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平并维持4周以上。,病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内,慢性持续期病情评估(病情分级)（ 治疗前）,哮喘严重度分级（治疗后）,2002 GINA,哮喘控制分级,鉴别诊断,心源性哮喘 喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌 过敏性肺炎,心源性哮喘,有高血压、冠心病、风心病等病史 发作性咳嗽、喘、咳粉红色泡沫痰 两肺广泛湿啰音和哮鸣音 左心室大 胸部X线见肺淤血征 纠正心衰治疗后喘息可缓解,喘息型慢性支气管炎,多发生于老年人 慢性咳嗽、咳痰病史、喘息常年存在 肺气肿体征、肺部听诊有干、湿啰音,支气管肺癌,40岁以上中、老年人 咳嗽伴有血痰 多局部闻及哮鸣音 痰中可查到瘤细胞 胸部X线、肺CT或支气管镜可明确诊断,过敏性肺炎,常伴有发热 胸部X线多发性、易变性、游走性淡薄斑片状浸润阴影 多有接触史 糖皮质激素治疗有效,1.发作时可并发: 气胸、纵隔气肿、肺不张 2.长期反复发作可并发: 慢性支气管炎、肺气肿、 肺原性心脏病、支气管扩张、 间质性肺炎、肺纤维化,并发症,治 疗,美国跳水名将洛加尼斯,哮喘是一种可防可治的疾病,哮喘的临床控制,没有（几乎没有）日间症状 无运动受限 无夜间症状 不（几乎不）需要急救药物 肺功能正常 没有哮喘恶化 _ *几乎没有= 每周2次以下,Asthma Management and Prevention Program 长期治疗的目标,达到且维持症状控制状态 维持正常活动能力，包括体力锻炼 尽可能把肺功能维持在正常水平 阻止哮喘恶化 避免哮喘治疗药物的不良反应 预防致死性哮喘,脱离变应原 药物治疗: 平喘药物 急性发作期治疗 非急性发作期治疗 重度及危重哮喘的处理,1975,1980,1985,1990,1995,2000,Evolving treatment options,Airway Hyperresponsiveness,Bronchospasm,Inflammation,Remodelling,short-acting b2-agonists,Inh corticosteroid,Combination,一. 治疗哮喘的药物,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一 吸入器,吸入激素的基础上加用 LAA Kips et al, AJRCCM 2000 Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,2受体激动剂与支气管平滑肌细胞2受体结合并使其激动，使支气管平滑肌松弛。为哮喘急性发作时的首选药物,(一).2受体激动剂,短效2受体激动剂 吸入治疗或口服治疗 长效2受体激动剂,口服： 沙丁胺醇（博利康尼）和 特布他林2.5mg,每日3次； 丙卡特罗（美普清）25g,每日2次 常在服药后15-30分起效，疗效维持4-6小时。,舒喘宁气雾剂或干粉吸入 喘康速气雾剂或干粉吸入,福莫特罗,沙美特罗,起效时间,作用维持时间,快,慢,长,短,Adapted from GINA-guidelines 2002, table 7-4,吸入b2-激动剂气雾剂,通过与胆碱能受体结合，阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 支气管舒张作用较2-激动剂弱，起效较慢，但疗效持续较久（7-10h）,不良反应较轻 溴化异丙托品气雾剂（爱喘乐）,(二).抗胆碱能药物,除具有支气管舒张作用外,尚有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用 小剂量茶碱（510g/ml）亦具有抗炎和免疫调剂作用 口服氨茶碱或控释型茶碱常用于轻、中度哮喘发作,(三)茶碱类药物,吸入性类固醇,Baclomethason dipropionate 必可酮(BDP) 50ug200 Budesonide 普米克(BUD) 100ug 100 普米克 都保 普米克令舒 1mg/2ml Fluticasone propionate 辅舒酮(FP) 125ug 100 Fluticasone + Salmeterol 舒利迭 100/50ug60 250/50ug60,糖皮质激素,结 构 细 胞,炎 症 细 胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌,数量 (凋亡), 细胞因子,数量, 细胞因子, 数量,药物名称 每日用药低剂量 (g) 每日用药中等剂量 (g) 每日用药高剂量 (g) 5 y Age 5 y Age 5 y Age 5 y,药物名称 每日用药低剂量 (g) 每日用药中等剂量 (g) 每日用药高剂量 (g) 5 y Age 5 y Age 5 y Age 5 y,吸入糖皮质激素不同年龄的日使用当量,吸入激素使用剂量换算表(成人每日),药物,二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松,低剂量,中剂量,200500 g 200400 g 100250g,高剂量,5001000g 400800 g 250500 g, 1000 g 800 g 500 g,应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。,(五).其它抗炎剂 肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 抗白三烯药物 组胺受体阻滞剂,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 吸入治疗是首选的药物治疗方法,Global Initiative for Asthma,GINA方案中、重度哮喘病人的治疗,ICS+LABA,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用速效2受体激动剂,吸入激素,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),严重度 Step1 间歇发作,每日控制用药 无需用药,其他选择方案,哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2003年,严重度 Step2 轻度持续,每日控制用药 吸入激素200-500g BDP或等剂量的其它激素,其他选择方案 缓释茶碱，或 色甘酸钠，或 白三烯调节剂,哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2003年,严重度 Step3 中度持续,每日控制用药 吸入激素200-1000g BDP或