课件：锁骨下静脉穿术.ppt

急危重症救治基本技能,锁骨下静脉穿刺 床边临时紧急心脏起搏 血流动力学监测 侧脑室穿刺引流术 食道调搏终止室上速,锁骨下静脉穿刺术,广东省人民医院危急重症医学部,应用,、严重创伤、休克等危重者，需接受大量快速输血、补液。,2、测定CVP随时调节输入量和速度。,、某些药物的应用，如20%Mannital，高渗糖,4、安装心脏 临时起搏器,5、静脉高营养疗法 外周输液困难者,6、有创血流动力学检查,应用,1 、严重创伤、休克等危重者，需接受大量快速 输血、补液。 2、测定CVP随时调节输入量和速度。 3 、某些药物的应用，如20%Mannital，高渗糖 4、安装心脏临时起搏器 5、静脉高营养疗法外周输液困难者 6、有创血流动力学检查,应用,锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,治疗盘内放皮肤消毒剂、棉签、无菌射器副、锁骨下静脉穿刺针一套、镊子把、沙布、小孔巾与三通管各一件、无菌手套、利多卡因、无菌肝素盐水、静脉输液装置。,准备工作器械,准备工作-病人准备,心理辅导：向病人及家属解释操作过 程和 原因，取得病人的配 合。 体位： 操作有解释。,1）病人取仰卧位。肩下垫一小枕，使锁骨突出。,准备工作体位,穿刺侧不耸肩、不外展、使上臂膨出部变平，以利穿刺。也可将床尾抬高，以利穿刺时血液回流，避免空气进入静脉发生气栓。,2） 选好穿刺点以穿剌点为中心，用碘洒、酒精严格消毒，皮肤消毒范围大于孔巾口。 ）用10注射器吸1%肝素生理盐水，排净空气。,准备工作,锁骨中点下1cm,中外1/3交界处下2cm,操作方法 进针角度,与胸骨纵轴约成度角,与胸壁平面约成 15度角 度角（尽可能平衡于胸壁）。,肺尖部体表投影,操作方法 穿刺方向,锁骨中点下 1cm,锁骨中外1/3交界处下2cm,方向：胸锁关节上缘,操作方法 穿刺方向,肥胖、颈短者穿刺点同上，但方向应指向喉结,操作方法 进针深度,进针后有穿透感,操作方法 置管的深度,置管左右，即达上腔静脉,锁骨上进针法,病人肩部垫高、头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝，在胸锁乳肌锁骨头的外侧缘，锁骨上处进针，针干与锁成度角、向胸锁关节方向进针1.52.0即可进入静脉。,锁骨上进针法局解,B超定位穿刺法,并发症及处理,1、局部血肿 穿剌过程误穿中锁骨下 动脉、颈内动脉、或相应的静脉损伤或 撕裂可引起血肿。 处理：压迫止血,并发症及处理,2、气胸：,处理：急查胸片、保守观察，自行吸收，闭式引流,并发症及处理,导管误入胸腔,原因：穿刺时穿透胸膜腔,5、血胸、纵隔血肿、心包填塞。 6、空气栓塞、多发生于取下穿剌针置管时，故卸针时应将拇指堵住管口。 7、其它、导管折断、局部或全身感染，各种心律失常，损伤胸导管致乳糜胸，臂丛神经损。,并发症及处理,导管误入颈内静脉,注意事项及术后护理 、准确掌握适应症、严格执行无菌操作。 、尽量选择右侧穿刺。 、更换接头、注射器、插管均应在病人呼气后屏气状态下进行，以免吸入空气；接头要紧密以免漏气。,、锁骨下静脉压较低（约00.588kPa）、吸气时可 为负压。因此在输液过程中绝不能使输液瓶滴空， 应使一段输液管低于心脏水平。 5、锁骨下穿剌后要注意观察患者的呼吸以及胸廓运动 情况，有异常及时报告医生，预防并发症。 6、硅胶管留置的管理，每天输液完毕，应用1%肝素 稀释液5ml冲注硅胶管避免因血块阻塞（肝素液配 制：0.8ml+NS100ml）。 7、每天换药。,注意事项及术后护理,必须注意的几个问题,组织肿胀、坏死,胸腔积液,导管外露长度？固定否？ 2. 导管堵塞？ 3. 穿刺点感染？ 4. 全身感染、败血症,1. 锁穿管滑脱到血管外,股静脉,外 内 N-A-V,颈内静脉,颈内静脉穿刺术,.,中心静脉压（CVP）是指上、下腔静脉或右房内的压力， 其正常值为 102。,中心静脉压测定技术,紧急床边心脏起搏术,心脏传导系统,窦房结 结间束（前、中、后结间束） 房室结 房室束 前支、后支 蒲肯野氏纤维,人工心脏起搏的机制,人工心脏起搏是通过起搏器发放一个短时限（0.5-1.5ms)、低强度（5V）的电脉冲，经电极的传递刺激心肌，使心肌产生兴奋、传导和收缩，完成一次有效的心脏跳动，其有效的刺激使心脏按一定的起搏频率搏动，它犹如一人工的异位兴奋灶。,临时起搏适应征,异位快速心律失常药物治疗无效、临床症状重或有潜在的危险性者。 急性心肌梗死伴症状性窦房结功能不全、度型AVB、III度AVB、新出现的左、右或交替性束支传导阻滞或双束支阻滞。 手术前后的“保护性”应用。 血流动力学不稳定性心动过缓： 如各种原因导致的心跳骤停、心率极低（完全性AVB,伴有症状的度AVB(如黑矇、晕厥、心绞痛、阿斯综合征、心衰),临时起搏,各种原因,心跳骤停,血流动力学不稳定,心率/ ,有潜在心跳骤停的危险,紧急床边心脏起搏方式,经表皮电极起搏(又称经胸经皮紧急起搏) 开胸心外膜或心肌起搏 经食管起搏 经皮穿刺激心内膜、心肌起搏 经静脉心内膜起搏,经左锁骨下V临时起搏方法,优点： 最实用、最快速，导管长约35cm 边插管、边起搏，或心内电图指导下送管,仪器设备： 临时起搏器； 有长度标记的双极心内膜电极；, 静脉穿刺导入器。,(4) 心电图机,(5) 心电监护仪,方法： 1、经左锁骨下V置入静脉鞘管 2、紧急时送管边起搏，边送管，边起搏，或在心内电图指导下送管,起搏导管的定位,1、凭经验，插管深度通常为3545cm，以出现室性早搏为标志。 2、心内电极心电图指导定位。,心内电极心电图的连接,起搏电极负极接到任何一个胸导联，多选择V1,心内电图指导导管定位,心内电图ST段明显抬高，出现室早，表明起搏有效。,上腔静脉（A）；右房上、中、下部（B、C、D）；下腔静脉（E）；右室流入道、中部、流出道（F、G、H）；主肺动脉（I）,心腔内各部位心电图,右室流入道心内电图,右室心尖心内电图,呈CLBBB 电轴左偏,右室流入道心内电图,基本参数,起搏阈值 引起心脏有效起搏的最低电脉冲强度。 起搏频率 起搏器发放脉冲的频率。 脉冲宽度 单个起搏脉冲电流持续的时间。 4. 起搏器感知灵敏度 指起搏器感知P波或R波的能力 5. 阻抗 指电极和心脏等人体组织的总阻抗。,起搏电流：为起搏阈值的1.52倍。 起搏频率：一般为70bpm，可根据病人的基础心率及疾病情况调整在65100bpm。 感知灵敏度 通常R5mv（心室起搏），P2.5mv(心房)。若在临时起搏时出现竟争心律，可调高感知灵敏度。,参数设定,对于停搏病人，起搏电流可调为最大输出(20mA), 将感知灵敏度调为非同步型，起搏成功后逐渐降低电流输出，恢复自主节律后改为按需起搏。,起搏、感知正常,过度感知，将干扰、T波误感知为R波,不能感知自身R波，误发放刺激,感知失灵,误感知T波,起搏无效原因,有起搏信号, 但不能起搏, 导管不在心室, 电压太小; 2. 无信号, 导管或临时起搏器障碍,术前准备：,1、品物准备： 静脉切开包 临时起搏仪、起搏导管、鞘管 监护仪：心电、血氧、血压等（监护仪屏幕面对操作者）；除颤仪；急救 药物及1%肝素稀释液、生理盐水。 2、病人准备： 心理辅导；心理准备；指导配合手术。,术后护理：,1、起搏成功后应连续心电监护，观察有无起搏钉，以确保有效起搏和血流动力学的改善，及时发现心律失常和起搏故障，检查起搏系统的各部连接，防止松脱和电极脱位。 2、定期记录心电图测定起搏阈值。 3、插管部位每日消毒敷料，预防感染、出血。,谢谢！,思考题,深静脉穿刺置管术的适应证与禁忌证？ 临时心脏起搏的适应证？有无禁忌证？,心室有效起搏的判断 心室有效起搏在心电图上必须具备三个条件（见图8） 1. 有脉冲刺激信号。 2. 随后有一个畸形而宽大的QRS波。 3. 其后有一个倒置的T波。如没有T波，则脉冲刺激信号后可能并不是畸形的QRS波，而是脉冲电流的电位衰减曲线。,图8 抢救时心电图 第1-4行为缓慢的心室逸搏及心脏停搏（连续描记）。第5行为心室起搏后描记,表1 心室不同部位起搏的QRS波 及心电轴类型,电极位置 心电轴 QRS类型 备注 右室心尖 左偏 CLBBB 右室流入道 正常 CLBBB 右室流出道与心尖之间 正常 CLBBB 右室流出道 右偏 CLBBB 左心室 右偏 CRBBB 电轴可因电极放置 的部位不同而有改变 大心脏静脉 左偏或不定 CRBBB 冠 （左室后壁） 状 中心脏静脉 （右 右偏或不定 V：R、V1 起搏阈值较高，心腔内电 静 室后壁近间隔处） 呈CRBBB； 图QRS不大，ST段无明显 脉 I、V5 呈CLBBB 抬高 系 引流右室的 右偏或不定 CLBBB 统 心脏静脉,操作一,操作二,操作三,操作四,操作五,操作六,a. RIJV与无名静脉和上腔静脉 几乎成一 直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,选择RIJV穿刺优于LIJV,前路法 a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,中路法： 定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘23横指 b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。,锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。,后路法： 定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。,优缺点及注意事项： 右颈内静