课件：功能性消化不良.ppt

功能性消化不良,前 言,功能性消化不良(FD)是临床常见的消化系统症 候群，发病率各个国家报道不一， 西方国家大体在10 3% 41% ， 国内为 18% 45%。目前对该病的病因病机尚无统一认识， 治疗上缺乏特效药物， 复发率高， 对罗马的临床分型也颇多争议。现对近年FD 病因病机及诊疗手段的研究进展做一综述。,前 言,1991年3月在英国伦敦举行的关于消化不良的研讨会上，将消化不良分为器质性消化不良和功能性消化不良。前者是指消化不良症状的背后存在溃疡病、活动性胃炎或十二指肠炎、胃癌等基础病变，后者则无明显的器质性的病因，应用胃镜、上消化道钡餐造影、腹部B超以及各种化验检查，除可能有轻度胃炎外，常无异常发现。会议还认为非溃疡性消化不良等的提法容易引起混淆，命名应以“功能性消化不良”为宜。,前 言,FD有较高发病率。多见于青壮年，以女性居多，约占消化不良的4060。估计约2030的人在其一生中曾有消化不良的症状。近年来，国内外学者对消化不良进行了多次专题研究，诸如芝加哥1988年，伦敦1991年，雅典1992年，巴塞罗那1993年，洛杉机1994年，日内瓦1998年等专题会议，加之新的胃肠动力药的出现，大大促进了对消化不良的研究工作。,前 言,本病属于中医“郁证”、“脏躁”、“百合病”范畴，由于临床症状各异，又可见于“呕吐”、“嗳气”、“纳呆”，及“反胃”、“吞酸”、“嘈杂”、“腹胀”、“胃痞”、“胃脘痛”等病证范围。 本症常因情志内伤，肝郁失却条达，脾胃气机受阻，升降失调所致，除胃脘症状外，多伴有精神涣散、失眠多梦、恐慌焦虑等精神症状。临床上除药物治疗外常配合精神疗法和其他疗法治疗。,病 因 病 机,FD的中医病因病机 文献报道:总以气机升降失常为主 关于FD的病因病机，多数学者认为本病病位在胃，涉及肝脾，多因饮食不节，损伤脾胃；或忧思伤脾，恼怒伤肝，肝木乘土；或中气不足，外邪内侵等，使脾失健运，胃失和降导致中焦气机阻滞，脾胃升降失常，胃肠运动功能紊乱而发病，总属本虚标实，虚实夹杂之证。尚氏认为本病是以脾胃虚寒为本，寒热错杂为标的功能性失调病症。潘氏等则认为肝失疏泄、肝气犯胃、肝胃不和是的基本病机，强调了“实痞”。李氏等认为基本病机是脾胃气阴不足，肝脏疏泄失常，致肝脾胃功能失调。周氏等分析了运动障碍型，认为病机特点主要为脾胃虚弱、气机阻滞、升降失司。,病 因,饮食不节：过食辛辣炙煿，肥甘厚味，嗜好烟酒，积湿生热；或恣食生冷，或饥饱不一，损伤中阳；或暴饮暴食，贪食过量，食滞内停，影响脾之健运，胃之和降，以致气机升降失常。 七情失和：忧思、郁怒、惊恐均可导致气机逆乱，升降失调，引发FD，尤其是恼怒伤肝，肝气郁结，横逆犯胃；或忧思伤脾，脾运蹇涩，肝脾气机失调，胃气滞而不行，最为多见。如类证治裁云：“暴怒伤肝，气逆而痞。” 脾胃虚弱：素体虚弱，饮食不节，劳倦内伤，或久病缠绵，或过用寒凉，致中气更亏，脾失健运，胃纳呆钝，气滞不行。若脾阳不足，中焦虚寒，脉络失于温养；或者胃阴亏虚，肠腑失于濡润，均可导致功能性消化不良。,FD的病机变化,病位在脾胃，与肺、肝关系密切 脾胃正常的生理功能是纳和化、升和降、燥和润等的矛盾统一。所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃气机郁滞，则失其升降之职，胃气不降则糟粕不得下传，在上则为胸闷梗噎，在中则脘腹胀痛，在下则大便秘结；不降反升则可致嗳气、呃逆、呕吐、反酸、反胃等。脾气不升则不能运化精微和益气生血，可致食后脘闷，食后思睡、腹胀、腹泻；饮食不为肌肉而消瘦，四肢无力，精神倦怠等；不升反降，中气下陷，可见腹部坠胀，肛门作坠，大便滑脱不禁等。,FD的病机变化,病位在脾胃，与肺、肝关系密切 FD病位虽在脾胃，然亦涉及肺与肝。古人明训“诸气喷郁，皆属于肺”，“诸痿喘呕，皆属于上”，上焦不行，则下脘不通。“肺主一身之气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为之通利”。朱丹溪认为冷气、滞气、逆气皆为肺受火邪，气得炎上之化，有升无降，熏蒸清道，甚而转成本病。况脾胃的纳化亦有赖于肺之宣发肃降。因此，胃脘胀满等证亦与肺金能否得行其令有关。同时，肝木侮土，土虚木乘亦可致脾胃气机升降失常。,FD的病机变化,病机主要为气机升降失常 FD病机病证虽有气滞、热郁、湿热、寒凝、中虚多端，或夹痰、夹食，但其基本病机总属胃气壅滞为病。 邪气阻滞中焦固能影响脾胃之升降，中气不旺，脾胃亦失其转枢。脾胃受病则水湿内停，聚而成痰，痰湿阻于中脘，化热伤津，食浊停聚，复又蕴阻气机，贻害无穷。由此可见，气郁、气虚或中虚气滞皆能导致脾胃升降失常，清无所归而不升，浊无所纳而不降，气机壅塞，胃气上逆，故见痞、胀、嗳气、呕恶等。,FD的病机变化,病理性质有虚有实或虚实夹杂 本病可分虚实两类。初病多实，久则耗气伤阴，由实转虚。FD之虚证，又多有邪实存在，形成虚实兼见，本虚标实。虚痞一般病程较长，反复发作，时轻时重，或宽或急。多为脾气虚、胃阴虚。实痞发病则较为迅速，症状略重，多因伤寒表邪未解，邪气内陷，或因食积无度，积谷难消，或因情志不遂，气机郁滞，升降失调而成。,现代医学病因发病机制认识,胃肠动力障碍： FD中约50的病人有某类动力紊乱，常见为： 胃排空迟缓； 胃窦动力低下； 下食管括约肌压力（LESP）减低； 食管清除能力下降； 胃张力过低或张力过高； 胃肌电异常； 幽门机能障碍； 肠道动力障碍； 胆道运动障碍 。,现代医学病因发病机制认识,胃肠动力障碍： 胃消化间期动力异常是消化不良的病因之一。不仅存在消化期的动力异常，而且还存在着消化间期移行性复合运动（MMC）的异常，表现为MMC周期的延长、MMC时相的紊乱以及MMC相的缺失。 有人认为激素的异常与FD有关，FD多见于女性，现已表明孕酮、雌三醇及催乳素能影响平滑肌的收缩。FD患者血中胃动素水平和胃动素峰值数均明显下降，血中胃动素水平影响MMC的产生。,现代医学病因发病机制认识,内脏感觉敏感性改变 内脏感觉的敏感性增高可以出现FD的症状，正常人进食时胃出现容纳性舒张，胃的顺应性增高使胃内压力或胃壁张力无明显的升高，胃张力调节使胃对扩张有不同敏感性。FD患者较少的胃内容积改变即可产生上腹部不适和疼痛，现认为主要是由中枢机制引起了内脏感觉的高敏感性。,现代医学病因发病机制认识,幽门螺杆菌（Hp）感染 FD病人Hp阳性率可达4387。Hp 感染的症状可有烧心，餐后饱胀或溃疡样症状。这些症状可能是由于炎症时中性白细胞的活动及被破坏的炎症组织释放出多种炎性介质，刺激痛觉神经末梢，并引起平滑肌功能失调。另外，Hp可产生大量高活性尿素酶，水解胃内的尿素，在正常体温下每天可产生约280mlCO2，可能与部分患者的腹胀、嗳气等症状有关。但也有资料报导根除Hp对改善FD患者症状的效果并不优于安慰剂，Hp阳性和Hp阴性FD患者的胃肠运动和胃排空也无明显差异，因此Hp感染在FD发病中的作用仍需进一步仔细研究。,现代医学病因发病机制认识,胃酸分泌及胃十二指肠粘膜对酸敏感性改变 多数学者认为FD患者泌酸功能基本正常，但也有部分学者认为，FD患者泌酸功能增高，尤其是溃疡样FD患者可有胃酸增高的表现。 某些FD患者有溃疡样消化不良的症状，但内镜等检查并无消化性溃疡或十二指肠球炎，考虑这些症状与十二指肠粘膜酸负荷的敏感程度增加有关，这类患者的胃排空（包括酸的排空）比正常人快。十二指肠球部粘膜表面H+浓度增加与症状出现有关，当十二指肠粘膜出现炎症时，症状更明显。同时酸负荷也可能引起幽门-十二指肠的运动失调，而产生溃疡样消化不良症状。,现代医学病因发病机制认识,身心因素： 精神情绪的变化、应激状态等也是引起FD症状的原因。Richter等研究认为，FD症状与精神状态，应激和环境因素有关，与性格类型关系不大。Drossman认为身心因素与功能性疾病有关：一方面作为易感因素（如遗传、环境）构成了功能性疾病的病理基础，另一方面社会心理变化（如文化、生活、应激、精神状况、适应能力等）决定了临床表现和转归。故应用常规手段纠正特异性胃肠功能紊乱对部分患者无效时应调节其身心因素，如抗焦虑药、镇静药可能会缓解部分患者的症状。,临床表现,本病起病大多缓慢，病程可积年累月，发病呈持续性或反复发作。临床表现以胃部症状为主，患者常有反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐、烧心感、食后饱胀、上腹不适或疼痛，可同时伴有神经官能症的其他常见症状如倦怠、健忘、头痛、心悸、胸闷、盗汗、遗精和忧虑等。 临床主要根据不同的症状，结合可能的发病原理，分成以下几种类型：,临床表现,反流样消化不良： 通常存在胃、食管反流样症状，如烧心、反酸，特别是在餐后，胸骨后不适或疼痛，仰卧或弯腰前倾时尤为明显，抗酸药可缓解症状，但有周期性加剧的表现。在内镜证实无反流性食管炎并除外心、肺原因引起的胸骨后疼痛后，应高度考虑此病。 溃疡样消化不良： 上腹痛为主，可表现为“典型的消化性溃疡”症状，如夜间痛，空腹痛，间歇性上腹痛，周期发作，进食后或服抗酸剂后可减轻症状，但内镜证实无消化性溃疡的存在。,临床表现,动力障碍样消化不良：表现为胃肠运动功能紊乱的症状，包括上腹部饱胀、重压感、早饱及恶心，无固定位置的上腹痛，夜间可以缓解，常常合并有肠道易