《肝硬化pbl》PPT课件.ppt

肝硬化 Cirrhosis 概 述 Introduction 肝硬化是指由一种或多种原因长期或反 复损害肝脏，导致广泛的肝实质损害 ，肝细胞坏死，纤维组织增生，肝正 常结构紊乱，质地变硬。可并发脾肿 大、腹水、浮肿、黄疸(dn )、食道静 脉曲张、出血、肝性昏迷等。 病因 Aetiology 病毒性肝炎 酒精中毒 胆汁瘀积 循环障碍 工业毒物或药物 代谢障碍代谢障碍 营养障碍营养障碍 免疫紊乱免疫紊乱 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 血吸虫性肝纤维化血吸虫性肝纤维化 * * * * * * * * * * 病 因 Aetiology 一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝 硬化） 我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝 病毒携带者就有1亿2千万人口。成人期感染 HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展 为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感 染HCV后约833%可演变为慢性肝炎，最后 导致肝硬化。 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝， 其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和 戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生纤维化假 小叶 病 因 Aetiology 二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达年 以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用， 引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。 病 因 Aetiology 三、 胆汁瘀积(cholestasis) 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原 发性或继发性胆汁性肝硬化*。 病 因 Aetiology 慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 肝静脉和（或）下腔静脉阻塞 肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生 瘀血性（心源性）肝硬化 四、循环障碍（severe heart failure) 病 因 Aetiology 五、工业毒物或药物 长期接触Cl4 磷砷等 服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等 中毒性肝炎 肝硬化 病 因 Aetiology 六、代谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉 积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝 豆状核变性（铜沉积）。 病 因 Aetiology 慢性炎症性肠病 长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等 肝细胞脂肪变性和坏死 降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力 七、营养障碍 病 因 Aetiology 八、免疫紊乱 自身免疫性肝炎 病 因 Aetiology 目 录 发病机理 Pathogenesis 演变过程有四个方面 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则 结节状肝细胞团（再生结节） 纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重 新分割，形成假小叶典型、特异性 肝脏血液动力学变化 发病机理 Pathogenesis 1 2 3 4 肝脏血液动力学变化： 1）血管床缩小、闭塞、扭曲 2）血管受再生结节挤压 3）肝内门V、肝V、肝A小支三者失去正常关 系，出现吻合支。这既是形成门V高压的基础， 更加重肝细胞的营养障碍，促使肝硬化进一步发 展。 发病机理pathogenesis 近年肝纤维化的研究 纤维组织形成 纤维组织降解 早期肝纤维化是可逆的，但到后期有再生结 节时则不可逆 发病机理 Pathogenesis 病理 Pathology 大体形态： 肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪 浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏 变硬变小，重量减轻，表面呈大小不 等的结节。 病 理Pathology * 临床表现 Clinical presentation 一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、 可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3 -6月发展为肝硬化* 。 肝功代偿期 肝功失代偿期 临床表现 Clinical presentation 一、代偿期： 1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀 、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性， 因劳累出现，经休息或治疗后缓解。 2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有 轻压痛；脾轻、中度大 3. 肝功：正常或轻度异常* 临床表现 Clinical presentation 二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全 身症状。 （一）肝功能减退 1. 全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振 ；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（ 肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。 * 临床表现 Clinical presentation 2. 消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上 腹饱胀不适明显、恶心、呕吐* ；对脂肪和蛋白质 耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水 和胃肠积气终日腹胀难受。 原因： 门V高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍 肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度 黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。 临床表现 Clinical presentation 黄疸 约5060%的病人出现黄疸，一般轻中 度，与肝细胞损害程度 有关，黄疸进行性加重 说明有肝细胞持续坏死， 或有胆汁郁积，往往提 示预后不良。 临床表现 Clinical presentation 3. 出血、贫血： 出血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关* 贫血： 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进 临床表现 Clinical presentation 4. 内分泌紊乱： 临床表现 Clinical presentation 肝 功 能 减 退 雌激素增多 醛固酮增多 抗利尿激素增多 垂体性腺轴 垂体肾上腺轴 雄激素减少 糖皮质激素减少 蜘蛛痣、肝掌 男 性欲降低,睾丸萎缩 女 月经失调,闭经,不孕 少尿,浮肿,腹水 水吸收增加 色素沉着 钠重吸收增加 男性乳房发育 肝掌(liver palms) 临床表现 Clinical presentation 蜘蛛痣（spider nevi) 蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区 域分布，乳头以上胸、颈、 脸、上肢。由小动脉为中心 ，向四周呈辐射状的毛细血 管组成，形似蜘蛛。 蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功 有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而 减少、减轻。 临床表现 Clinical presentation (二) 门静脉高压 门V系统阻力增加及门V血流量增多,是 形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特 征性意义 临床表现Clinical presentation 1、脾大脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中脾因长期淤血而大，多为轻、中 度大，部分可达脐下。上消化道大出度大，部分可达脐下。上消化道大出 血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及 。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和 红细胞计数减少，称为脾功能亢进。红细胞计数减少，称为脾功能亢进。 3、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患 者75%以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝 性胸水* 临床表现 Clinical presentation （三）肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生 结节、纤维化程度有关 质硬、通常无触痛，在肝细胞 坏死或炎症时可有压痛并发症 （脾脏触诊） 临床表现 并发症并发症 ComplicationsComplications l一、上消化道出血（最常见，多突然发生大量呕血或黑便， 常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。） l二、肝性脑病（是肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死 亡原因） l三、感染（抵抗力低，细菌感染-肺炎、胆道感染、大肠杆 菌、 败血症、自发性腹膜炎） l四、肝肾综合症（有效循环血流量不足及肾内血液重新分布 ，出现功能性肾衰竭） l五、肝肺综合征（严重肝病、肺血管扩张和低血氧血症组成 的三联征。） l六、原发性肝癌（肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发 现肿块、血性腹水等） l七、电解质和酸碱平衡紊乱 实验室及其 它检查 Laboratory tests and investigations 诊断标准 l病史：肝炎、饮酒等 l肝功能减退和门脉高压症的临床表现 l肝脏质地坚硬有结节感 l肝功能试验有阳性发现 l肝活检有假小叶形成 l并发症检查 治疗 Treatment 无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗 ，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是 对症治疗，改善肝功，抢救并发症。 *一般治疗 *药物治疗 *腹水的治疗 治 疗 Treatment *门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗 *肝移植手术 一、一般治疗 1. 休息 代偿期：宜适当减少活动，可参 加轻工作 失代偿期：应卧床休息 治 疗Treatment 2. 饮食 * 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化 、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物 * 禁用损害肝脏药物、忌酒 * 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制 或禁蛋白饮食 * 腹水：应少盐或无盐 治 疗Treatment 3. 支持治疗 失代偿期: *静脉补充高渗葡萄糖液、Vc、In、Kcl *维持水、电解质平衡 *病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白 或鲜血 治 疗Treatment 二、药物治疗 目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶 水飞蓟素：有保护肝细胞膜的作用，每次2片 ，一日三次 秋水仙碱：抗炎、抗纤维化，对代偿期肝硬 化有一定作用。 用法：1mg/天 一日二次，每周5天 副作用：胃肠道反应、粒细胞减少 中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治 。 治 疗Treatment 三、腹水的治疗 1.限制水、钠的摄入 约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自 发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠 的摄入，防止腹水再次出现。 限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500- 800mg (氯化钠1.2-2.0g) 限水：1000ml/天、如有显著低钠血症，则应限 制在500ml以内。 治 疗Treatment 2. 利尿剂 主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿) 联合应用以加强疗效减少副作用 两者比例： 螺内酯：速尿=100mg：40mg 最大剂量： 螺内酯 400mg/天 呋塞米 160mg/天 利尿速度： 每天体重减轻不超过0.5kg 治 疗Treatment 3. 放腹水加输注白蛋白 *单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天 后既恢复原状。 *放腹水+输注白蛋白 *方法：每日或每周3次放腹水,每次放 4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同时 输注白蛋白40-60g * 。 治 疗Treatment 4. 提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白 ，可改善机体一般状态，改善肝功能，提 高血浆胶体渗透压、促进腹水消退* 。 治 疗Treatment 5. 腹水浓缩回输 治疗难治性腹水 方法：放腹水 (5000ml-10000ml) 浓缩处理 (500ml) 回输 并发症：发热、感染、电解质紊乱* 治 疗Treatment 6. 腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流） 腹腔 颈内静脉 并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、 DIC、感染等。 经颈静脉肝内门体静脉分流术TIPS（ trans-jugular intrahepatic portosyste