萎证ppt课件.ppt

中 医 内 科 学,第七章 第二节 痿 证,王慧新 上海市中医医院,概述,【定义】 痿证是指由于外感或内伤，导致肢体筋脉肌肉失濡养而弛缓不收，临床以肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动或伴有肌肉萎缩的一种病证,英国物理学家霍金,【源流】 1.本病病名首见于内经，素问专设痿论篇论述其病因、病机、证候分类及治疗大法。病理：“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，五体失养，发为痿病。治疗：“治痿独取阳明” 2.隋唐至北宋时期，将痿列入风门，较少进行专题论述。,3.金元时期， 张子和强调火热，提出“痿病无寒”，对“风、痹、痿、厥”予以鉴别。 4.丹溪心法提出“泻南方，补北方”即补肾清热的治疗大法，并创名方“虎潜丸”。 5.临证指南医案痿：“肝肾肺胃四经之病”。,【范围】 西医相关病证 1.神经系统疾病，如多发性神经炎、急性脊髓炎、重症肌无力、周期性瘫痪、进行性肌营养不良、肌萎缩侧索硬化。 2.中枢神经系统感染并发软瘫后遗症。 3.脊髓颅脑损伤。,进行性肌营养不良,肌萎缩侧索硬化症,痿病轻症,病因病机,【病因】,【病机】,基本病机 肢体筋脉肌肉失濡养而弛缓不收。,诊断与鉴别,【诊断要点】,1. 以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。 2. 外感与内伤积损的原因，缓慢起病的病史，或突然发病者。 3. 肌电图、肌活检、酶学、MRI等检查，有助于明确诊断。,【鉴别诊断】,辨证论治,【辨证要点】,1.辨虚实 起病急，发展快，病程短，肢体力弱，肌肉萎缩不明显者，属于肺热津伤或湿热浸淫之实证； 病程长，病情渐进，肢体弛缓，肌肉萎缩明显者，属于脾胃肝肾亏损之虚证。,2.辨病位 病起发热、咳嗽、咽痛，或热病后见肢体痿软不用者，病位多在肺。 肢体痿软，食少，便溏，腹胀， 病位多在脾胃； 下肢痿软无力，兼见腰脊酸软，头晕耳鸣，病位多在肝肾。,【治疗原则】,1.重视调理脾胃 “治痿独取阳明”的含义一是补益后天：益胃养阴、健脾益气。二则清阳明之热邪，“取”又取走、清除之意。 2.不可妄用风药 “痿证断不可作风治”。治风之药，以发散疏泄为主，易伤津耗血，酿成坏病。 3.重视补益肝肾 “泻南方、补北方”，即补肾清热的方法。痿证日久，可累及肝肾，故重视补益肝肾，育阴清热。,【分证论治】,1肺热津伤 证侯：病起发热，常在发热后突现肢体痿软无力，甚至腰脊手足痿弱不用，口渴心烦，呛咳痰少，咽干不利，皮肤枯燥，大便干燥，小便黄少。舌红，苔黄，脉细数。 治法：清热润燥，养阴生津。 方药：清燥救肺汤加减。,2湿热浸淫 证候：起病缓慢，逐渐出现身体困重，四肢痿软，或麻木微肿，扪之微热，喜凉恶热，多见于下肢。常伴发热，胸痞脘闷，小便短涩赤痛。舌偏红，苔黄厚腻，脉濡数。 治法：清热燥湿，利筋通脉。 方药：加味二妙散加减。,3脾胃虚弱 证候：肢体痿软无力逐渐加重，肌肉渐见萎缩，神疲肢倦，面浮色白无华，腹胀纳呆便溏。舌苔薄白，脉细。 治法：补中益气，健脾升清。 方药：参苓白术散合补中益气汤加减。,4肝肾亏损 证候：病起缓慢，渐见下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，甚则步履全废，腿胫大肉尽脱。或伴眩晕，耳鸣，遗精早泄，妇女白带绵下，月经失调。舌红、苔少，脉细数。 治法：补益肝肾，滋阴清热。 方药：虎潜丸加减。,5脉络瘀阻 证候：四肢痿弱日久，肌肉削瘦，肢体麻木不仁，或四肢青筋显露，肌肉隐痛。舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。 治法：益气养营，活血化瘀。 方药：圣愈汤合补阳还五汤加减。,预后,痿证的预后与感邪轻重，病程长短及正气强弱有关。 若久病、渐进，病程长，正虚邪实，经坚持长期治疗，有望治愈或控制发展；痿病日久，多脏受损，气血两虚，阴阳俱损，病情日重，肌肉瘦削，则预后较差，恢复困难； 若痿证热邪炽盛，邪热逆传心包，出现神昏，病情严重，患者预后不良； 若痿证出现胸闷气促，声哑，呼吸吞咽困难，面色青紫者，是肺脾脏气极虚之象，需积极抢救，预后极差。,案例分析,夏某，女，34岁。 主诉：两手活动欠利三年余。病史：三年来两手活动欠利，受寒更甚，继以形寒发抖，神萎抽搐，面部色素沉着，睑下尤甚，巩膜瘀丝。经他院检查：两下肢、下颌及大小鱼际肌肉萎缩，诊断为运动神经元病。历经治疗，皆无效果。,初诊： 两手拘急，活动欠利，臂部大肉日消，受冷则肢抖，抽搐不宁，神怠无力，夜眠梦呓，腰酸作痛，便溏不畅，尿频失禁，巩膜及睑下色素沉着。舌紫苔薄白而腻，脉沉细。病久气虚，寒瘀羁络，取王清任补阳还五汤化裁。 处方： 黄芪30g，炒升麻9g，丹参15g，红花9g，虎杖15g，细辛3g，川断9g，杜仲9g，牛膝9g，千年健9g，伸筋草15g，木瓜9g，水蛭粉（吞服）1.5g。7剂。,二诊： 从病久气虚，寒瘀羁络立法，脉络拘急减轻，渐能取物。脉小数，舌淡苔薄。前方合拍，守旧制更进一筹。 处方：上方加附片9g，桂枝4.5g。7剂。 三诊： 前方加附片温阳化瘀，两周后筋脉拘急已解，取物渐见灵便。近十日来神萎无力，便溏不实。脉细数，舌淡苔薄。再步前韵。 处方： 附子9g，黄芪30g，红花9g，虎杖15g，桂枝4.5g，炒升麻9g，生紫苑10g，伸筋草15g，苍术9g，白术9g，云苓9g。7剂。,小结,痿病的定义,以肢体筋脉弛缓， 软弱无力，日久不用， 甚则肌肉萎