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文档简介
小儿腹泻,定义 易感因素 病因 1、感染因素;2、非感染因素 发病机制 1感染性腹泻;2非感染性腹泻 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 诊断和鉴别诊断 治疗 预防,小儿腹泻 小儿腹泻(infantile diarrhea),或称腹泻病,是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便状改变为特点的儿科常见病。6月至2岁的婴幼儿发病率高,是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因之一。,正常:成人每日解成形便一次,粪便不超过200g, 婴儿粪便量10g/kg/d以下。 腹泻:大便次数增加,粪便量超过正常界限,粪便含水量超过80%,世界: 发病率:10亿/年,其中5亿/第三世界, 死亡率:肿瘤 (WHO) 心脑血管病 糖尿病 腹泻 腹泻:第三世界小儿第一位死因。,中国 发病率: 8.36亿人次/年, (21省市) 5岁以下2.98亿人次/年 5岁以下0.86-3.9次/人/年 平均2.5次/人/年 农村2.9次/人/年 (8省市)每年两个高峰 7、8、9,致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11、12,轮状病毒,High Childhood Morbidity,1.3 billion episodes / year in 5y children,High Childhood Mortality,3.2 million deaths/ year in 5y Children,Malnutrition,Diarrhea,Major Contributor to Malnutrition,If: Diarrhea + Malnutrition,In Malnourished Children the RISK of DEATH form Diarrhea is: 4 fold,that of well nourished children,【易感因素】 1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟,胃酸和消化酶分泌少,酶活力偏低,不能适应食物质和量的较大变化;生长发育快,所需营养物质相对较多,胃肠道负担重,容易发生消化道功能紊乱。,2.生长发育快: 所需营养物质相对较多,且婴儿食物以液体为主,进入量较多,胃肠道负担重。,3.机体防御功能差 婴儿胃酸偏低,胃排空较快,对进入胃内的细菌杀灭能力较弱; 血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低; 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用,新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时,或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时,均易患肠道感染。,4.肠道菌群失调: 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用,新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时、改变饮食使肠道内环境改变时、或滥用广谱抗生素时,均可使肠道正常菌群的平衡失调,而患肠道感染。 5.人工喂养 母乳中含有大量体液因子(SIgA乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞,有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分,但在加热过程中被破坏,而且人工喂养的食物和食具极易受污染,故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。,病因: (一)感染因素 肠道内感染可由:病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起; 1.病毒感染、80%腹泻由病毒感染引。20世纪70年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒(rota-virun),其次有星状和杯状病毒、肠道病毒、诺伏克病毒、冠病毒。,2.细菌感染(不包括法定传染病) (1)致腹泻大肠杆菌:根据能引起腹泻的大肠杆菌的不同致病毒性和发病机制,已知的菌株可分为5大组。 1)致病性大肠杆菌(EPEC):为最早发现的致腹泻大肠杆菌致病菌侵入肠道后,粘附在肠粘膜上皮细胞引起炎症反应,导致肠粘膜微绒毛破坏,皱褶萎缩变平,粘膜充血、水肿而致腹泻,可累及全肠道。,2)产毒性大肠杆菌(ETEC)致病菌粘附在小肠上皮刷状缘,在细胞外繁殖,产生不耐热肠毒素和耐热肠毒素引起腹泻。 3)侵袭性大肠杆菌(EIEC):致病菌直接侵入小肠粘膜引起炎症反应,也可粘附和侵入结肠粘膜,导致肠上皮细胞炎症和坏死,引起痢疾样腹泻。,4)出血性大肠杆菌(EGEC):致病菌粘附于结肠产生与志贺杆菌相似的肠毒素,引起肠粘膜坏死和肠液分泌,致出血性肠炎。 5)粘附集聚性大肠杆菌(EAEC):致病菌以集聚方式粘附于下段小肠和结肠粘膜致病,不产生肠毒素,不引起组织损伤。,( 2)空肠弯曲菌:致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜,引起炎症性、侵袭性腹泻,某些菌株亦能产生肠毒素。 (3)耶尔森菌:除侵袭小肠、结肠壁细胞外,并产生肠毒素,引起侵袭性和分泌性腹泻。 (4)其他:沙门氏菌(主要为鼠伤寒)、嗜水气单胞菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。,3.真菌:致腹泻的真菌有念珠菌、小儿以白色念珠菌多见。 4.寄生虫:常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐于包子虫等。,(二)非感染因素 1.饮食因素 喂养不当可引起腹泻,多为人工喂养儿,原因为:喂养不定时,饮食量不当, 可产生高渗性腹泻; 过敏性腹泻。 原发性或继发性双糖酶(主要为乳糖酶)缺乏或活性降低而引起腹泻。 2.气候因素:气候变化,腹部着凉肠蠕动增加。,【发病机制】 导致腹泻的机制有: 1.肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质; 2.肠腔内电解质分泌过多; 3.炎症所致的液体大量渗出; 4.肠道运动功能异常等。,据此可将腹泻分为“分泌性,渗出性,渗透性,和肠道功能异常”等4种类型。 但在临床上不少腹泻并非由某种单一机制引起,而是在多种机制共同作用下发生的。,(一)感染性腹泻 病原微生物多随污染的食物或饮水进人消化道,亦可通过污染的日用品、手、玩具或带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染,决定于宿主防御机能的强弱、感染菌量的大小及微生物的毒力。,1.病毒性肠炎各种病毒侵入肠道后,在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制,使细胞发生空泡变性和坏死,其微绒毛肿胀,排列紊乱和变短,致使小肠粘膜回吸收水分和电解质的能力受损,肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。,2.细菌性肠炎 (1)肠毒素性肠炎:各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻,如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌、空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等。病原体侵入肠道后,一般仅在肠腔内繁殖,粘附在肠上皮细胞刷状缘,不侵入肠粘膜。,细菌在肠腔中释放2种肠毒素,一种为不耐热肠毒素,与小肠细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶,致使三磷酸腺苷(ATP)转变为环磷酸腺苷(CAMP),CAMP增多后即抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl- 和水,并促进肠腺分泌Cl-;,另一种为耐热肠毒素,通过激活鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷(GTP)转变为环磷酸鸟苷CGMP),CGMP增多后亦使肠上皮细胞减少Na+和水的吸收、促进Cl- 分泌。两者均使小肠液总量增多,超过结肠的吸收限度而发生腹泻, 导致患儿脱水和电解质紊乱。,(2)侵袭性肠炎: 各种侵袭性细菌感染可引渗透性腹泻如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁,使粘膜充血、水肿,炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变。结肠不能充分吸收来自小肠的液体, 而发生水泻。,(二)非感染性腹泻 主要由饮食不当引起, 食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上部,使肠腔内酸度降低, 使食物发酵和腐败,使消化功能更为紊乱。分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增(渗透性腹泻), 剌激肠壁使肠蠕动增加导致腹泻、脱水和电解质系紊乱。,分泌性腹泻:肠毒素性肠炎 渗透性腹泻:病毒性肠炎; 非感染性肠炎。 渗出性肠炎:侵袭性肠炎; 肠道功能异常:非感染性肠炎,【临床表现】 不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现,但各有特点。 (一)急性腹泻(病程2周) 1.腹泻的共同临床表现 (1)轻型:起病可急可缓,以胃肠道症状为主,食欲不振,偶有溢乳或呕吐,大便次数增多及性状改变;无脱水及全身中毒症状。 常由饮食因素及肠道外感染引起。,2)重型:除有较重的胃肠道症状外,还有较明显的脱水、电解质紊乱和酸中 毒症状。 1)胃肠道症状:食欲低下,常有呕吐,严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁,大使每日10至数10次,多为黄色水样或蛋花样便,含有少量粘液,少数患儿也可有少量血便。 2)水、电解质及酸碱平衡紊乱:脱水。代谢性酸中毒:低钾血症:低钙和低镁血症,2.几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒场炎:又称秋季腹泻; 912月发病;发生在624个月的婴幼儿,4岁较少见;起病急伴发上呼吸感染症状;病初即有呕吐,常先于腹泻;大便次数多,量多,水多,黄色水样或蛋花样带少量粘液,无腥臭味;常并发脱水酸中毒;血清抗体一般在感染后3周上升。用ELISA法检测病毒抗原,用ELISA法检测病毒抗原,PCR及核酸探针技术检测病毒抗原,大肠杆菌性肠炎:多发生在气温较高的季以58月份较多。可在新生儿室、托儿所甚至病房内流行。营养不良儿、人工喂养儿易发病。 1)致病性大肠杆菌肠炎:潜伏期12天,起病较缓。大便每日510余次,量中等,呈黄绿色或蛋花稀便伴有粘液,有发霉臭味;镜检有大量白细胞。常伴呕吐,轻症无发热及全身症状,严重者可伴发热、脱水面解质紊乱。病程约12周,体弱儿病程迁延。,2)产毒性大肠杆菌肠炎:潜伏期12天,起病较急。轻症仅大便次数稍增,性状轻微改变;重症腹泻频繁,量多,成水样或蛋花样混有粘液,镜检无白细胞;伴呕吐,常发生脱水、电解质和酸碱紊乱。 病程510天,亦可较长。,3)侵袭性大肠杆菌肠炎:潜伏期1824小时。起病急,腹泻频繁,大便呈粘冻状,带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重,可出现严重的中毒症状甚至休克。 4)出血性大肠杆菌肠炎:大便次数增多,开始为黄色水样便以后转为血水样,有特殊臭味;大便镜检有大量红细胞,常无白细胞。 5)粘附性大肠杆菌肠炎:多见于婴幼儿,发热、腹泻,大便为黄色稀水状。,(3)空肠弯曲菌肠炎: 潜伏期约211天。全年均可发病,多见于夏季,可散发或暴发流行。6个月2岁婴幼儿发病率高,为人畜共患的疾病,以侵袭性感染为主。症状与细菌性病疾相似,发病急,恶心、呕吐、腹痛、排粘液便、有腥臭味,大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。重者可出现脱水、酸中毒。亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症,肺炎,脑膜炎,心内膜炎,心包炎等。,(4)耶尔森菌小肠结肠炎: 多发生在冬春季节,以粪口途径传播为主,常累及婴儿和儿童。 5岁患儿以急性水泻起病,可有粘液便、脓血便伴里急后重,大便镜检有红细胞、白细胞。 5岁患儿除腹泻外,可伴发热、头痛、呕吐、腹痛,甚至与阑尾炎相似, 可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般13周,少数可迁延数月。,鼠伤寒沙门菌小肠炎 夏季发病率高,小于2岁多见,尤以新生儿为著;临床表现症状不一,发病急,尤恶心,呕吐,腹痛,腹泻,付账,大便次数多于10次,脓血样,性质多变,有特殊臭味;常有全身症状,如脱水酸中毒,甚至休克亦可引起败血症、脑脊髓膜炎;病程迁延;带菌率高,部分患儿病后排菌可达2个月以上。,(6)抗生素诱发的肠炎: 长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调,肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。营养不良、免疫功能低下,长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。婴幼儿病情多较重。,1)金黄色葡萄球菌肠炎: 多继发于使用大量抗生素后,病程与症状常与菌群失调的程度有关,有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱,甚至发生休克。大便量多,带粘液,少数为血便;大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌,培养有葡萄球菌生长。,2)伪膜性小肠结肠炎: 由梭状芽胞杆菌引起。本菌大量繁殖,产生毒素A(肠毒素)和毒素B(细胞毒素)2种毒素致病。主要症状为腹泻,大便每日数次,停用抗生素后很快痊愈;重症频泻,可有伪膜排出,可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒,甚至发生休克。,3)真菌性肠炎: 多为白色念珠菌所致,常并发于其他感染。大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多带粘液,有时可见豆腐渣样细块(菌落);大便镜检有真菌孢子体,芽胞数量不多,应进一步以沙氏培养基作真菌培养确诊。,(二)迁延性(病程2周2个月)(三)慢性(病程2个月) 腹泻病因复杂,感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良儿患病率高。,为能尽早明确病因诊断,必须详细询问病史,全面体格检查,正确选用有效的辅助检查方法: 粪便常规、酸度、还原糖和培养; 十二指肠液检查,分析pH值、酶类及细菌培养和寄生虫卵的检测; 小肠粘膜活检。,【诊断和鉴别诊断】 根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和 大便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡;注意寻找病因,肠道内感染的病原学诊断比较困难,从临床诊断和治疗需要考虑,可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组:,(一)大便无或偶见少量白细胞者:为侵袭性以外的病因引起的腹泻,多为水泻 1.“生理性腹泻”多见于6个月以内婴儿,外观虚胖,常有湿疹,生后不久即出现腹泻,除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型,添加辅食后,大便即逐渐转为正常。 2.导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏,葡萄糖.半乳糖吸收不良,失氯性腹泻,原发性胆酸吸收不良,过敏性腹泻等,可根据各病特点进行鉴别。,(二)大便有较多的白细胞者:表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变, 1.细菌性病疾常有接触史,排血便伴里急后重,大便镜检有较多服细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养可确诊。 2.坏死性肠炎中毒症状较严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、渐出现典型的赤豆汤样血便,常伴休克,腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气等。,【治疗】原则为: 1调整饮食; 2预防和纠正脱水; 3合理用药; 4加强护理, 5预防并发症。,(一)急性腹泻的治疗 1.饮食疗法:无须限制饮食过严:腹泻时进食和吸收减少,而营养需要量增加,如限制过严易造成营养不良,影响生长发育;以母乳喂养的婴儿继续哺乳,暂停辅食;人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶;有严重呕吐者可暂时禁食46小时(不禁水),腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食,并每日加餐一次,共2周。,2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因,合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。 (1)口服补液:世界卫生组织推荐的口服液(ORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。 (2)静脉输液:适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。,1)第一天补液: 总量(定量):轻度90120ml/kg,中度120150ml/kg,重度150180ml/kg。1/2总量812h内输入,约每小时810ml/kg。 包括了补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。 溶液种类(定性) :等渗、低渗和高渗性脱水分别用1/2、2/3和1/3张含钠液,判断困难时先用1/2张含钠液。,输液速度(定速) :主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度,对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容;累积损失量(扣除扩容液量)一般在812小时内补完;明显周围循环障碍者用2:1等张含钠液(2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠液)20ml/kg于3060min内快速静滴或缓慢推注以扩容,液量包括以上1/2总量,余下1/2总量为补充生理需要和继续损失量,于1216h内输入,约每小时5ml/kg。 纠正酸中毒;纠正低钾、低钙、低镁。,2)第二天及以后的补液:经第一天补液后,脱水和电解质紊乱已基本纠正,主要是补充继续损失量和生理需要量,继续补钾,供给热量。 生理需要量按每日6080ml/kg,用1/5张含钠液补充; 继续损失量是按“丢多少补多少”(一般按每日1030ml/kg ),用1/2-1/3张含钠溶液补充; 将这两部分相加于1224小时内均匀静滴。,3.药物治疗 (1)控制感染 1)水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致,一般不用抗生素, 对新生儿、幼婴、衰弱患儿和重症患儿亦可酌情选用抗生素治疗。 2)粘液、脓血便患者(约占
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