肝硬化优秀课件PPT.ppt

肝硬化病人的护理,概述,是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生。临床表现为肝功能损害和门静脉高压，晚期出现严重并发症。,病因及发病机制,病毒性肝炎:我国最常见 慢性酒精中毒：国外常见 胆汁淤积 循环障碍,化学毒物或药物 营养障碍 代谢障碍：肝豆状核变性、血色病等 免疫紊乱 其他,病理,形态学：肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷。 组织学：正常肝小叶结构消失，全被假小叶取代。,脾：因长期充血肿大，脾髓增殖和大量结缔组织形成。 胃；粘膜充血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变，称为门脉高压性胃病。 肺：门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比例失调引起低氧血症称为肝肺综合征。,病理生理,一、肝脏机能减退 因肝细胞大量坏死，而新生的肝细胞功能又远不及正常，故导致肝功能减退，如血浆白蛋白的合成、胆色素的代谢、有害物质的去毒、雌激素的灭能、抗利尿激素的增加、继发性醛固酮增多，以及凝血因子制造等诸多功能均受到影响而引起各种临床表现。,二、门静脉高压 因肝小叶结构破坏，纤维组织增生，使门静脉血液通道减少。在再生的肝细胞团中，毛细血管异常曲折，阻碍血液流通。加之门静脉分支肝动脉分支之间的直接交通，使门静脉压力大为升高。,门脉压正常低于1.96kpa（200mmH2O）。当门脉压超过2.94kpa(300mmH2O)时，出现胃肠道淤血、脾脏充血肿大、腹水形成，以及门静脉与腔静脉间的侧支循环建立等。,在各个侧支中，以食道下端者出现较早，且容易破裂引起大出血而危害生命。其原因为：食道静脉距门静脉近,易受门脉高压的影响。食道静脉位置甚浅，处于粘膜下层疏松结缔组织中，当静脉曲张时，这层结缔组织也受压萎缩。食道静脉位于胸腔，受吸气时胸内负压的影响，使门静脉血液更易流入。,临床表现,肝功能代偿期 肝功能失代偿期,代偿期,乏力、食欲不振较为突出，可伴恶心、厌油腻、腹胀、腹泻、上腹不适等。 肝轻度大，质偏硬，可有轻度压痛，脾轻中度大。 肝功能检查正常或轻度异常,失代偿期,肝功能减退临床表现 全身症状和体征：乏力、消瘦、精神不振、不规则低热、面色灰暗黝黑、皮肤干枯粗糙、浮肿、舌炎、口角炎等 消化道症状：食欲减退甚至畏食，上腹饱胀不适、恶心、呕吐，腹泻。 黄疸,出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等 原因： 肝合成凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关,贫血 原因： 营养不良 肠道吸收障碍、 胃肠失血 脾功能亢进,内分泌紊乱：肝功能减退对雌激素的灭能作用减弱，致雌激素在体内蓄积，通过负反馈抑制腺垂体的分泌功能，致雄激素减少，糖皮质激素也减少。 男性病人：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性：月经失调、闭经、不孕等 肝掌、蜘蛛痣,皮肤色素沉着：与肾上腺皮质功能减退有关 尿少和浮肿：肝对醛固酮和抗利尿激素的灭能作用减弱。,门静脉高压临床表现,脾大 侧支循环的建立和开放 腹水,脾大：多为轻、中度大，有时可为巨脾。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,侧支循环的建立和开放 食管和胃底静脉曲张：系门静脉系的胃冠状静脉等与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。常因门脉压力显著增高，食管炎、粗糙锐利食物损伤，或腹内压力突然增高，而致曲张静脉破裂大出血,腹壁静脉曲张在门脉高压时脐静脉重新开放并扩大，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下。若脐静脉显著曲张，管腔扩张血流增多，有时可听到连续性的静脉杂音。,痔静脉扩张系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核。,腹水：是肝硬化失代偿期最突出的表现,门静脉压力增高：使腹腔脏器毛细血管静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔 低清蛋白血症：白蛋白低于30克/升时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。 淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致肝淋巴液生成增多，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。,继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加 抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加 有效循环血容量不足：致肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。,肝脏检查 早期肝脏增大，表面尚光滑，质中等硬 晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地坚硬，一般无压痛,并发症,上消化道出血：最常见的并发症 感染 肝性脑病：晚期最严重并发症 原发性肝癌 肝肾综合征（功能性肾衰竭） 肝肺综合征：严重肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联征。 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠、低钾低氯碱中毒,辅助检查,血常规：代偿期多正常，失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。 尿常规：有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型,肝功能试验： 血清胆红素不同程度升高；血清胆固醇脂降低；血清转氨酶轻、中度增高，白/球蛋白比率降低或倒置，凝血酶原时间延长。,免疫功能检查：IgG显著增高；部分病毒标记呈阳性反应。 腹水检查：一般为漏出液 影像学检查： 纤维内镜检查： 腹腔镜检查,肝穿刺活组织检查：若见假小叶，可确诊。,处理要点,一、一般治疗 （一）休息 肝功能代偿者，宜适当减少活动，可参加部分工作，注意劳逸结合。失代偿期患者应以卧床休息为主。,（二）支持疗法 可静脉输注葡萄糖，内加维生素C、氯化钾、肌苷、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆及白蛋白等。,二、药物治疗 目前无特效药，不宜滥用药物，否则将加重肝脏负担而适得其反。 秋水仙碱：,处理要点,三、腹水治疗 限制水、钠摄入： 腹水患者须限钠，给无盐或低盐饮食，钠盐500-800mg/d(氯化钠1.2-2.0g) 水：1000ml/d，低钠血症，应限制在500ml以内,应用利尿剂 主要使用螺内酯和呋塞米 注意：体重减轻0.5kg/d为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛。 放腹水加输注白蛋白 提高血浆胶体渗透压,腹水浓缩回输：感染的腹水禁忌 减少腹水生成和增加其去路：如腹腔-颈静脉引流。 四、手术治疗：颈静脉肝内门体分流术 五、并发症的处理,护理措施,（一）一般护理 休息与活动 饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食 蛋白质1-1.5g/kg/d（肝性脑病除外） 应禁酒和避免进食粗糙及坚