骨关节炎与痛风.ppt

骨关节炎与痛风,中南大学湘雅医学院附属第一医院 骨外科痛风性关节炎研究小组,CHARLES,骨关节炎的定义,骨关节炎(OA)为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。 临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。 也称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等。,2,全球大约1.9亿人患有骨关节炎,中国有5千万患者,65岁以上男性58% 患有骨关节炎,65岁以上女性68% 患有骨关节炎,流行病学,3,骨关节炎的流行病学,骨关节炎是中、老年人关节致残的大敌 骨关节炎又称增生性关节炎、肥大性关节炎、退行性关节炎或骨性关节病。 骨关节炎在中、老年人中十分常见，据流调显示各年龄组人群患病率如下： 3039岁 12.2% 5059岁 26.1% 4049岁 17.4% 60岁 44.3%,4,病因及发病机制,增龄 遗传 免疫 肥胖 微创伤,5,IL-1 TNF- IL-6 IL-8 PGE2 NO mmp,软骨细胞调亡 细胞外基质降解 软骨下骨病变 附着点-滑膜炎,E2 Vit D 关节内微循环障碍 骨内氧分压降低，PH值下降； 骨内压增高,增 龄,改变关节内微环境 改变细胞代谢,病因及发病机制,IL-1 TNF-,滑膜衬里细胞 软骨细胞,关节滑膜炎； 附着点炎； 细胞外基质降解； 抑制胶原和多糖合成； 诱导软骨细胞调亡,IL-6 IL-8 PGE2 NO mmp,病因及发病机制,疼痛 晨僵 骨摩擦感 关节肿胀 关节压痛 关节功能障碍,骨关节炎临床表现,9,WOMAC评分,疼痛分量表: (1) 步行 (2) 爬楼梯 (3) 夜间 (4) 休息(5) 负重,关节僵硬分量表: (1) 起床后第一次活动时 (2) 白天做少许活动后,关节分量表:(1) 下楼梯 (2) 上楼梯 (3) 坐位起身 (4) 站立 (5) 弯腰 (6)平地行走 (7) 上车/下车 （8）购物(9) 穿袜 (10) 起床 (11) 脱袜 (12) 上床躺下 (13) 进/出洗澡间 (14) 坐下 (15) 坐上/离开马桶(16) 做重家务劳动 (17) 做轻家务劳动,评分方法： 无 0 轻度 1 中度 2 重度 3 极重 4,膝关节休息痛： 肿胀: 0=正常； 0=正常; 1= 轻度疼痛、不影响工作； 1=稍肿、膝眼清楚 2=较重、不影响睡眠 2=软组织肿胀、膝眼不太清楚 3=重、影响睡眠 3=膝眼不清、浮骸试验(+) 膝关节运动痛： 晨僵： 0=正常 0=正常 1=上下楼有症状、屈伸无影响 1=屈伸僵硬但很快恢复(30min) 压痛： 行走能力： 0=正常； 0=没有限制 1=超过1 km，但受限制 1=重压时疼痛 ； 2=约1 km或步行15 min 2=中度压力疼痛 ； 3=500900 m或815 min分； 3=轻压疼痛； 4=300500 m ; 5=100300 m ; 6=少于100 m；使用单拐加分, 使用双拐加2,Lequesne指数,鉴 别 诊 断,临床标准 1近1个月大多数时间有骨关节疼痛 2有骨摩擦音 3晨僵30分钟 4年龄38岁 5有骨性膨大 满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断骨关节炎 临床+放射学标准 1. 近1个月大多数时间持续疼痛 2. X线片示骨赘形成 3. 关节液检查符合骨关节炎 4. 年龄40岁 5. 晨僵30分钟 6,。有骨摩擦音 满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断骨关节炎,骨关节炎诊断标准,蛋白聚糖 胶原 透明质酸 其他基质分子 合成 分解,正常关节软骨呈浅蓝白色，半透明，光滑而有光泽，具有耐磨、传导关节负荷、吸收震荡和润滑关节等功能。,正常关节软骨模式图,光镜下组织学改变,正常滑膜：平滑、无细胞增生。,骨关节炎病理对比图,部分OA滑膜细胞增生活跃，与RA中类似。,骨关节炎病理对比图,多数OA晚期滑膜增生温和，关节囊增厚。,骨关节炎病理对比图,骨关节炎分类,1,17,2,1,18,2,骨关节炎分类,治疗措施,去除危险因素，预防发生发展 控制症状，改善生活质量 延缓关节损伤的进展 软骨保护 抗炎治疗 免疫疗法 基因疗法,改变病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs,改善症状药物 对乙酰氨基酚为解热镇痛药 非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs) 局部给药,骨关节炎的药物,改善结构药物 硫酸氨基葡萄糖 粘弹补充（透明质酸） 双醋瑞因（diacezein,安必丁）,骨关节炎的药物,玻璃酸钠、葡萄糖胺、硫酸软膏等软骨保护剂是关节组织中细胞外基质的重要成分，参与细胞外液中电解质和水分的调节，参与关节软骨创伤修复和电化过程，润滑关节，抑制吞噬细胞游走和吞噬，遮蔽痛觉受体，在OA早期使用有效。,22,骨关节炎的药物,中药治疗OA,OA属中医所讲的骨痹范围，肾虚是其内因，经络痹阻，风寒湿流注关节是其外因，因此，补肾肝，益气活血，祛痹通络的中药具有一定的疗效。,23,外科治疗OA,关节镜手术适宜于膝关节半月板病变者； 关节置换手术适应于关节已毁损者。,24,骨 关 节 炎 治 疗 总 结 （多学科综合治疗）,非手术治疗,手术治疗,非药物治疗,药物治疗,病人教育 自我保健 心理辅导 减肥 关节活动度训练 肌力强化训练 辅助支具 物理疗法 职业疗法 针刺疗法,口服 止痛药 NSAIDs 阿片类 氨基葡萄糖 外用 关节内注射 激素 透明质酸,关节清理术 关节镜 截骨术 骨软骨移植术 软骨细胞移植术 人工关节置换术,干细胞 组织工程 基因治疗,痛 风,定义： 痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。 临床特点： 高尿酸血症（hyperuricemia） 痛风性急性关节炎反复发作 痛风性慢性关节炎和痛风石 慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成,痛风的生化标志是高尿酸血症 正常男性：150380mol/L（2.46.4mg/dl） 女性血尿酸水平为100300mol/L（1.65 mg/dl） 37时血清尿酸的饱和浓度约为420 mol/L（7 mg/dl ） 420 mol/L（7 mg/dl ）为高尿酸血症,380,420,高尿酸血症是引起痛风的危险因素 但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风,高尿酸血症,痛风,？,痛风的分类,原发性痛风： 尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。 尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿尿酸排出超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。 继发性痛风： 肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少 骨髓增生疾病致尿酸生成增多 药物抑制尿酸的排泄,临床表现,流行病学： 原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上。 痛风临床表现的分期： 无症状期（无症状高尿酸血症） 急性关节炎期（急性痛风性关节炎） 间歇期 慢性关节炎与肾病变期,一、无症状期： 仅有血尿酸持续性或波动性增高 男性和绝经后女性的血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl) 绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl) 称为高尿酸血症 从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。 痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）： 是痛风的首发症状 急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作，下肢远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰 部位：最常见为第一跖趾关节(约50%，其他部位依次为足底踝足跟膝腕 指肘等关节,全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快 秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解 初次发作常呈自限性，一般经23天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒 关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据 急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。,三、间歇期急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在6个月至2年内复发。 随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。,pH 7.4 T 37 尿酸盐高最溶解度: 380umol/L,pH,尿酸盐结晶,T,白三烯B4（LTB4）,糖蛋白,IL-1,急性痛风关节炎发病机制 急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应,1、关节血管较少；2、组织pH较低；3、基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉着在关节,四、慢性关节炎与肾病变期 （1）慢性关节炎 痛风石（tophus）是痛风的一种特征性损害 痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石 痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围 组织。一般以耳轮、跖 趾、指间和掌指等处多 见。痛风石大小不一， 小的米粒大，大的乒乓 球大,豆渣样,痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性-慢性痛风关节炎 未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均10年才出现痛风石 痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关 有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。,血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎 急性发作： 尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀 尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶,（2）肾病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石） 痛风性肾病： 痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风性肾病，又称尿酸盐肾病 病理：尸检证实，90100%痛风患者有肾损害。其特征性组织学表现是肾间质内有尿酸盐（尿酸钠）结晶沉着。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）,人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿酸盐度呈递增趋势，肾乳头浓度最高 造成肾脏损害最重要的因素不是血尿酸浓度，而是肾小管腔内和肾间质内尿酸盐浓度和溶解度 痛风性肾病的发病机制：尿酸盐在肾远端小管和集合管内的沉积导致梗阻性损害（原发性病变）和尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎（继发性病变）,早期多无症状，难以明确何时开始 初期表现为间歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性 肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿 晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭,痛风性肾病的特点,临床表现多种多样，难以预测 痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达10年以上 痛风患者GFR下降（超过因年龄老化减低的范围时），提示可能发生痛风性肾病 肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退 痛风性肾病时痛风石沉积见于25%的患者 尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达15% 高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作出明确结论,临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微表现；肾功能不全进展速度可能相当快，也可能稳定相当长时间，或仅表现轻微的肾功能损害。 大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不会因痛风在导致肾病。只要保持肾小管内较高的尿流率和碱化尿液，即可预防其沉积的产生。 尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不给予及时治疗，也可产生永久性、临床上难以检测到的肾小球和肾小管功能受损。,尿酸性尿路结石： 80%以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。 约10%25%的痛风患者有尿酸结石，比一般人口中的发生率高出200倍。 大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。 有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可达50%以上,急性肾衰竭： 大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂及输尿管，引起尿路梗塞，突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰。,实验室及其他检查,血尿酸测定：血清标本、尿酸酶法,血清尿酸值波动较大，应反复监测,尿尿酸测定,滑囊液或痛风石内容物检查：,关节腔穿刺液,结节自行破溃物 穿刺结节内容物,相差显微镜,负性双折光针状结晶,急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶 间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶,X线检查： 受累关节摄片：急性关节期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。,诊 断,诊断依据： 中老年男性 有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史 典型的急性痛风性关节炎发作 血尿酸升高 关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶 痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶 受累关节X线检查发现典型的表现 秋水仙碱诊断性治疗迅速显效,预防和治疗,原发性痛风目前不能根治 防治目的： 控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积 迅速终止急性关节炎的发作 防止尿酸结石的形成和肾功能损伤,一般治疗： 调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒。（严格饮食控制使血尿酸下降12mg/dl。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态）。 多饮水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄 不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹林等药 适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖 避免诱发因素和积极治疗相关疾病,尿PH在6.0以下时，宜服用碱性药物，如碳酸氢钠1-2g，3次/日，使尿PH维持在6.2-6.5为宜 若晨尿呈酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，增加尿酸溶解度，防止结石形成。,一、急性痛风性关节期的治疗： 卧床休息（3天）、抬高患肢，避免受累关节负重 秋水仙碱（colchicine）： 是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。 作用机制可能是 抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子 抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。 口服法：初始口服剂量为1mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。第一日最大剂量6mg。 静注法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（2mg秋水仙碱溶于10ml生理盐水，注射时间不短于5分钟，如病情需要，每隔6h再给与1mg,24小时总剂量应控制在3mg以内）,秋水仙碱的副作用： 胃肠道反应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀。发生率高达4070%。胃肠道反应可先于或临床症缓解同时发生。 骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发。 肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。 静脉注射可产生严重的不良反应如骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内凝血、肝坏死、癫痫样发作甚至死亡，故国内极少应用。 静脉注射外漏可引起剧烈疼痛和局部组织坏死。,2、非甾体抗炎药（NSAID） NSAID共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。 用法： 吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量50mg，随后每次50mg，q 6 h，每日总量200mg；症状减轻后改为25mg tid，共用57天后停药。 其他NSAID：布洛芬：0.20.4g，bid po，保泰松，炎痛喜康等 早期大剂量使用，效果更佳。 禁止同时服用两种或多种NSAID。,3、糖皮质激素 用药指征：上述药常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAID时，可考虑使用糖皮质激素或ACTH短程治疗。 该类药的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。 用法：泼尼松，起始剂量为10mg,TID,症状缓解后逐渐减量。,二、发作间歇期和慢性期的外理 治疗目的： 尿酸维持360 mol/L以下水平；预防急性发作 预防措施： 秋水仙碱 0.51 mg/d po可预防急性发作，预防效果达93%以上；每次发作之前，可感觉到刺痛的预兆，此时若能立即口服秋水仙碱0.51mg，常可有效的预防急性痛风发作 维持正常血尿酸值，并终生维持,降尿酸药物的选择： 排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者 排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者 急性发作期不用降低血尿酸的药物。因不但不能解除急性炎症症状，约有1020%患者因组织中尿酸盐进入血液而诱发急性发作,痛风性骨关节炎,定义： 痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，其多有遗传因素，好发于40岁以上男性，多见于第一跖趾关节，也可发生于其他较大关节，尤其是踝部与足部关节。,痛风性骨关节炎 临床表现,1.急性关节炎期 多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及第一跖趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续311天。饮酒、暴食、过劳、着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。 2.间歇期 为数月或数年，随