《医院投诉管理讲座》PPT课件.ppt

医院投诉管理讲座 主讲人：张赞宁 东南大学法学院 卫生法学研究所 中国卫生法学会 1 1 医患关系的理论误区 医患关系为什么紧张？ 九十年代以来，医疗纠纷呈爆炸性增 长，来势之凶猛让每一位医务人员始 料未及，而且医疗官司一旦诉诸法院 ，医院是败多胜少，有的几乎每打必 败。这一反常现象，深深困惑着全国 每个医务人员。 其实，不光是医生们感到困惑，许多 法官们也同样感到困惑 2 2 尤其令人费解的是，曾经的白衣天使 ，在今天许多人的眼里，出现在媒体 、网络中时也多被妖魔化、边缘化了 。医务人员在民众中的形象，经民意 测验甚至低于公务员、警察、法官位 居倒数第一。 只有当2003年的SARS来临时、2008 年的汶川地震来临时，由于他们在抗 震中的表现以及不可替代的作用，医 生们才成了“最可爱的人”，但SARS一 过，地震一过，医务人员又不可爱了 。 3 3 究竟是什么原因，造成了如此险恶的 医患关系和如此凶险的医事执业环境 ？大家都习惯于从医-患之间找原因 ，或者在医疗机构内部找原因： 1.医德医风滑坡的问题； 2.群众法律意识在提高； 3.患者对医学的期望过高； 4.医患之间缺乏沟通等等。 4 4 医事执业环境的恶劣，难道真是因为 我们的医德医风的滑坡和医患沟通不 够所造成的吗？ 不是！论医疗水平，现在比过去已有 成倍的提高，虽有医德医风滑坡问题 ，但是若横向的比较一下，医院的道 德素质与服务态度并不比商业服务、 公务员系统差。 5 5 我认为，造成医疗纠纷呈爆炸性增长和医 疗执业环境恶劣的原因是多方面的，归纳 起来有3个： 一是法学界对医疗行为、医-患关系的法律 属性没弄明白，即定位不准； 二是医疗资源配置不公，使人们对政府不 满情绪转移到了医生的头上； 三是医疗风险保险机制缺失，将本应当由 政府承担的责任转嫁到了医生头上。 三者互为因果，恶性循环 一句话，就是制度或体制的原因所造成的。 6 6 一、法学界对医疗行为和医-患关系的法 律属性弄错、定位不准。 现行医事法律规范、制度、法律解释和 媒体宣传上都往往违背了医学科学和医 疗行为的特征，脱离实际，对医生存在 有几乎等于神的要求，认为行政长官、 公安、检察院、法院、甚至革命领袖谁 都是可以犯错误，唯独医生是不能犯错 误的，因为医生面对的是人，是人的生 命与健康。因此要求医生必须是神仙。 7 7 这样就把伦理和法律问题混为一谈。在法律的 制定上不切实际，对医生的要求无限拔高；由 此促使人们用放大镜显微镜来寻找医生的缺点 ，对医生的优点却视而不见，人为造成医患关 系紧张。 最为典型的就是医疗事故处理条例第11条 和最高法院关于医事诉讼实行举证倒置的规定 ： 先看看条例第11条的规定：医务人员应当 将患者的病情、治疗措施、医疗风险等如实告 知患者，及时解答咨询；但是应当避免对患者 产生不利后果。 不知世界上有哪位高人能履行这一规定？ 8 8 最近，在南京的一家大医院就发生了一起 ：在为一位患冠心病的老太婆作心脏手术 前，在如实告知其手术风险时，告知完了 ，老太婆也当场被吓死了的案例。 案发后有媒体把电话打到我家里：请教张 教授，医院对此应承担怎样的责任？。 我说：医院属正常履行职务，没有责任。 记者就不答应了：条例第11条不是明 文规定“在告知风险时，应当避免对患者产 生不利后果”吗？你咋说“没有责任”呢？ 9 9 我没有正面回答，只是反问：如果你是医 生，你将怎样操作？ 记者：(无语)。 这是属于意外，是根本不可预知的。 明显，条例的这一规定是不可操作和 无法履行的。如碰到这种情形必然产生： 如你不履行告知义务，则侵犯了患者的知 情同意权；如果履行了告知义务，你又侵 犯了患者的生命健康权的两难境地。除非 你的运气好。 1010 现在被定为医疗事故的概率为2040 ，患者的胜诉率为80以上。医院几 乎每诉必败。 请专家们回顾一下，被定为医疗事故和 被法院判处赔偿的医疗官司，究竟有多 少真正是由于医生的医德医风不好或者 技术失误所造成的？ 我们的一些立法者、执法者，包括许多 媒体，多是“理想主义”者，也就是“只要 治疗效果不好，那么肯定有问题。”这有 点站着说话不腰痛味道。 1111 再讲讲举证倒置：最高法院关于民事诉 讼证据的若干规定( 2001年12月21日颁 布 法释200133号)第4条第8项规定： 因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构 就医疗行为与损害结果之间不存在因果 关系及不存在医疗过错承担举证责任 这主要是出于“在民法上一般情形下实行 的是谁主张谁举证的规则；但对于一些 特殊的民事行为实行举证倒置。而医疗 行为是一种特殊的民事行为，所以医疗 诉讼就要实行举证倒置”的考虑。 1212 其实，特殊的民事行为有两种：一种是 需要从严管束(制约)的民事行为，如环境 污染、高危作业、产品缺陷等引起的人 身损害行为；另一种特殊的民事行为通 常是指国家特别需要的或者能直接为民 众带来好处的公益行为，应当从轻或者 可以免责的民事行为，如科学试验、见 义勇为、救死扶伤、城市公共交通、社 会福利等。 对于特殊的民事行为是要严加管束，还 是应当网开一面，是根据“两害相权取其 轻，两利相权取其重”的原则确定的。 1313 最高人民法院关于参照医疗事故 处理条例审理医疗纠纷民事案件的 通知和对医事诉讼适用举证倒置的 规则，则是从反面错误理解了“医疗行 为的特殊性”的典型例子，从而人为造 成了医患关系的紧张，严重阻碍了我 国医学事业的发展。 医事诉讼适用举证倒置的规定，至少 有以下弊端或错误： 对医事诉讼适用举证倒置有违公序 良俗 1414 大家都会讲，医生这个职业很崇高，因 为它是一种救死扶伤的人道主义行为。 由此决定了医患关系就是一种求助者与 救助者之间的关系。 举证倒置是个什么概念？就是：只要医 生向病人伸出援助之手，只要医生实施 了“救死扶伤”的人道主义行为，那么我 国的法律就先认定你行为有错，是违法 的。除非你救助者，用充分的事实能够 证明自己的行为没有过错和不存在违法 。那么，法律才有可能承认你是真的没错 。 1515 我做了好事，而且还不是一般的好事， 是治病救人的大好事，还要救人的人自 己去证明自己清白“无罪”，这是一部什么 法律？究竟是恶法，还是良法？ 一个人在什么样的情形下，才应当证明 自己的清白呢？就是只有在你被怀疑做 违反道德或者违法犯罪的事时！ 而医务工作本来就是法定的、公认的人 道主义行为，为什么还要证明自己无错 才能免责呢？ 1616 要让一个做好事的人自己证明自己的清白 ，这本身就是不道德的。 鲁迅先生讲过：当一个人需要自己证明无 错时，他就已经吃了很大的亏了。何况， 现在我们医生还不是一般的讲清自己无错 ，而是站在法庭的被告席上去讲！显然这 是反人道的。也是对崇高的人道主义的严 重亵渎。 就是这个举证倒置规则使医疗职业变得不 崇高了，使曾经的“天使”被妖魔化、边缘 化了。这样，今后还有谁会向求救者伸出 援助之手呢？1717 现在有越来越多的医生们，不愿意让 自己的子女学医了。这本身就是一个 极大的损失。因为医疗工作不同于一 般的工作。医学向来是有传承性的， 现在医务人员不愿自己的子女承父(母) 业，这对我国医疗事业的损失是长远 性的。最终受到损害的是患者。 1818 有违立法宗旨。 由于举证倒置规则的实施，在医疗诉讼中 又进一步延伸扩展理解为：因为是医方负 有举证责任，所以医疗事故鉴定的申请必 须由医方申请，如医方不申请鉴定，法院 仅凭这一点就可以判你个“举证不能”而让 你败诉。这是典型的“自证其罪”。 现在我国刑法对犯罪嫌疑人都没有自证其 罪的义务，而要让一个救人者“自证其罪 或者证明自己的清白，这本身就是不道德 的！ 1919 最高法院的这一解释明显违法 立法法第8条第9项规定，凡决定 诉讼和仲裁制度的，必须由全国人大 立法。高法的这一解释明显超越了自 己的权限，侵犯全国人大权利。 最高法院33号解释所规定的8类适用举 证倒置的案件中，只有前6类有一定的 法律基础，它们分别是专利法第 57条第2款、民法通则第122条、 第123条、第124条、第126条、第127 条及环保法第41条。 2020 对医事诉讼适用举证倒置的理由不能 成立 据媒体披露，促使最高法院作出“医事诉 讼必须由医院举证”的理由主要有两点： 一是病人不懂医，难以举证；二是医生 占有医疗信息，如病案资料和数据一般 掌握在医院手中，因此医院和医生具有 举证上的优势，故认为在医事诉讼中应 当将举证责任分配给医院承担 。 就是出于这种考虑使我国成了世界上唯 一对医事诉讼适用举证倒置的国家。 2121 这两项理由，一项都不能成立 首先，“病人不懂医，便可以不负举证责 任”？不仅在国外尚无先例，就是在国内 其他行业也无此种规定。若此理可以成 立，那么，同样的道理，老百姓不懂法 ，在老百姓与法官、检察官、律师们打 官司时，是否也应当适用举证倒置?文盲 、科盲在同专家、教授、科技专业人员 打官司时，是否也要适用举证倒置? 再说，法律是有普遍约束力的规范，是 不应当有例外的。如果原告自己也是个 医生，那么，打起医疗官司来，岂不有 失公正? 2222 其次，若以“病案保管”论，应当由病案保 管方，仅仅只对病案负举证责任(而不是 对全案负举证责任)，尚有一定的道理。 其实，病案也并不是全由医院保管的，在 我国门诊病历一般由病人自己保管，只有 住院病历才由医院保管。然而，33号解 释并未规定在门诊病人为原告时就不适用 举证倒置。因此，以“病案在医方手上， 而应由医方对全案负举证责任”的解释是 没有道理的。 2323 再次，要弄明白医疗信息是从那里来的？ 无疑是从病人身上来的。一是通过病人的 主诉和陈述，二是通过对病人身体的检查 得来的。所以，医方掌握的医疗信息永远 不可能超过病人本人。 如果病人的陈述并不全面正确，或者故意 隐瞒病史，或出于经济等原因而拒做检查 。这样，举证倒置便可能成为医生的法律 陷阱，甚至被人利用，进行恶意诉讼，成 为对医院进行敲诈的手段。 2424 事实上，医疗事故处理条例第 10条已经规定了患者有权复印病案 资料，这就使得病案资料和信息， 不仅掌握在医生手中，同样也掌握 在病人手中，这样，就使得对医事 诉讼适用举证倒置的第二项理由也 不复存在。 2525 再说，生在自己身上的病，却要他人 负举证责任，这本身就违背了客观与 真实的要求 长在自己身上的病，是冷是热，是痛 是痒，只有病人自己是最清楚的。医 生看病，主要也是从病人的陈述和对 病人的检查中获取信息，从而决定治 疗方案的。所以疗效的好坏，往往取 决于病人自己的举证(陈述)是否真实 可靠。 2626 科学不适用举证倒置 科学有白学、灰学和黑学之分。 所谓白学，是指可以被事实和科学手段加以证 明的那一块。如医生从某人的痰液中找到了结 核杆菌，则可证明其患有肺结核病；在粪便中 找到了血吸虫卵，则可证明其患有血吸虫病等 等。 所谓灰学，是指人们对这一领域已有较深的认 识，甚至可以用现有的认识对其规律性进行一 定的预测，但是要证明它仍有很大困难的那一 块。如气象学，地震学；医学上的高血压成因 ，某些传染病的传播途经等等。 2727 所谓黑学，就是在现阶段根本无法用 事实和科学手段予以证明或预测的那 一块。如医学上的癌症的成因，脑瘫 的成因；宇宙大爆炸理论，达尔文的 进化论，马克思的科学共产主义学说 ，数学上的哥德巴赫猜想等等。 请问：有谁能证明人是从猴子变来的 ？有谁能证明哥德巴赫猜想是真理？ 又有谁能证明马克思的科学共产主义 是真理？！ 2828 二、医疗资源配置不公。 2000年世界卫生组织对世界202个国家 和地区的卫生资源分配的公正性排名， 中国被排到了第199位，居世界倒数第4 。医疗改革的结果不是减轻了病人的负 担，而是减少了政府对卫生的投入，增 加了群众的负担。这才是造成群众看病 难、看病贵的真正原因。加上媒体的误 导，使国家与民众之间的矛盾有意无意 地转嫁到了医疗机构和医生的头上。 中国留美学生患阑尾炎住院10天，10万 多美元 ，贵不贵？ 2929 三、医疗风险强制性保险制度缺失，再次 将政府的责任转嫁到了医生的头上。 世界多数国家都实行医疗风险强制性保险制度 ，即使不是医疗事故，像医疗意外、药物不良 反应引起的不良后果，患者可以得到救济。而 中国没有。 这样，就把中国的医生推到了矛盾的风口浪尖 上，去代人受过，去承受本不该由医师承担的 风险、责任与后果。 可见，造成当前医患关系紧张、医生执业环境 恶劣的三大因素，主要是由社会的原因社 会体制和制度上的原因所造成的，而不是医患 本身的原因，医患本身只占极次要的地位。 3030 我并不反对必要的医患沟通。但医患沟通决非 解决医患矛盾的灵丹妙药，其作用是极其有限 的。我认为主要应从管理体制上找原因，建立 起科学的医疗管理体制，才是解决医患矛盾激 化、医患关系紧张关键所在。 我认为要沟通主要不是要医院与病人去沟通， 而是主要是要卫生部与最高法院的沟通，是卫 生部与媒体的沟通。因为是一些媒体和法院的 高额赔偿有意或无意地助长了医闹的发生。 3131 在这里，笔者仅举一例就很能说明问题 2000年3月13日检察日报第6版，刊 登了我国著名哲学家周国平先生的医 学的人文品格。在这篇文章中，周先 生将发生在医院里的极个别现象说成是 普遍现象。他说“现在医院带给我们美好 的回忆却如此稀少”，“医院如今是最令人 望而生畏的地方之一。”这是因为周先生 的爱女“妞妞”因患有双眼多发视网膜母细 胞瘤，不幸早夭。周先生在事后获知， 3232 他的爱女所患的这种发病率为1.2万分之一的 视网膜母细胞瘤，可能与X光的照射有关时， 便断定，妞妞的病肯定是与其母在怀孕5个月 时，患肺炎后的一次X光透视检查有关。 其实，现代医学对于视网膜母细胞瘤的产生 原因并不十分明了。研究表明，遗传因素有 着的重要作用，约40%的视网膜母细胞瘤具 有遗传性，如果父母中有任何一方患有此病 ，子女发病的机会为1/2。此外，视网膜母细 胞瘤基因的携带者发生视网膜母细胞瘤的危 险将增加1万倍。 3333 目前，尚没有事实证明视网膜母细胞瘤的发 生与X光的照射有必然关系。 于是在他的潜意识里便产生了对医院的恐惧 和对整体医生的仇恨心理。周先生自己也承 认“我心里还是恨，怎么能不恨呵，有时候杀 人的心都有，杀女医生，杀医学博士”(引 周国平文集第5卷89页)。 从此，他只要走进医院便“觉得自己是面对着 一群野蛮人”，“是一些穿着白大褂的蒙昧人”( 见周国平医学的人文品格)。 多么可怕的误解！ 3434 恶性肿瘤死亡率，是继心脑血管病之后，占整 个死亡排名的第三位，这本是很正常的事情。 是属于现代医学科学尚不能解决的问题，这完 全是疾病的自然转归，即医术回天乏术所使然 。可是，作为一名有知识有涵养的，而且是专 门从事哲学与伦理学研究的国内知名学者的周 国平先生，却将女儿因患“不治之症”的死亡， 一古脑儿怪罪到为他治病的医生头上，甚至殃 及整体医务人员，并公然表明要杀为他治过病 的女医生和医学博士的仇恨心态！ 作为人类灵魂工程师的哲学家周国平先生尚且 如此，那么，普通平民碰到类似的情况，还不 真拿刀子去捅医生吗？ 3535 对于医疗过错或者说对待医学的局限性问题， 有两种截然不同的态度。这里不妨举例说明， 看看人家是怎么管理和处理医患关系的： 例一、(美国)公公带小孙儿去医院看急诊，孩 子高烧达39度多，需紧急救治，因为公公非孙 子的监护人而被拒之门外。 公公没法只好打电话给孙子的父亲，父亲发来 了由其亲笔签署的全权委托公公负责处理孙子 的一切治疗事宜的授权委托书传真后，医院才 接受治疗。试想，如果此事发生在中国将会怎 样？肯定是一片“见死不救”的谴责声，然后卫 生部表态严肃查处，院长撤职3636 例二、(美国)病房里发生紧急情况，医生 在忙乱中，错将麻醉气体当氧气给病人输 入，造成病人当场死亡。病人家属很不满 ，在获得保险赔偿后对医生提出指控。医 院出面解释说：这不是医生的错，问题是 由于“麻醉气体接头与氧气接头可以通用而 造成的，在紧急情况下医生难免出错，这 是医院的管理有问题。” 病人家属也表示谅 解，放弃了对医生的法律追究。通过这个 案例，从此将全美的氧气插管接头均换成 专用接头。这样，再也没有第二例类似的 悲剧发生。中国类似问题是怎样处理的？ 3737 例三、(中国)1996年兰溪县医院发生将氯化钾 当氯化纳进行静脉推注而造成7岁儿童死亡，两 名医务人员(一名司药和一名护士)受到刑事追究 。我为本案作了无罪辩护，但未成功。 例四、(中国)1986年8月21日，江苏新沂县人民 医院妇产科婴儿室两次发生鼠咬婴儿事件，5名 新生儿被咬伤。其中3名新生儿分别于8月21日 ，8月27日，9月1日死亡。1名婴儿在9月15日 治愈出院后，于10月19日因败血症死亡。1名 婴儿在8月26日治愈出院后，于1年左右因其他 疾病死亡。 3838 当班护士李如清受