静脉输液治疗评估与输液工具的选择.ppt

静脉治疗评估 与输液工具方法的选择 乳腺外科 胡艳群 2012年2月23日 静脉输液工具种类 静脉治疗新理念 静脉治疗评估 静脉输液工具选择 PICC置管方法介绍 目目 录录 16282011 静脉输液治疗发展史静脉输液治疗发展史 1628年 William Harvey 提出关于血液循环的理论， 是医学史上最早涉及静脉输液治疗方面最早的文献记载资 料，可称为现代静脉治疗的鼻祖。 1940年 美国建立第一支静脉输液队伍，称为静脉输液 护士。静脉输液仅用于少数病人，使用非一次性物品。 1972年 美国成立INS（静脉输液护理学会） 1999年 静脉输液学会在北京成立 头皮针 静脉留 置针 PICC中线导管 n1957年发明头皮 针，之前使用注射 器针头进行输液。 n1964年发明了第 一代静脉留置针。 n1982年美国巴德公司上 市第一支2F的硅胶材质 的PICC。 n80年代末PICC被广泛用 于各种疾病的患者。 n1990年Menlo Care Inc 推出了第一支中 线导管。 静脉输液工具的历史与发展静脉输液工具的历史与发展 n n 经外周穿刺的中心静脉导管经外周穿刺的中心静脉导管 n n 急性期使用急性期使用CVCCVC n n 隧道型隧道型CVCCVC n n 完全植入型输液港（经由胸部或手臂埋完全植入型输液港（经由胸部或手臂埋 植）植） 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 外周静脉输液工具 中心静脉输液工具 n n 头皮钢针头皮钢针 n n 套管针套管针 n n 中线导管中线导管 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 外周输液工具-头皮钢针 n n 只用于血管细的患者单次采集血标本只用于血管细的患者单次采集血标本 n n 根据治疗目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，根据治疗目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验， 谨慎选用头皮钢针给予短期（谨慎选用头皮钢针给予短期（4h4h）的静脉输液治疗）的静脉输液治疗. . n n 化学性和机械性静脉炎的增加：头皮钢针会增加静脉输液化学性和机械性静脉炎的增加：头皮钢针会增加静脉输液 液体渗透到皮下组织的概率。液体渗透到皮下组织的概率。 n n 避免使用下肢血管进行穿刺。避免使用下肢血管进行穿刺。 特点 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 缺 点 n 不能超过96小时 n 堵塞率、脱出率高 n 静脉炎发生率高 n 药物可能过分刺激外周血管 n 病人最终可能没有可以穿刺的血管 外周输液工具-套管针 优 点 n 费用-价格低廉 n 方便-操作步骤已被广 泛接受 通常为护士操作 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 Maki1989Maki1989关于静脉炎的研究：关于静脉炎的研究： 1054例短期外周导管 n 48-72小时后，39-50%套管针不得不被拔除， n 第5天70%失去通路，其中41.8%由于静脉炎，27%由于药 物外渗、堵塞或漏液。 n 24-48小时内静脉炎发生率明显较高 n 30%的并发症发生于置管后24-48小时内。 静脉治疗护理标准（静脉治疗护理标准（INSINS）推荐：）推荐： 应于应于7272小时内为病人更换常规的外周静脉导管小时内为病人更换常规的外周静脉导管 ，不能超过，不能超过9696小时。小时。 外周输液工具-套管针 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 单腔或双腔单腔或双腔从儿童规格到成人规格从儿童规格到成人规格 自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端 用于中期治疗：用于中期治疗：2-42-4周周 外周静脉器材外周静脉器材 硅胶或聚脲胺脂材质硅胶或聚脲胺脂材质 末端开口或封闭（三向瓣膜式）末端开口或封闭（三向瓣膜式） 外周中期静脉输液工具中线导管 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 中心静脉输液工具-输液港 输液港是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液港是一种可以完全植入体内的闭合静脉 输液系统，主要由供穿刺的注射座及静脉导管输液系统，主要由供穿刺的注射座及静脉导管 两部分组成。两部分组成。 用配套的一次性无损伤针穿刺注射座来建立用配套的一次性无损伤针穿刺注射座来建立 输液通道。输液通道。 什么是输液港？什么是输液港？ 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 中心静脉输液工具-输液港 穿刺隔膜穿刺隔膜 -能让能让22G22G的无损伤穿刺针穿刺的无损伤穿刺针穿刺20002000次次 -能让能让19G19G的无损伤穿刺针穿刺的无损伤穿刺针穿刺10001000次次 不会发生漏液不会发生漏液 蝶翼针可连续使用蝶翼针可连续使用7 7天，全年输液可穿刺天，全年输液可穿刺 365/7 365/7天天=52.1=52.1次次 2000/52=38.5 2000/52=38.5年年 1000/52=19.2 1000/52=19.2年年 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 注射座留置胸部或上臂注射座留置胸部或上臂 导管末端到达上腔静脉导管末端到达上腔静脉 导管可以是末端开口式或三向瓣膜式导管可以是末端开口式或三向瓣膜式 单腔或双腔，儿童到成人规格单腔或双腔，儿童到成人规格 硅胶或聚脲胺脂材质的导管硅胶或聚脲胺脂材质的导管 中心静脉输液工具-输液港 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 优点优点 长期材料长期材料 对活动的限制度最低对活动的限制度最低 使用无损伤针穿刺注射座使用无损伤针穿刺注射座 钛合金、不锈钢或塑料的钛合金、不锈钢或塑料的 注射座注射座 中心静脉输液工具-输液港 缺点缺点 在手术室或导管室埋置在手术室或导管室埋置 撤除输液港需要做一次撤除输液港需要做一次 小小的手术小小的手术 价格较昂贵价格较昂贵 中心静脉输液工具-急救期CVC 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 急性期治疗急性期治疗-短期治疗短期治疗 自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺 导管末端最佳停留于上腔静脉导管末端最佳停留于上腔静脉 单硅胶或聚脲胺脂材质的导管单硅胶或聚脲胺脂材质的导管 单腔或双腔，从儿童到成人规格都有单腔或双腔，从儿童到成人规格都有 短期治疗：短期治疗：3030天天 INSINS指南规定：指南规定：7-107-10天天 中心静脉输液工具-急救期CVC 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 低值器材低值器材 适用于所有类型的静脉治疗适用于所有类型的静脉治疗 可用于监测中心静脉压可用于监测中心静脉压 规格型号全规格型号全 插管操作较为复杂，损伤较大插管操作较为复杂，损伤较大 可能发生血气胸、大血管穿可能发生血气胸、大血管穿 孔，威胁到生命安全孔，威胁到生命安全 感染的发生率高其他并发症感染的发生率高其他并发症 发生也较多发生也较多 需要频繁更换导管需要频繁更换导管 优点优点 缺点 缺点 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 与与CVCCVC相比：并发症发生的危险降低相比：并发症发生的危险降低 中心静脉输液工具-PICC 自肘前外周静脉血管穿刺置入自肘前外周静脉血管穿刺置入 导管末端到达导管末端到达上腔静脉上腔静脉 单腔或双腔，儿童到成人规格单腔或双腔，儿童到成人规格 末端开口或三向瓣膜式导管末端开口或三向瓣膜式导管 单硅胶或聚脲胺脂材质的导管单硅胶或聚脲胺脂材质的导管 特点特点 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 经外周穿刺的中心静脉导管（经外周穿刺的中心静脉导管（PICCPICC） 型号规格：型号规格： 三向瓣膜式：单腔（三向瓣膜式：单腔（3F3F、4F4F） 双腔双腔 (5F(5F、6F)6F) 末端开口式：单腔（末端开口式：单腔（2F/3F/4F/5F2F/3F/4F/5F）双腔（）双腔（5F/6F5F/6F） 三腔（三腔（5F/6F5F/6F） 耐高压注射型耐高压注射型PICCPICC（powerpower） 中心静脉输液工具-PICC 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 优点优点 插管操作简单可床旁操作插管操作简单可床旁操作 中长期导管中长期导管 5 5天天-1-1年年 插管操作的并发症少、安全插管操作的并发症少、安全 与其他器材相比，与其他器材相比， 感染率发生率较低感染率发生率较低 维护问题维护问题 局限性局限性 须有可穿刺的静脉须有可穿刺的静脉 偶尔发生一过性机械性静脉炎偶尔发生一过性机械性静脉炎 中心静脉输液工具-PICC 关于末端位置的规定：关于末端位置的规定： 导管自外周静脉穿刺导管自外周静脉穿刺, ,末端停留于上腔静脉末端停留于上腔静脉 置入后需要摄胸片确认导管位置置入后需要摄胸片确认导管位置 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 缺乏血管通道的通道缺乏血管通道的通道 五天以上的静脉治疗五天以上的静脉治疗 刺激性药物，如化疗刺激性药物，如化疗 高渗性或粘稠性液体，如高渗性或粘稠性液体，如TPNTPN 需反复输血或血制品或反复采血需反复输血或血制品或反复采血 输液泵或压力输液输液泵或压力输液 儿童输液儿童输液 中心静脉输液工具-PICC 适应症适应症 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 上腔静脉压迫综合症上腔静脉压迫综合症 插管途径有感染源插管途径有感染源 缺乏外周静脉通道缺乏外周静脉通道 既往史：既往史： 严重出血性疾病严重出血性疾病 顺应性差顺应性差 中心静脉输液工具-PICC 在预定插管部位有放射治疗史在预定插管部位有放射治疗史 有静脉血栓形成史有静脉血栓形成史 外伤史外伤史 血管外科手术史血管外科手术史 乳腺癌根治术后患侧等乳腺癌根治术后患侧等 相对禁忌症相对禁忌症 使用使用PICCPICC禁忌症禁忌症 静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类 n n外周穿刺外周穿刺 颈内、锁骨下穿刺颈内、锁骨下穿刺 n n穿刺危险小穿刺危险小 盲穿盲穿 n n穿刺成功率高，有可视血管穿刺成功率高，有可视血管 穿刺并发症危险穿刺并发症危险 n n外周置管外周置管 躯干部位置管躯干部位置管 n n感染率低（感染率低（2% 2% ） 感染率高（感染率高（1-10%1-10%） n n留置时间长（数月至一年）留置时间长（数月至一年） 短期留置短期留置 n n稳定状态静脉输液稳定状态静脉输液 急重症、大手术急重症、大手术 测中心静脉压测中心静脉压 n n护士穿刺护士穿刺 医生穿刺医生穿刺 PICCPICC与与CVCCVC比较比较 PICC CVCPICC CVC 在静脉治疗时完成任务性质的，习惯性的器材使用，不对病人做全在静脉治疗时完成任务性质的，习惯性的器材使用，不对病人做全 面、准确性的评估，病人从使用外周通路器材开始静脉治疗，结果面、准确性的评估，病人从使用外周通路器材开始静脉治疗，结果 引发并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。引发并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。 n n 被动（传统）静脉治疗观念被动（传统）静脉治疗观念 n n 静脉选择静脉选择: :由远到近、由细到粗由远到近、由细到粗 n n 穿刺部位考虑不多：下肢、关节穿刺部位考虑不多：下肢、关节 n n 器材选择：主要由病人或家属选择器材选择：主要由病人或家属选择 头皮钢针或套管针头皮钢针或套管针 静脉治疗新理念静脉治疗新理念 被动静脉治疗 外周静脉损伤，被迫使用急性期外周静脉损伤，被迫使用急性期cvccvc 静脉治疗新理念静脉治疗新理念 被动静脉治疗被动静脉治疗 接诊病人接诊病人 不做关于病人及血管通道器材的评估不做关于病人及血管通道器材的评估 使用传统外周静脉治疗使用传统外周静脉治疗 频繁更换外周静脉治疗器材频繁更换外周静脉治疗器材 治疗恶果治疗恶果 外周静脉损伤：静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死外周静脉损伤：静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死 等严重并发症等严重并发症 频繁更换血管通道器材，既增加病人痛苦又加重经济负担频繁更换血管通道器材，既增加病人痛苦又加重经济负担 可能丧失外周静脉穿刺机会可能丧失外周静脉穿刺机会 给药可能被延误给药可能被延误 治疗可能被中断治疗可能被中断 需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗 静脉治疗新理念静脉治疗新理念 最终最终 保护血管保护血管 预防静脉损伤预防静脉损伤 静脉治疗新理念静脉治疗新理念 治疗还要继续治疗还要继续- 主动静脉治疗主动静脉治疗 静脉治疗新理念静脉治疗新理念 静脉治疗新思路静脉治疗新思路 被动静脉治疗被动静脉治疗 静脉治疗新理念静脉治疗新理念 主动静脉治疗 接诊病人接诊病人 护理评估护理评估 选择合适的静脉输液工具选择合适的静脉输液工具 完成全部静脉治疗，并发症降到最低完成全部静脉治疗，并发症降到最低 患者患者 n n 病情病情 n n 文化程度文化程度 n n 经济状况经济状况 n n 当地医疗条件当地医疗条件 n n 静脉评估静脉评估 n n 治疗需要治疗需要 护理人员护理人员 医生医生 患者家属患者家属 n n 文化程度、对患者的支持度、文化程度、对患者的支持度、 n n 对导管维护存在较大的影响对导管维护存在较大的影响 n n 病人的评估是十分严格而且至关重要病人的评估是十分严格而且至关重要 静脉治疗评估静脉治疗评估 护理评估 医疗诊断、出凝血功能、既往史、穿刺部位医疗诊断、出凝血功能、既往史、穿刺部位 、皮肤情况、皮肤情况 开始进行开始进行 病例管理病例管理 静脉治疗评估静脉治疗评估 选择使用静脉输液工具 评估多种评估多种 情况，选情况，选 定器材定器材 获得医嘱获得医嘱 由专业的由专业的 静脉治疗静脉治疗 医护人员医护人员 留置器材留置器材 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 选择工具的三选择工具的三 方面标准方面标准 治疗因素治疗因素 药物的特性药物的特性 治疗的时间治疗的时间 器材因素器材因素 考虑最小及潜在考虑最小及潜在 并发症并发症 价格价格 维护维护 病人因素病人因素 血管条件血管条件 生活生活 质量质量 病人自己的病人自己的 意愿意愿 病情允许病情允许 职业职业 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 药物化学特性药物化学特性 渗透压渗透压 PHPH值值 输注时间输注时间 治疗因素治疗因素 直接毒性作用直接毒性作用 化疗药物无选择性，杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也具有一化疗药物无选择性，杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也具有一 定损伤，从而影响血管内皮细胞的代谢及功能，最终导致静脉的损伤定损伤，从而影响血管内皮细胞的代谢及功能，最终导致静脉的损伤 强刺激性药物在很短时间内大量快速进入血管内，一旦超过血管本身强刺激性药物在很短时间内大量快速进入血管内，一旦超过血管本身 的缓冲应急能力或在血管受损处堆积，就会引起血管内膜受累。输注的缓冲应急能力或在血管受损处堆积，就会引起血管内膜受累。输注 的静脉发生痉挛，血管壁缺血缺氧、通透性增加，都能使细胞毒药物的静脉发生痉挛，血管壁缺血缺氧、通透性增加，都能使细胞毒药物 发生渗漏发生渗漏. . n n化疗药物对血管刺激性大，可导致化学性静脉炎和静脉化疗药物对血管刺激性大，可导致化学性静脉炎和静脉 周围炎周围炎 n n药物外泄，造成组织损伤坏死药物外泄，造成组织损伤坏死 药物化学特性药物化学特性 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 常见的刺激性及发疱剂常见的刺激性及发疱剂 能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物 严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂 常见的刺激性药物常见的刺激性药物常见的发疱性药物常见的发疱性药物 青霉素青霉素 头孢菌素头孢菌素 二性霉素二性霉素B B 阿昔洛韦阿昔洛韦 甘昔洛韦甘昔洛韦 苯丙巴比妥苯丙巴比妥 二氮卓平（安定）二氮卓平（安定） 钾制剂钾制剂 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 vv长春碱长春碱 vv长春新碱长春新碱 vv盐酸阿霉素盐酸阿霉素 其它肠外输注药物其它肠外输注药物 vv钙制剂钙制剂 vv显影剂显影剂 vv钾制剂钾制剂 vv多巴胺多巴胺 vv硝化钠制剂硝化钠制剂 vv1010，2020，50%50%的葡萄糖的葡萄糖 制剂制剂 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 低渗低渗 等渗等渗 高渗高渗 渗透压渗透压 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 正常正常280-320280-320mmolmmol/L/L 甘露醇甘露醇 1098 1098 TPN 700-1400TPN 700-1400 3%Nacl 10303%Nacl 1030 50%GS 252650%GS 2526 VCR 610VCR 610 5-Fu 6505-Fu 650 0.9%Nacl 3080.9%Nacl 308 常见药物的常见药物的渗透压渗透压 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 临床常用稀释液的影响临床常用稀释液的影响 注射用水注射用水 0 0 mmolmmol/L/L 0.45 0.45 生理盐水生理盐水 154 - 155 154 - 155 mmolmmol/L/L 5%5%葡萄糖葡萄糖 250 - 253 250 - 253 mmolmmol/L/L 0.9 0.9 生理盐水生理盐水 308 - 310 308 - 310 mmolmmol/L/L 利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎，药物利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎，药物 外渗和血栓形成的危险外渗和血栓形成的危险 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 药物药物pHpH值对静脉的影响值对静脉的影响 低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤 需要血液稀释 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 常见药物的常见药物的 pH pH 值值 Ampicillin Ampicillin （氨苄青霉素）氨苄青霉素） 10.0 10.0 Cipro Cipro （环丙沙星）环丙沙星） 3.3 - 4.6 3.3 - 4.6 Dobutamine Dobutamine （多巴酚丁胺）多巴酚丁胺） 2.5 2.5 Dopamine Dopamine （多巴胺）多巴胺） 2.5 - 4.5 2.5 - 4.5 Potassium Potassium （钾）钾） 4.0 4.0 Vancomycin Vancomycin （万古霉素）万古霉素） 2.5 - 4.5 2.5 - 4.5 0.9%Nacl 4.5-7 0.9%Nacl 4.5-7 Acyclovir Acyclovir （无环鸟苷，无环鸟苷，pH 11pH 11） 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 手背及前臂静脉手背及前臂静脉 95ml/95ml/分分 肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉 100-300 ml/100-300 ml/分分 锁骨下静脉锁骨下静脉 1-1.5l/1-1.5l/分分 上腔静脉上腔静脉 2-2.5L/2-2.5L/分分 血流量的影响血流量的影响 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 治疗时间治疗时间 套套 管管 针针 中中 线线 导导 管管 PICCPICC 中 线 导 管 急 性 期CVC PICC PICC 隧 道 型CVC PICC 隧 道 型CVC 输 液 港 6 个 月 4 周 6 个 月3 天 4 周48-72 小时 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 化疗药外渗 血液制品外渗 建议选择中心静脉输注建议选择中心静脉输注 静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择 药物药物PHPH值值5 5或或9 9 药物的渗透压药物的渗透压500omOSM/L500omOSM/L 药物对血管内膜有损伤性药物对血管内膜有损伤性 药物一旦发生外漏对组织有损伤性药物一旦发生外漏对组织有损伤性 选择合适的静脉输液工具选择合适的静脉输液工具 PICCPICC置管方法简单介绍置管方法简单介绍 改良塞丁格技术改良塞丁格技术 B B超引导下超引导下 PICCPICC置管术置管术 普通普通PICCPICC置管术置管术 最先进的最先进的PICCPICC 穿刺技术穿刺技术 塞丁格穿刺技术塞丁格穿刺技术 塞丁格技术（塞丁格技术（MSTMST）是一种经皮血管穿刺的方法，主要应用于置管术）是一种经皮血管穿刺的方法，主要应用于置管术 中。塞丁格技术最初由瑞典的中。塞丁格技术最初由瑞典的Dr SvenDr SvenIvar SeldingerIvar Seldinger发明，并一发明，并一 直沿用至今。直沿用至今。 使用使用21Ga21Ga注射针进行静脉穿刺注射针进行静脉穿刺 进入血管后，从针孔置入导丝到上腔静脉及右心房的连接处进入血管后，从针孔置入导丝到上腔静脉及右心房的连接处 （在荧光镜透视检查下）（在荧光镜透视检查下） 移出针头，使用解剖刀扩大穿刺点移出针头，使用解剖刀扩大穿刺点 沿导丝推进血管扩张器，扩皮后撤除沿导丝推进血管扩张器，扩皮后撤除 PICCPICC沿导丝沿导丝送入上腔静脉及右心房的连接处。送入上腔静脉及右心房的连接处。 PICCPICC置管方法简单介绍置管方法简单介绍 改良后的塞丁格技术改良后的塞丁格技术 用用套管针或小号针头套管针或小号针头进行静脉穿刺进行静脉穿刺 通过套管及穿刺针送入导丝通过套管及穿刺针送入导丝（穿刺点处行局部麻醉）（穿刺点处行局部麻醉） 拔出穿刺针或套管拔出穿刺针或套管 使用解剖刀做皮肤切开，扩大穿刺口部位使用解剖刀做皮肤切开，扩大穿刺口部位 插管器（扩张器插管鞘）（可撕裂型）插管器（扩张器插管鞘）（可撕裂型）组件沿导丝送入组件沿导丝送入 同时拔出导丝及扩张器，留下插管鞘同时拔出导丝及扩张器，留下插管鞘 通过插管鞘置入通过插管鞘置入PICCPICC到预测量的长度。到预测量的长度。 PICCPICC置管方法简单介绍置管方法简单介绍 改良型塞丁格穿刺套件改良型塞丁格穿刺套件 PICCPICC置管方法简单介绍置管方法简单介绍 改良的塞丁格尔穿刺技术（改良的塞丁格尔穿刺技术（MSTMST