定植与感染如何区分.ppt

定植与感染:如何区分 南通市第三人民医院重症医学科 上网发现这课件，觉得对我们的思考很有帮 助，加上自己临床的一些体会把它整在一起 ，共享。 希望激发大家的思维，下周如果有空，我们 希望与药剂、微生物、院感一起切磋。 感染问题是急诊和重症医学科每天都要面对 的问题，但一张细菌培养单在手，你如何区 分它是定植还是感染？对于定植，我们使用 抗生素属于滥用.对于感染，我们不使用抗生 素，病情可能急转直下，生命难以挽回。定 植与感染我们能区分吗？正如本幻灯最后的 一幅图，他们之间有区别，但有时细微之处 的不同难以让我们察觉。本幻灯片结合本人 临床经验，不可能穷尽这两者鉴别之能事， 但愿大家能有所收获。 抗感染治疗的临床困惑 所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗 时，我们知道责任病原体吗？临床更多的是 经验性治疗。 有了培养结果，是污染？定植？还是感染？ 特别是当培养为条件致病菌时，治疗还是不 治疗？ 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染，而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的12项措施 定义 各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人 体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖 后代，这种现象通常称为“细菌定植”。 病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成 为“感染”。 定植指局部培养出病原微生物，但是病人没 有表现出感染的症状，一般不需要抗感染治 疗。 感染则是局部培养出病原微生物同时伴有感 染的症状，需要抗感染治疗方可痊愈。 定植与感染关系 定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物 质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害 的。 重要的是有些微生物最初是定植，在条件合 适时，会转为感染（条件致病菌）。 定植与感染 临床感染 定植(无症状) 定植的条件 1.必须具有黏附力 细菌只有牢固地黏附在机体的黏 膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其 器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关 键。 2.必须有适宜的环境 细菌要长期生存必须有一定的 环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化 一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植 细菌的需要。 3.必须有相当的数量 在定植过程中，有一部分细菌 会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也 会随上皮细胞的代谢活动而被排除。 定植条件 定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定 细菌表面的特殊蛋白质粘附素以及特定 组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为 什么有些细菌仅仅分布与尿道或者感染尿路 ，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有 些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大 量存在也不能形成感染的原因 定植 微生物会在我们身体多部位定植。 对条件致病菌，区分定植和感染非常重要但 比较困难。 不应治疗定植增加抗菌药物耐药，错过真 正的病原体。 与感染有关的因素 细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的 因素: 一、细菌的致病力 二、机体的的防御能力 PK 致病力防御力 结局根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定 复发时间 修正因子 细菌负荷量 (CFU/ml) 时间(天) 临床阈值 AB1 AB2 AB3 急性加 重期 AB治愈 治愈 治愈停用 AB *AB:抗菌药物治疗 当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状6 “细菌负荷” 与AECOPD 11. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s. 病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该 病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表 现的特点以及病人不同病理、生理特点来综 合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔 细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便 用药。 定植与感染:区分方法 部位 患者 微生物 随访 部位 正常无菌的体腔（血液，脑脊液，胸腹水等 ）中分离到的病原体，考虑责任病原体。 非无菌部位（皮肤，黏膜或创面）分离的病 原体，同时结合有无临床、影像、生化以及 组织病理依据，多倾向于定植。 但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保 护性标本，或菌落计数达到一定量倾向于 感染。 部位-皮肤和软组织 特别是慢性创面： 如果创面干净，有新鲜肉芽，边缘易出血 ，周围组织正常定植。 相反，应考虑-感染。最好是深部组织和活检组 织培养更具价值。 化疗或严重药物反应时，正常定植菌可称为致 病菌。 尿路-无导尿管 基于症状、体征、脓尿、菌尿以及尿培养菌 落计数。 菌落105cfu/ml,男性 ,女性，连续两次。 无症状，需存在以下情况：实施过泌尿外科 操作，或有尿路畸形；妊娠妇女。 尿路-导尿 由于异物反应，易有症状。 由于细菌易于定植，培养多阳性。 菌落计数102cfu/ml，有意义。 无症状不治疗。 呼吸道 分离的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。 气管内吸出物培养105cfu/ml 支气管肺泡灌洗 104cfu/ml，5%为胞内菌 带保护毛刷标本 103cfu/ml 使用抗生素后，下降一个数量级仍有意义。 未使用抗生素的， 15菌落或102cfu/ml。 导管相关性感染 导管培养阳性，为革兰阴性杆菌或肠球菌时 ，多为定植； 培养为金葡菌、念珠菌；如果患者存在瓣膜 病，中心粒细胞减少，警惕感染性心内膜炎 或迁徙性脓肿。 患者 长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象 ，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。 对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植 可能大，真菌感染危险因素。 微生物 有些微生物难以被常用消毒剂清除或去除， 诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌, 多考虑定植。 体内存在异物，反复分离到凝固酶阴性葡萄 球菌，吸烟或COPD反复分离到NTM，考虑 感染。 微生物 同样的微生物在某些机体是共生的，在另一 些机体确实致病的。 致病菌导致疾病，但清除了致病菌不一定能 治愈疾病。 微生物 尿中分离到念珠菌，可能是定植也可能是感 染，有症状、白细胞减低、肾移植、有尿路 手术史、有低体重婴儿的孕妇需要治疗。 血培养念珠菌一次阳性就足以诊断。 在众多部位出现念珠菌定植时，存在感染高 危因素，如G试验+或APACHE II评分高，需 要治疗。 微生物 有些病原体只要分离到，即认定为感染。诸 如：结核，流感，副流感，军团菌，隐球菌 ，肺囊虫，粪便中分离出沙门菌。 如果尽管针对分离的病原体进行了治疗，但 持续存在，考虑定植而非感染。 关于鲍曼不动杆菌 临床分离率越来越高 定植还是感染？ 定植率高于感染发生率定植率高于感染发生率 Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出： 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在 鲍曼不动杆菌易感人群也如此 3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951 院内获得鲍曼不动杆菌的临床影院内获得鲍曼不动杆菌的临床影 响响 l鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上 升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重 l一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率 l有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对 照组 l争议依旧 3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951 鲍曼不动杆菌易在人体定植鲍曼不动杆菌易在人体定植 陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093 l 近年来， 临床分离到的鲍曼不动杆菌逐年增加 l 鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性 杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌 l 长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开 、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的 机会增加 住院患者不动杆菌定植率高住院患者不动杆菌定植率高 研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼 不动杆菌的定植率达39% 细菌定植 53.1% N=96例 鲍曼不 动杆菌 39% N=51例 70%的患者在入住ICU时已入院48h 患者在入住ICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，1个部位细菌培养阳性为定植 对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究 Azim A et al. Journal of Medical Microbiology.2010;59:955960 痰培养出的不动杆菌可能为定植菌痰培养出的不动杆菌可能为定植菌 l 痰标本易受口咽部菌群的污染 l 对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体 表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果 显示为鲍曼不动杆菌阳性 1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：16-21 2.陈丽丹等.中华医院感染学杂志.2010 ; 20 (8 ):1091-1093 随访 患者临床症状改善，但持续分离到某菌=定植 。 案例 某患者，呼吸道感染，亚胺培南、头孢哌酮/ 舒巴坦长期使用，疗效不理想。 痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶见G-杆 菌，G+球菌与G-杆菌数量约100比1。 培养：生长大量铜绿假单胞菌，药敏显示亚 胺培南,头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左旋氧 氟沙星:敏感 药敏结果与治疗选择 G+球菌繁殖速度远不如铜绿假单胞菌，24h 培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板，竞争抑 制G+球菌生长。百多邦主要成分莫匹罗星就 是铜绿假单胞菌代谢产物。 念珠菌和革兰阴性杆菌体外培养繁殖速度快 ，所以要根据临床表现，结合培养结果进行 分析。 小结 定植与感染临床准确区分比较困难。 当病原学证据与临床不符时，疗效是金标准。 多积累，多观察；多总结。 我们自己的案例1 患者洪子贤，男，5个月零29天，以“咳喘3天”为主 诉8.23入院。 特点：晨起咳喘明显但精神好得不得了，喘息缓解时 双肺广泛中小水泡音。 入院当天（8.23）血常规示：WBC:13.1109/L，N :24.2%，L:60.1%，HB:120g/L， PLT:286109/L，CRP0.5mg/L 当天接诊医生好样的，没用抗生素。 洪子贤入院第二天 第二天有上级医师查房，分析：因患儿有呼吸急促， 呼吸困难表现，三凹征（），结合血常规白细胞总 数升高，提示有细菌感染。选阿莫西林舒巴坦抗感染 。 看看效果： 三天后8.26复查血常规示： WBC:6.4109/L，N:49.9%，L:42.9%， HB:103g/L，PLT:263109/L，CRP：0.4mg/L。 血象好像有效，但临床喘息未好转，重要的是罗音还 很多。（再次强调疗效是金标准） 我们开始纠结 病原学方面： 入院查沙眼衣原体DNA测定：阴性 8.26痰培养：正常菌群 入院第7天（9.2）因为临床无好转，复查痰培养 ：草绿色链球菌、奈瑟菌属30，肺炎克雷伯菌 70（ESBL阳性，合并多重耐药菌）。跑出来一 个肺克，还多重耐药。阿莫西林克拉维酸钾耐药， 美罗培南敏感。 同时血常规：WBC:12.3109/L，N:42.1%，L :49.9%，HB:113g/L，PLT:446109/L， CRP1.1mg/L。 同时，患儿还是精神很好，逢人开口笑，逗他跳又 叫。像没病一样。 我们很纠结，“肺克”信不信它？换美平看看？最后谢主 任决定换美平（陈瑶主任觉得应该没效，但她没告诉 谢主任，不该），同时做个气管内痰培看看。 结果，还是肺克。 结果美平抗感染治疗5天，天还是那么的蓝。 我们终于知道了，肺克是定植而非感染！ 那喘息控制不理想是啥原因？ 决定再查MP抗体，结果从阴性1：2560， 坑娘啊！ 思考：抗感染不抗定植，抗感染不抗污染。 住院后痰培如果从正常菌转为致病菌或条件 致病菌特别注意：如果你分析是定植就不该 用抗生素，否则是抗生素滥用。如果分析为 感染你要用抗生素，你报院感了吗？否则你 漏报！ 所以结合临床很重要。 我们自己的案例2 患者徐爵，男，1个月零10天，以“发热、咳嗽50小时。 ”为主诉9.6入院。开始住在717床。 查体：T: 36.7，P: 146次/分，R: 60次/分，神清，呼 吸促，可见吸气三凹征。呼吸节律欠规则，呈抽泣样呼 吸，双肺呼吸音粗,可闻及少许中粗水泡音。 WBC:6.5109/L，N:28.1%，L:51.8%， HB:76g/L，PLT:425109/L，痰培养：草绿色链球菌 、奈瑟菌属40，肺炎克雷伯菌60，ESBL阴性，对 头孢噻肟敏感。 予头孢噻肟抗感染7天，体温平稳，准备出院，天浩让谢主任 看看，谢主任在床边看了一会，觉得孩子的一般状态还好，但 发现安静状态下心率170左右、呼吸50左右，有点不放心。不 让走。 结果晚上开始发热。是院感。 换哌拉西林他唑巴坦。同时连续三天血象： WBC:4.4109/L，N:48.0%，CRP 0.5mg/L WBC:4.6109/L，N:43.0%，CRP 32mg/L WBC:4.3109/L，N:46.6%，CRP 52.4mg/L 血CRP增高，临床中发热、心率