腹腔镜子宫切除术治疗子宫腺肌病的临床效果分析-医学论.doc

目 录中文摘要1英文摘要1符号说明1前 言1资料与方法1结 果1讨论1结论1下一步研究方向1参考文献1综述1致谢1攻读学位期间发表的论文1原创性声明1腹腔镜子宫切除术治疗子宫腺肌病的临床效果分析研究生：专 业：导 师：中文摘要 目的 探讨腹腔镜下子宫次全切除术（LSH） 和子宫全切除术（ LTH ） 治疗子宫腺肌病的临床疗效。方法 选取2012年12月至214年12月， 于医院行腹腔镜下子宫切除术治疗子宫腺肌病患者92例为研究对象。按照不同手术方式， 将其分为LSH组（ 50） 和LTH 组（ 42 ） 。两组患者的年龄、 合并症等比较，差异无统计学意义（ 0.05）。对两组患者的手术指标（ 手术时间、术中出血量及术后输血情况），术后短期恢复指标（术后留置导尿管时间、安置负压引流量、肛门排气时间、术后疼痛评分、最早下床活动时间、术后并发症及住院时间） ， 远期随访指标（术后痛经缓解状况、性生活质量评价、日常生活质量评价、盆底组织支撑情况、宫颈残端病变及恶变率，以及是否存在术后持续周期性阴道少量出血） 等进行对比分析， 评价LSH 和LTH治疗子宫腺肌病的疗效。结果LSH组患者手术时间、 术中出血量均较LSH组明显减少，两组比较，差异有统计学意义（ P0.05 ） ； 术后留置导尿管时间和住院时间亦显著缩短，两组比较，差异有统计学意（P0.01） ； 而术后疼痛评分、 肛门排气时间两组比较， 差异无统计学意义（P 0.01 ） ； 两组患者术后性生活质量及日常生活质量评价比较， 差异亦无统计学意义（P0.05） 。 组与 组患者术后膀胱功能比较，膀胱尿道症状改善明显，组内和组间比较均无统计学差异（P 0.05）。组和组术后各组内血卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）比较无显著性差异（均P 0.05）,经腹腔镜治疗后， 两组患者痛经症状均有效缓解， 术后并发症发生率均较低。结论LSH治疗子宫腺肌病优于LTH 。【 关键词】 子宫腺肌病；腹腔镜；子宫次全切除术；子宫全切除术;临床疗效符号说明LTH laparoscopic total hysterectomy 腹腔镜下全子宫切除术LSH laparoscopic supercervical hysterectomy 腹腔镜下次全子宫切除术前言子宫腺肌病（adenomyosis） 是以异位内膜腺体浸润子宫肌层及邻近平滑肌增生为特征的妇科良性疾病 ， 可引起子宫进行性增大及异常子宫出血、 痛经等一系列症状。子宫腺肌病多发生于3050岁妇女， 发病率为 8.831.0 ，是育龄期妇女的常见病及多发病 。目前子宫切除术是治疗子宫腺肌病最有效的手段， 手术方式包括经腹、 阴式和腹腔镜下子宫切除术等 。随着腹腔镜技术的不断进步，手术者操作技能的不断提高以及腹腔镜器械设备的不断更新， 腹腔镜手术的适应证亦不断扩大， 腹腔镜下子宫切除术治疗子宫腺肌病取得显著疗效。作为一种微创手术方式， 腹腔镜下子宫切除术具有创伤小、 恢复快且术后并发症少等优点。本研究对 2012 年 12月至2014 年 12月，医院行腹腔镜下子宫切除术治疗子宫腺肌病患者进行回顾性分析术前、术后完整的临床资料，旨在为腹腔镜下治疗子宫腺肌病提供参考依据。现将研究结果，报道如下。资料与方法1.一般资料选取2013年12月至2014年12月，于医院行腹腔镜下子宫切除术治疗子宫腺肌病患者82例为研究对象，其年龄为3656岁。按照不同手术方式， 将其分为 组，腹 腔 镜 下 子 宫 次 全 切 除 术 （laparoscopic subtotal hysterectomy LSH） 组（48） 和腹腔镜下子 宫 全 切 除 术 （laparoscopictotal hysterectomy LTH） 组（34 ） 。LSH 组患者年龄为3653岁，平均为（） 岁，有合并症者为14例（ 合并子宫肌瘤为12 例， 子宫内膜息肉为2 例）,剖宫产18 。LTH 组患者年龄4256岁， 平均为（） 岁， 有合并症者为例6（ 合并子宫肌瘤为5例， 子宫内膜息肉为 例） 。所有患者均有明显的痛经史，痛经史短者 2 年，长者 10 年；中重度以上痛经 72 例（%），慢性疼痛评分(86.712.1？)分。月经周期延长者23例（%），月经过多者 44 例（%）。两组患者的年龄、 合并症者等比较， 差异无统计学意义（ 0.05 ）。纳入标准： 患者具有典型临床症状， 如呈进行性加重性痛经，经量增多，经期延长， 妇科检查示子宫均匀增大； 超声检查结果提示为子宫腺肌病（ 可合并子宫肌瘤） ， 且与术后病理学检查结果一致； 术前宫颈脱落细胞学检查结果呈阴性。排除标准： 术前及术后诊断均显示，附件病变（ 卵巢良性囊肿、 卵巢恶性肿瘤等） 、 子宫恶性肿瘤者； 宫颈严重病变者， 如宫颈重糜烂、 宫颈上皮瘤样病变 级、 宫颈癌等； 严重内科合并症者，如严重肝、 肾疾病， 不能耐受手术者。完善术前检查，排除手术及麻醉禁忌症。 手术者均为有丰富子宫腺肌病治疗经验的医师（主刀医师不变）完成。 手术方式选择：腹腔镜与开腹手术首先根据患者知情选择，大于 个月的子宫选择开腹手术，小于个月的子宫选择腹腔镜手术。术后随访中所有入选患者均要进行卵巢功能、性生活满意度、膀胱功能影响的评价，比较全切与次切对上述功能的影响。2.手术方法2.1 术前准备(1)常规行妇科检查及全身系统检查；(2) 所有患者术前行经腹或经阴超声检查，了解子宫腺肌瘤的位置、大小及盆腔情况；(3) 所有病人均常规做宫颈脱落细胞学检查；（4）有不规则阴道出血者行分段诊刮以排除恶性病变；（5）术前 1 天备皮，术前常规清洁灌肠、阴道冲洗、预防应用抗生素 1 次。2.2 麻醉与手术方法两组病例均采用气管内插管全身麻醉。2.2.1腹腔镜下子宫全切除术的手术步骤 （1）取膀胱截石位，留置导尿，于脐上缘穿刺形成气腹后（C02 气腹压力维持于 12-14mmHg 左右），经穿刺孔套管针，置入 10 mm 腔镜，于脐与左右髂前上棘连线中外 1/3 交界处，注意可借助腹腔镜光源,避开腹壁血管,分别放置直径5mm Trocar，由2、3 穿刺孔分别放入器械，检查子宫附件病变情况，并做术前评估，是否能在腹腔镜下完成手术，盆腔有无粘连，如有粘连先行分解，附件如有病变，根据病变情况及年龄等决定是否行附件切除术。在耻骨联合上 2 cm，左侧旁开 3 cm 作为第 4 穿刺孔。（2）根据宫颈大小，选择不同直径的举宫杯。经阴道放置举宫杯杯缘达穹隆处，助手持手柄部分，顶起并摆动子宫。（3）双极电凝切断双侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。（4）凝切宫旁组织（包括子宫动静脉）。（5）在宫颈准备切开部分先用双极电凝一周，减少出血，然后用单极钩行凝切阴道穹隆与宫颈相连以上部位宫颈，不切断宫颈主韧带和子宫骶韧带，边上举子宫边凝切宫颈，不一次凝切到位，环形一层一层凝切宫颈的外部，将宫颈阴道部保留，切除宫颈内大部分组织（6）经阴道取出切除的大部分宫颈、宫体。（7）将1 号可吸收缝合线经腹壁穿刺口送入腹腔内，腹腔镜下连续锁边缝合阴道及宫颈断端，用此线连续包埋前后腹膜。（8）冲洗盆腔，检查无出血，置入引流管一根，消除气腹，拔出trocar，缝合腹部切口，手术结束。 2.2.2 手术操作方法如下（1）与 TLH 相同。（2）根据子宫大小，经阴道放置举宫器以操纵子宫，将举宫器偏向一侧处理对侧圆韧带及附件。（3）用双极电凝切双侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带，如仍有出血再用双极电凝止血。打开阔韧带及子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱。（4）分离宫旁疏松结缔组织，暴露子宫动静脉，用双极电凝切断子宫动静脉。（5）经左侧 troar 放入自制结扎套圈，置于子宫峡部，待子宫因缺血变成暗紫色，取出举宫器，收紧线圈，用单极电钩沿宫颈套扎线上方 0. 51 cm 处切下子宫。（6）拔出左侧 trocar，置入 15 mm trocar，再置子宫旋切器，分次将子宫体及瘤体组织旋成条索状经 trocar 处取出体外。再行 2 次打结套扎。（7）1-0缝合膀胱反折腹膜和宫颈后壁腹膜包埋宫颈残端。（8）冲洗盆腔，检查无出血，置入引流管一根，消除气腹，拔出trocar，缝合腹部切口，手术结束。3.随访观察指标观察指标如下： 手术学指标： 手术时间（ 麻醉记录单上手术开始到手术结束） 、 术中出血量（ 术中实际出血量 术者估计的术中隐匿出血量）及术后输血情况等； 术后短期恢复指标： 术后留置导尿管时间、 安置负压引流量、 肛门排气时间 远期随访指标：分别于手术前及手术后 1、6、12、18、24 个月进行门诊复查或电话随访，术后痛经缓解状况、性生活质量、评价膀胱功能， 盆底组织支撑情况 有、无盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse POP ） 、宫颈残端病变及恶变率 一般为术后15个月内（ 最短术后个月内） 宫颈脱落细胞学检查结果，必要时包括阴道镜检查及宫颈活检结果、是否存在术后持续周期性阴道少量出血等。血卵泡刺激素（follicle stimulating hormone FSH）和雌二醇（estradiol，E2 ）水平。4.疗效判定标准 4.1痛经程度痛经程度根据“慢性疼痛分级问卷”所得，国际通用的慢性疼痛分级问卷法评级计算疼痛强度（0100 分）、活动能力丧失（06点）；根据以上 2 项计算所得进行痛经分级：0 级：疼痛强度为 0 分，活动能力丧失为 0 点；级：疼痛强度 50 分，活动能力丧失3 点；级：疼痛强度50 分，活动能力丧失3 点；级：活动能力丧失为 3、4点，任一级疼痛强度；级：活动能力丧失为 5、6 点，任一级疼痛强度。 年内慢性盆腔疼痛的发生按照慢性疼痛分级问卷小于 级的为阴性， 级的为阳性。4.2 疼痛分级年内慢性盆腔疼痛的疗效按照慢性疼痛分级问卷进行：完全缓解：治疗后盆腔疼痛完全消失；明显缓解：治疗后疼痛评级降低个级别以上（包括2个级别），但盆腔疼痛未完全消失；部分缓解：治疗后疼痛评级降低 2个级别以内；无效：治疗后疼痛评级无降低；复发：治疗后盆腔疼痛一度缓解或消失后又出现且程度同术前。小于级的为阴性，级的为阳性4.3 对性功能的影响男女任何一方主观感受出现性功能不满意均为阳性，性生活满意为阴性。4.4 膀胱尿道症状年末膀胱尿道刺激症状仍存在为阳性，症状未出现或消失均为阴性。4.5 性激素测定根据血性激素测定中 和 水平，如 大于 、 下降，考虑卵巢功能有影响，为阳性； 小于 ，卵巢功能未受影响。5. 统计学分析本组资料均应用 SPSS 17.0 统计软件包进行资料录入、整理及处理，计量资料以xs表示，应用 t 检验；计数资料应用c2检验，以 P12孕周）、盆腔粘连严重建议选择开腹手术。2.2 子宫腺肌病病灶或子宫腺肌瘤切除术此类手术主要适用于年轻、有要求保留生育功能的患者。局限且界限较清的病灶一般能剔除干净，术后临床症状得到明显改善,同时增加了妊娠机率，但也增加了妊娠时子宫破裂的风险。因此，对于有生育要求的患者应谨慎选择是否行手术治疗。2.3 子宫内膜切除术随着宫腔镜技术的发展及日臻完善， 操作者技术的不断提高，宫腔镜日益成为妇科常用的诊疗子宫疾病的设备，在治疗子宫腺肌病中，宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）主要适用于病灶较浅、月经量较多、无生育要求但要求保留子宫的患者。宫腔镜下即可确定病灶的位置并同时切除受浸润的组织，应切除子宫内膜全层及内膜下23 mm 的肌层及周围组织9,病灶较深的患者不适用此手术方法。对子宫腺肌病，特别是月经过多、 病灶表浅的患者，宫腔镜对定位病灶和浸润部分的切除均有益。一般认为，子宫内膜的切除范围应包括子宫内膜全层以及内膜下 2 3 cm的肌层， 因病灶周围的正常肌层血管较多， 若切除范围过大可能出现出血、 闭经或造成盆腔子宫内膜种植、 宫腔粘连等 10。对 28 例经子宫内膜切除术治疗子宫腺肌症患者， 术后随访 3 34 个月， 痛经完全缓解率 77. 8%， 术后月经均有改善， 18例术前痛经者 77. 8%术后痛经消失、 22. 2%减轻。最近有学者报道， 术中同时放置宫内节育器(曼月乐)或在术后加用药物(如孕三烯酮)治疗， 明显提高治愈率， 降低复发率， 认为是治疗此疾病的一种新途径。2.4 盆腔去神经支配疗法 常用治疗方法包括子宫神经切断术（ut eri ne nerve abl at i on， UNA）和骶前神经切断术（presacral neurom ect om y， PSN）。国外有学者采用开腹或腹腔镜下骶前神经切除（ut eri ne nerve abl at i on， UNA） 治疗原发性或继发性痛经， 取得了较好的临床效果， 对中线部位疼痛的近期有效率在 80% 以上 11。子宫神经切断术主要是阻断了来自子宫的痛觉传入，减轻痛经症状12 。两者的短期疗效相近， 1 年后的远期有效率 PSN 高于 UNA， 从临床疗效看， UNA 通过宫颈入口处理宫颈附近的子宫骶韧带， 手术操作相对简单， 而 PSN 手术风险较大， 需要更多的手术技巧，国内尚无大量文献报道该方法在临床的应用。3.介入治疗31 子宫动脉栓塞术 其是在医学影像设备指导下， 根据子宫动脉的直径大小及病灶血供分布情况， 将适量栓塞剂通过导管器材注入双侧子宫动脉， 直接阻断子宫及病灶血供， 使异位内膜及病灶呈缺血、 缺氧性改变， 使肌层病灶缩小乃至消失， 最终临床症状得到缓解或消失。1967 年，子宫动脉栓塞术( UAE) 第一次被用于治疗子宫肌瘤并取得了显著效果13据研究， 子宫动脉栓塞术治疗 AM 微创、 安全有效， 具有创伤小、 痛苦少、 症状缓解迅速、复发率低、 不需开腹、 无腹腔粘连及并发症少等优点， 特别是保留了子宫和生育能力， 对卵巢功能无显著影响， 近期疗效满意， 显著改善患者的生活质量， 值得推广 14。3.2高强度超声聚焦（HIFU）高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound， HIFU）是一种非侵入性治疗技术，消融的病灶范围与临床症状缓解程度呈正相关。其作用原理：超声波通过人体组织并聚焦在靶组织，能量聚集到足够的强度后，使焦点区域瞬间达到高温，造成靶组织发生不可逆的凝固性坏死，而周围正常组织没有损伤。HIFU 技术曾主要应用于治疗子宫肌瘤，现已尝试应用于子宫腺肌病的治疗，主要使子宫肌层的异位内膜组织发生凝固性坏死，坏死组织经过机体自我吸收逐渐缩小甚至消失15。HIFU 治疗具有无创伤性，安全性较高，副作用小。治疗过程无需麻醉，不出血，患者术后恢复快。术后部分患者会出现下腹痛、阴道排液等不适，但可耐受。HIFU 适用于年轻未生育的患者，治疗前景广阔。综上所述，对子宫腺肌病治疗方案很多，子宫切除术仍是目前根治性治疗子宫腺肌病的惟一方法，适用于病变严重无生育要求的患者。但对子宫腺肌病的保守性治疗，特别是年轻患者的治疗，仍是临床医生面临的难题之一。同时，近年来新提出的保守性治疗方法，方法有待于进一步研究和论证。我们的治疗目的是消除病灶，解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗过程中要依据个体化原则，根据患者年龄、有无生育要求、症状严重程度、病变范围、既往治疗史及患者意愿确定个体化的治疗方案。参考文献1 VERCELLINIP, VIGANOP, SOMIGLIANAE, etal . 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