平台压的监测及临床意义.ppt

平台压的监测及临床意义 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 夏金根 1 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压（plateau pressure）的概念 n是指吸气末暂停时的气道压力 n吸气末肺泡内压力水平 n主要用于克服肺弹性阻力 平台压 Paw Flow 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 影响平台压（Pplat）的因素 n潮气量 n顺应性 nPEEP 运动方程：Pplat = Volume/Compliance + PEEP PEEP 肺顺应性 VT 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 VT=400，600 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 顺应性对Pplat的影响 C=50，25 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 PEEP=0，5 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压的监测 n吸气末阻断法（Inspiratory Hold） 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压监测的注意事项 n消除自主呼吸的影响 n采用定容控制通气 n流速恒定，并固定潮气量 n阻断时间足够长 n所测值为平均值 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 吸气末阻断时间对平台压监测的影响 ARDS患者 Barberis L, et al. Intensive Care Med (2003) 29:130134 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 吸气末阻断时间对平台压监测的影响 Barberis L, et al. Intensive Care Med (2003) 29:130134 吸气末阻断时间3秒较为理想 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压监测的应用 n计算呼吸力学相关指标 p 气道阻力 p 肺顺应性 p 跨肺泡压 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 气道阻力（R）和顺应性（C）的计算 nPIP-Pplat = Flow x R p R = (PIP - Pplat) / Flow nPplat=VT/C+PEEP p C = VT / (Pplat - PEEP) PIP Pplat 克服气道阻力 PEEP 克服弹性阻力 运动方程： Paw= Flow x R+ VT/C+PEEP 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 跨肺压的计算 n跨肺压（transpulmonary pressure） = Palv - Ppl = Pplat Peso n是影响肺组织扩张程度的最主要因素 n与肺损伤密切相关 p跨肺压即肺组织的应力（stress） Paw Palv (Pplat) Ppl (Peso) 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压不能反映肺容积扩张程度 Pplat 40 cm H2O Pplat 20 cm H2O Pplat 30 cm H2O Ppl 5cm H2O Ppl 15cm H2OPpl 5 cm H2O 在何种Pplat情况下，肺容积扩张程度最大？ 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压不能反映跨肺压（stress）的大小 健康患者ALI/ARDS患者 Chiumello D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178: 346-355 Stress 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压监测在ARDS患者中的意义 n指导ARDS患者的机械通气治疗 p肺保护性通气策略 N Engl J Med 1998;338:347-54 Pplat 40 cmH2O N Engl J Med 2000, 342:1301-1308. Pplat 30 cmH2O Crit Care Med 2006; 34:13111318 Pplat 30 cmH2O 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压监测在ARDS患者中的意义 n描记P-V曲线，指导呼吸机参数的调节 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压与ARDS气压伤发生率间的关系 Boussarsar M, et al. Intensive Care Med, 2002, 28:406413 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压与ARDS患者病死率间的关系 Hager DN, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172:12411245. C区：1828cmH2O 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压与右心功能间的关系 Jardin F, et al. Intensive Care Med, 2007, 33:444447 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压监测在胸腔压增高患者中的意义 n导致胸腔压增高的常见原因 p腹内压的增高 p胸壁顺应性的下降 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 腹内压与胸壁弹性阻力间的关系 Intra-Abdominal Pressure mmHg 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0510152025303540 n = 21 r = 0.83 p 0.0001 ARDSp ARDSexp Chest-Wall Elastance cmH2O/L Gattinoni L, et al. AJRCCM 1998; 158:311 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压在胸腔内压增加患者中的调节 跨肺压 = 平台压 肺弹性阻力（EL） 肺弹性阻力（EL）+胸壁弹性阻力（EW） Gattinoni L,et al. Critical Care, 2004, 8:350-355 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压监测在气道阻力增加患者中的意义 n计算各项呼吸力学指标，判断治疗反应 例：老年AECOPD患者，判断患者对万托林的治疗反应 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 PIP:37.2cmH2O Pplat: 20.0 cmH2O PEEP:10.7cmH2O Pplat 雾化前的监测情况 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 MDI+Spacer雾化吸入万托林 400ug 15min后 Ppeak:29.4cmH2O Pplat: 18.0 cmH2O PEEP:8.4cmH2O 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 雾化吸入治疗的疗效 PIP (cmH2O) Pplat (cmH2O) PEEP (cmH2O) Rrs (cmH2O/L/s) C (ml/cmH2O) 雾化前 37.220.010.734.436.6 雾化后 29.418.08.422.835.4 Rrs改善率为 33.7% 潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 平台压监测在气道阻力增加患者的应用 n指导PEEP的选择 例：AECOPD患者，选择合适的PEEP水平？ PEEP 5cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2O PEEP 6 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2O PEEP 7 cmH2O, Ppeak 39cmH2O Pplat 18cmH2O PEEP 8 cmH2O, Ppeak 40