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透析用水的质量控制 江苏省人民医院 1 /ww 透析用水的质量控制透析用水的质量控制 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 2 /ww 内 容 一、透析用水概述 二、水处理的步骤及过程 三、透析用水的标准 四、透析用水的质量控制 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 3 /ww 一、透析用水概述 超过 99,3 % 透析液是水 透析期间，每个病人一年将承受 15,000- 30,000 升水 的滤过 因此透析用水是一种治疗的药物 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 4 /ww 二、水处理的步骤及过程 原水 软水 反渗水 前处理 主处理 储存与输送 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 5 /ww 前处理 机械过滤（砂滤） 树脂 活性碳 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 6 /ww 砂 滤 锰砂 0.2mm-0.5mm砂 0.8mm-1.5mm砂 2.0mm-4.0mm砂 进水 出水 废水 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 7 /ww 砂滤的作用 除泥沙 除铁锈 除絮状物 其它肉眼可见杂质 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 8 /ww 树 脂 树脂 0.8mm-1.5mm砂 2.0mm-4.0mm砂 进水 出水 废水 盐 桶 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 9 /ww 树脂的作用 除钙、镁离子（软化） 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 10 /ww 软化和再生的原理 树脂 Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 11 /ww 软 化 树脂 Ca+ Ca+ Mg+Ca+ Mg+ Ca+ Mg+Mg+ Mg+Ca+ Mg+ Ca+ Mg+ Ca+ Ca+ Ca+ Mg+ Ca+ Mg+ Ca+ Mg+ Ca+ Na+ Mg+ Ca+ Na+ Na+ Na+ Na+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Ca+ Mg+ Mg+ Mg+ 硬水软水 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 12 /ww 再 生 树脂 Na+ Na+ Na+Na+ Na+ Na+ Na+Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ 饱和氯化钠溶液废水 Na+ Na+ Na+ Na+ Mg+ Ca+ Mg+ Ca+ 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 13 /ww 活性炭 活性炭 0.8mm-1.5mm砂 2.0mm-4.0mm砂 进水 出水 废水 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 14 /ww 活性炭的作用 除氯、氯胺 除致热源 除有机化合物 微生物 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 15 /ww 活性炭除氯 活性炭除氯不是单纯的物理吸附，而是在其表 面发生催化作用。 Cl2+H2OHCl+HClO HClOHCl+O 原子氧与碳原子由吸附状态迅速地转变成化合 状态： C+2OCO2 氯与活性炭的反应可如下式: C+2Cl2+2H2O4HCl+CO2 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 16 /ww 主处理 反渗透 其它 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 17 /ww 反渗主机 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 18 /ww 反渗透原理 渗透 反渗透 渗透作用是水分子从低浓度溶液经半透膜到高 浓度溶液的现象 。 在高浓度溶液一侧用辅助加压则可使水分子从 高浓度溶液经半透膜跑到低浓度溶液一侧，这 便是反渗透。 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 19 /ww 反渗膜的结构 目前膜的构型主要有平板式、管式、卷式和中 空纤维式 。 膜有醋酸纤维素膜、芳香聚酰胺膜和复合膜等 复合膜有三层组成，它们是：最上层的超薄脱 盐层、中间是多孔聚砜内夹层、下面是聚酯支 撑网层，脱盐层厚度为0.2m 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 20 /ww 反渗膜内部示意图 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 21 /ww 反渗膜的特性 膜的方向性，只有反渗透膜的致密层与 给水接触，才能达到脱盐效果 。 离子透过膜的规律，一般来说，1价离子 透过率大于2价、2价大于3价 。 K+Na+ Ca2+Fe3+ 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 22 /ww 反渗膜的透过机理 膜去除有机物是建立在筛网机理基础上 的 。 膜有高的脱盐率是由于半透膜对离子由 排斥作用 。 膜表面对水分子选择吸附作用。 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 23 /ww 反渗膜的透过机理 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 24 /ww 反渗透 (RO) 是一种用来纯化 水质的通常方法 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 25 /ww 储存与输送 储水罐 细菌滤器、紫外消毒 输送管道 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 26 /ww 三、透析用水的标准 AAMI/ASAIO Europe Pharmacopoeia 其它 ERA/EDTA EDTNA/ERCA 新加坡/马来西亚等新的规范 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 27 /ww AAMI/ASAIO与Europe Pharmacopoeia的比较 污染物 AAMI/ASAIO Europe Pharmacopoeia 污染物AAMI/ASAIO Europe Pharmacopoeia 铝 0.01mg/l0.01mg/l 氟化物 0.2mg/l0.2mg/l 钙 2mg/l2mg/l 氯化物 50mg/l 镁 4mg/l2mg/l 氯胺 0.1mg/l 钠 70mg/l50mg/l 氯 0.5mg/l 钾 8mg/l2mg/l 硝酸盐 2mg/l2mg/l 镉 0.001mg/l 硫酸盐 100mg/l50mg/l 铬 0.014mg/l 铜、钡、锌 0.1mg/l 硒 0.09mg/l 砷、铅、银 0.005mg/l 汞 0.00020.0001 重金属 0.1mg/l 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 28 /ww AAMI/ASAIO与Europe Pharmacopoeia的比较 微生物污染物 AAMI/ASAIO Europe Pharmacopoeia Tital viable counts 200 CFU/ml100 CFU/ml Entotoxins0,5IU/ml0,25IU/ml 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 29 /ww 四、透析用水的质量控制 质量控制的重要性 水处理系统的质量控制和优化设计 维护与消毒 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 30 /ww 水中的化学成分将导致各种急慢性的 并发症 短期和长期并发症 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 31 /ww 质量控制的重要性 1.透析用水不合格的危害 (1) 微量元素积蓄引起的症状 铝；铜；氯胺；锌 贫血症 氯；氟化物 骨质疾病 氯胺；铜；硝酸盐 红血球溶解 钙；钠；硝酸盐 高血压 钙；镁 肌肉无力 钙；铜；低pH；镁；硝酸盐；硫酸盐 头晕及呕吐 铝 透析脑病 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 32 /ww (2)短期并发症 热源反应：发烧；发寒；头晕；呕吐及透析后综合 症。 败血病 (伴随严重的低血压及休克) 内毒素造成的各种症状 (反胃；肌痛；头痛；疲乏； 嗜睡) Source: Nephrology Dial Transplant (2000) 15: 578-580 呕吐；透析综合症 Source: Nephrology Dial Transplant (2000) 15: 760-764 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 33 /ww (3)长期并发症 免疫系统受损 1 b2微球蛋白淀粉样病变-脉管综合症 1 EPO效用降低 1,2 动脉硬化 1 肌肉无力 1 1: Prez-Garcia R. et al.(2000): Nephrol Dial Transplant 15: 760-764 2: R.Levin (2001) NN&I 21-23, Jan 2001 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 34 /ww 质量控制的重要性 2.病人治疗的需要 血液透析滤过 (HDF) 变得越来越普遍 超纯净的透析用水降低成本，如EPO费用节省 超纯净的透析提高病人的生活质量 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 35 /ww EPO 费用节省 Source: Nephrology News and Issues May 2001, Margaret A. Spittle, MD 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 36 /ww 水处理系统的质量控制和优化设计 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 37 /ww 水处理系统的质量控制和优化设计 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 38 /ww Growth of biofilm on RO membranes 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 39 /ww Growth of biofilm on RO membranes 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 40 /ww 水处理系统的质量控制和优化设计 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 41 /ww 水处理系统的质量控制和优化设计 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 42 /ww 水处理系统的质量控制和优化设计 对各个环节进行质量控制和优化 包括: 前处理 反渗主机 输送管路 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 43 /ww 前处理的质量控制和优化设计 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 44 /ww 前处理的质量控制和优化设计 5微米的微小滤 器 除铁 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 45 /ww 铁对反渗膜的影响 铁沉积在反渗膜表面 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 46 /ww 反渗主机的质量控制和优化设计 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 47 /ww 反渗主机的质量控制和优化设计 无死腔结构设计 脉动反冲技术 双级反渗 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 48 /ww 无死腔结构设计传统的反渗膜单元 RO 设备中存在大量死 腔, 例如：反渗膜的外 侧与压力容器的内侧之 间 细菌大量生长 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 49 /ww 无死腔结构设计传统的反渗膜单元 生物膜不能被彻底的 清除 残留的消毒液析出污染 透析用水 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 50 /ww 无死腔结构设计 无死腔 避免细菌生长 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 51 /ww 无死腔结构设计 有效的消毒能到达所 有的区域 有效的冲洗没有消毒 液残留 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 52 /ww 脉动回冲技术传统的反渗膜单元 反渗水反渗水 浓水浓水 进水进水 溶解和未溶解物质在 反渗膜上聚集 微生物形成的生物膜 及内毒素/外毒素析 出 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 53 /ww 脉动反冲技术 脉动回冲 进水进水 浓水浓水 有效防止水锈、污秽 、生物膜、内毒素和 外毒素的沉积 减少了带有的危险性 、侵蚀性，减少消毒 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 54 /ww 单级反渗系统 耗水量大 提供纯水 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 55 /ww 双级反渗系统 耗水量低 每一级的脉动回冲 提供超纯水 RO 1 = 纯水 RO 1 + RO 2 = 超纯水 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 56 /ww 输送管路的质量控制和优化设计 尽可能避免储水罐；紫外消毒器 主管路的设计 次级管路的设计 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 57 /ww 主管路的设计 直接供水至主管路及血透机 主管路形成环路，无死腔即使是紧急切换阀 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 58 /ww 次级管路的设计传统方法 导致细菌污染 错误取样口 在环路的进出口采样并不能代表实际水质， 就像它能流至血透机但并不充分 在血透机和主环路之间 有大量静止的液体 正确取样点, 但无取样口 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 59 /ww 次级管路的设计优化方法 避免细菌污染 正确采样点 持续的水流通过次循环 管流至血透机 ，即使是 在不取水及断开时 采样环路的进出口能反映 整个环路的信息，因为整 个环路是密闭的. 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 60 /ww 次级管路的设计模拟供水 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 61 /ww 次级管路的设计模拟消毒 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 62 /ww 维护与消毒 前处理 反渗主机 输送管路 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 63 /ww 前处理维护 反冲清洗 再生 定期检测：硬度、氯胺 及时更换 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 64 /ww 反渗主机维护与消毒 水质检测 定期微生物检测 消毒 更换反渗膜 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 65 /ww 反渗主机维护与消毒 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 66 /ww 输送管路维护与消毒 定期出水口检测 定期消毒 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 67 /ww 输送管路维护与消毒 可以主机和管路同时进行化学消毒 透析用水的质量控制 江苏省人民医院 68 /ww 输送管路维护与消毒 热消毒? 透析用水