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儿科麻醉的潜在风险 浙江大学医学院附属儿童医院 胡智勇 l一、什么是儿科麻醉的潜在风险？ l二、儿科麻醉风险因素 l三、风险的高危人群 l四、哪些检查是必要的？ 一、什么是儿科麻醉的潜在风险？ 2000年，儿科围术期心搏骤停（POCA） 调查报道，在19941997年共有150麻醉 相关的心跳骤停，其中： l药物引起最多，占37，主要是氟烷 l心血管因素 32，主要是出血和输血导 致的高血钾 l呼吸因素 20 l与操作有关 7 lAnesthesia-related Cardiac Arrest in Children Initial Findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry，Anesthesiology 2000; 93:614 在19982004的7年，POCA有193 例 和麻醉有关的心跳骤停： l心血管因素占麻醉相关心脏骤停的 比例最高（41，79例） l呼吸事件 27（53例） l药物相关的心跳骤停 18（35例） l操作有关 5 （9例） lAnesthesia-Related Cardiac Arrest in Children: Update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry . Anesthesia 105:344-350 分析麻醉中发生的紧急事件的时，其构成 是： l呼吸道事件占77 l心血管事件 11 l设备相关4% l药物相关4% lTay CL, Tan GM, Ng SB. Critical incidents in paediatric anaesthesia: an audit of 10000 anaesthetics in Singapore. Paediatr Anaesth 2001; 11: 711718 为什么二个数据的结果不同？ l发生危急事件的大多数病人先前是健康 的（80% ASA I级和II级），并且是择期 手术（73%） l大多数心跳骤停病人存在严重的潜在疾 病 ，ASA 35级 二、儿科麻醉的潜在风险 l1. 呼吸系统 l2.心血管系统 l3.阻塞性睡眠呼吸暂停 l4.代谢疾病：肥胖，糖尿病 l5.先天性综合征 呼吸系统 l呼吸道紧急事件是小儿麻醉中发病率和 死亡率的主要原因之一 l大多数呼吸道损害相关事件由通气不足 造成 l儿童氧储备更低，由于呼吸道塌陷导致 功能残气量的减少的趋势更高和低氧血 症易感性的增加 呼吸道危急事件的构成 l喉痉挛占35.7， l缺氧 34 l支气管痉挛 6.7% l肺误吸 1 喉痉挛 l喉痉挛系声门或喉入口运动肌肉发生强 烈不自主收缩, 使声带内收,声门部分或 完全关闭 l可因局部刺激、中枢神经或喉返神经病 变等引起，以局部刺激引起者为多见 l喉痉挛导致的气道阻塞是最常见的呼吸 道原因 喉痉挛危险因素 l年龄小 l哮喘 l气道手术 l药物 氯胺酮 地氟烷 l医生经验 -岁喉痉挛发生率 l一般患者 ./ l存在气道高反应性 ./ l有呼吸道感染病史 ./ 所有儿童尤其是岁以内，即使没 有呼吸道感染，也常会发生支气管痉挛 和喉痉挛 呼吸道危急事件的危险因素 l应在术前随访期间评估 的与呼吸道紧急 事件相关的危险因素有： l困难气道、 l哮喘、 l呼吸道高反应性（BHR）、 l上呼吸道感染（URTI） l被动吸烟 年龄是呼吸道不利事件的一个独立的危险因素 ，主要原因有两点： l第一，婴幼儿胸壁的高顺应性所致相关的呼吸 末肺内低压，导致周围小气道塌陷的趋势增加 ，甚至出现在正常的潮式呼吸中。由于童年期 胸壁顺应性迅速地减少，气道塌陷的趋势也随 着年龄的增长而减少 l第二，婴幼儿迷走神经张力较高，由于被分泌 物、气管插管或气道吸引刺激气道感受器引起 迷走神经刺激后随之出现的呼吸暂停或喉痉挛 困难气道的常见四类原因 l第一类是由于先天性畸形造成气道不同程度的 慢性阻塞，例如包括喉（软骨）软化、声门网 状物、血管瘤、血管环及下颌骨发育不良，这 种情况常在出生后不久或婴儿期出现 l第二类包括气道感染，例如会厌炎、哮吼与白 喉，表现为气道进行性阻塞，常常持续时间较 短 l第三类是儿童气道的突然阻塞，如异物吸入或 外伤 l第四类包括未发现先天性或获得性气道畸形但 却有意料不到的明视插管困难的患儿 导致困难插管的先天性综合征 lDown 巨舌，小嘴使喉镜置入困难，合 并声门下狭窄，喉痉挛常见 Pierre Robin l小嘴，巨舌，下颌畸形，新生儿必须清 醒插管 Always have a plan B l患儿，45d，4.5kg， 行肿块切除术 喉乳头状瘤 l患儿 男 3岁 反复手术切除治疗 吸入麻醉诱导 l患儿入室后予面罩吸入8%七氟醚，常规 监测BP 、 EKG 、 SPO2 、 HR,开放静脉 后给1mg/kg利多卡因、0.01mg/kg阿托品 、地塞米松0.3mg/kg，维持呼气末七氟醚 分压3.0，然后开始气管插管 吸入麻醉维持 l麻醉维持:新鲜气流量23L/min，调节七 氟烷吸入浓度(2.5%-3%)维持麻醉深浅， 术中根据呼吸频率和呼气末二氧化碳浓 度、血压、心率变化调节七氟烷吸入浓 度调节麻醉深度 l手术结束后停吸七氟烷，高流量氧吸入 （5-6L/min）将麻醉药排出 哮喘和气道高反应性 l儿童哮喘的发病率正在上升，多达40%伴 哮喘的6岁儿童具有气道高反应性且18%依 赖药物 l气道高反应性在急性哮喘发作后持续数周 ，远远超出哮喘症状的存在时间 l麻醉过程中的操作（如：喉镜检查、插管 、气道吸引）是剧烈的刺激，这些可能潜 在导致支气管痉挛 哮喘病人促使术后呼吸道不利事件发展 的危险因素包括： l近期哮喘症状加重 l抗哮喘药物需要增加 l需住院治疗哮喘症状 l术前使用甲基泼尼松龙1mg/kg口服可能 被证明有效预防呼吸道不利事件 l对气道高反应性的治疗，起效缓慢6-8小 时，最大疗效 12-36小时） l在择期手术前接受口服类固醇治疗的儿 童，治疗应加入支气管扩张药或增强现 有的喷雾治疗 l对所有哮喘患儿给予一种-2激动剂喷雾 ，来减少气道高反应性 l有气道高反应性的患儿中控制通气前使 用抗副交感神经药物 可以减少术后支气 管痉挛发生 上呼吸道感染 l近期有上呼吸道感染的儿童是否进行择 期手术 ？ 取消手术的理由 l近期上呼吸道感染的儿童与健康儿童相 比，在呼吸道不利事件存在高危因素 l一个上呼吸道感染的病人麻醉增加喉痉 挛，支气管痉挛，肺不张和低氧血症的 风险 l上呼吸道感染的病人气道反应性改变至 感染后六周 反对取消手术的理由 既然并发症的发生率增加，那么是否取消所有 涉及URI患儿的手术？ l一个小儿平均每年患URI 67次，平均每次7 10天，URI后至少7周气道反应性会增高 l这也就是说，一年52周中，平均仅有9周与URI 无关 l这意味着没有多少余地允许取消或重新安排手 术 l更有可能，在患儿等待下一次手术安排期间有 可能再次患有URI 接受手术 l清鼻涕 l干咳 l小手术 l非气管插管 延期手术 l年龄38.5，头疼、过敏， 喂养困难，停止玩耍 择期手术延期多久？ l存在严重症状如发热（38.4）、不适 、排痰性咳、喘鸣或肺部啰音，手术最 好延迟4-6周 l存在轻微症状如干咳、打喷嚏或轻微鼻 充血者，手术可以在不插管麻醉下如期 进行。而需要气管内插管者（尤其1岁 ），应考虑是否有其他危险因素，如被 动吸烟、潜在性疾病（哮喘、慢性肺病 等），最好延迟2-4周 被动和主动吸烟 l被动吸烟以及年龄大的儿童吸烟是一个显著的 术前危险因素 l术前48小时停止被动或主动吸烟可使增加的碳 氧血红蛋白水平能减少到正常水平 l因此，我们建议所有吸烟的家长在他们的孩子 手术前48小时，当孩子在场时停止吸烟 l这也排除了尼古丁对心血管系统的影响并提高 呼吸道纤毛功能 l在成人，术前4-6周停止吸烟提高肺功能，停止 （吸烟）超过8周可减少呼吸道不利事件的发 生。这些同样适用于儿童 心血管系统 l单纯的收缩期杂音在儿童中非常普遍 l术前确定这些（儿童）是否存在先天性 心脏病是非常重要的 l通常一个有心脏杂音的儿童生长发育良 好，能承受普通运动且无发绀，将能承 受麻醉 儿童心功能不全的症状 l儿童 l 他/她会跑吗？ l 他/她跑起来是否和他/她的兄弟姐妹一样？ l 他要平静或缓慢些吗？ l紫绀 l 他/她会发紫吗？ l 在喂养时？ l 当他/她哭吵时？ l 他/她丧失意识了吗？ l 他/她停止玩耍并蹲下？ l婴儿 l 他/她喂奶是否需要很长时间？ l 他/她正常情况下是否易出汗？ l 他/她早上是否有眼睑肿胀？ 有心脏杂音患儿的临床检查 l当儿童安静时听诊（第二到第四肋间，胸骨边 缘和顶点） l确定心音的强度：第一心音在第二心音之前？ 比正常更响？重叠？ l确定心杂音的性质：收缩杂音，舒张期杂音， 收缩期，心杂音会随姿势改变而改变吗？大的 放射性杂音？触诊嗡嗡声提示无功能性杂音 l测量四肢血压 l肝脾肿大 l左心衰的征兆，呼吸系统症状 阻塞性睡眠呼吸暂停 l常见于腺样体扁桃体肥大的病人和/或肥 胖病人，由于腺样体肥大和扁桃体肥大 、软腭增厚导致上气道狭窄，上气道容 积显著减小 l患儿常有打鼾，和/或窒息、阻塞性呼吸 睡眠暂停 l术后OSAS易于恶化，伴发更多的呼吸暂 停和更严重的低氧血症 l白天嗜睡、呼吸暂停事件、睡眠期间出 现紫绀、低体重、和/或心肺损伤的迹象 暗示他们对围手术期并发症存在高风险 l未治疗的、长期存在的OSAS，能导致肺 动脉高压和/或肺心病 l有严重OSA的儿童给予持续血氧饱和度 和呼吸监测 肥胖症 l根据年龄和性别相关曲线评估体重指数（BMI ）评估肥胖的程度 l肥胖儿童与正常体重儿童相比，术前不利事件 增加近一倍 l肥胖儿童呼吸道高反应性、哮喘和呼吸道感染 常见 ，功能残气量和用力肺活量减少 ，OSAS 的发病率更高 l在围手术期应考虑呼吸抑制的风险增加和 OSAS的高发生率 l大多数药物按体重给予，应考虑使用合适的剂 量 糖尿病 l90糖尿病患儿表现为I型糖尿病（胰岛 素依赖型） l麻醉和手术增加分解代谢激素的分泌、 抑制胰岛素的分泌，因此糖尿病患儿管 理必须避免血糖水平的大的波动和维持 电解质的平衡 l在围手术期静脉注射葡萄糖和胰岛素提 供稳定的血糖控制。大多数患儿需要0.01 0.2 U/kg.h的胰岛素且胰岛素的量应适 应患儿的血糖水平 先天性综合征 l先天性综合征经常有其它脏器畸形，特别是与 心脏畸形或困难气道相关 l先天性心脏病相关的先天性综合征：Aperts 综 合征 、DiGeorge综合征、Down综合征（21三 体）、Edwards 综合征（18三体）、 Goldenhars综合征、Marfan综合征、Meckels 综合征、Pataus综合征（13三体）、多脾、 Rubinsteins综合征、皮脂腺痣综合征、TAR综 合征（血小板减少，失半径综合征）、 VACTERL(椎体、肛门、心脏、气管、食管、 肾、肢体) 综合征、Williams综合征 疫苗接种 l疫苗接种后可能出现局部肿胀、疼痛、 发热、头痛、皮疹、疲倦和肌肉痛，所 有这些能持续1天至3周 l择期手术推迟至免疫接种死亡的生物体 （百日咳疫苗）或灭活毒素（破伤风和 白喉类毒素）后至少3天；或减毒生物体 （麻疹、腮腺炎、风疹、脊髓灰质炎病 毒）后至少2周，来减少对疫苗产生全身 反应的高峰与手术的巧合 中药治疗 l接受或已接受过草药制剂在小儿人口中 呈一个显著并且渐增的比例（在儿童门 诊手术中约占16%）。例如在澳大利亚 ，约29%的患哮喘的儿童根据他们的状 况接受草药治疗 l许多中制剂减少血小板的聚合（如：覆 盆子、菠萝蛋白酶、当归、小白菊、鱼 油、亚麻籽油、大蒜、姜、银杏叶提取 物、葡萄籽提取物）或抑制凝血（如： 甘菊、蒲公英根、当归、七叶树） 含麻黄碱的药物 l含有麻黄碱的药物是一种心血管兴奋剂 ，是和肾上腺素能激动剂，扩张支气 管和减轻体重，增加代谢率 l麻黄素能潜在地与吸入麻醉药相互影响 并促发心律失常 l长期使用麻黄碱的病人，麻黄碱导致术 中可能存在严重的高血压 风险的高危人群 lEuropean Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 6： 490495 lEuropean Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 6： 490495 四、哪些检查是必要的？ 术前血红蛋白检测 l缺乏证据证明在健康儿童中常规术前血 液检验是必要的，这项实践仍然普遍存 在于一些医疗中心 l常规的术前血液检验在健康儿童中约2.5- 10%的异常结果，最普遍的异常是轻度 贫血。轻度贫血不会改变麻醉管理方法 ，因此在大多数情况下没有必要 贫血 l各年龄组小儿血红蛋白正常低限值 新生儿：140g/L、 1m7岁 ：110g/L 714岁：120g/L 为了提高贫血患儿对手术和麻醉的难受性 ，血红蛋白应在80g/L以上 l一般情况下，如果患儿有事先未诊断的贫血， 而且为择期手术，应先进行相应的检查并治疗 ，在贫血得到纠正后再行手术，这样可以避免 不必要的输血 l另一方面，贫血也可能是某种潜在疾病（如肾 功能障碍）的表现且已代偿。这时氧合血红蛋 白解离曲线发生偏移，就象2-3-DPG增加一样 l一般来讲，血红蛋白低于60g/L应及时输血。 但这些患儿对低血红蛋白往往有很好的耐受 术前凝血检测 l凝血功能检测是有用的，特别是腺样体 和/或扁桃体手术的儿童 l证据表明术前凝血检测在检测隐匿性出 血性疾病或术中出血风险增加的预测的 阳性值非常低 l有显著的病史时，即使正常的凝血值， 也不能完全排除凝血障碍 l大的瘀斑、血肿、身体几个部位同时出 现瘀斑、不同寻常的出血（如：频繁且 持续时间长的鼻出血，小创伤后的不寻 常出血）暗示凝血功能障碍 l当询问儿童的凝血史时，单纯的“瘀斑” 在凝血功能正常的儿童中也经常出现 动脉血气分析与无创监测 l很少建议术前动脉血气分析用于儿童 l与动脉血气分析相比，脉搏血氧饱和度 是无创的、成本效益高的、普遍可得的 方法，它提供关于基准氧和的重要的补 充信息 l在OSAS的病例中，一个整夜的记录对危 险分级和术后监护有效 术前尿液分析 l术前常规进行尿液分析的理由是：检查 和治疗未预料到的肾脏疾病和/或尿路感 染 l收集一个干净的、未被污染的标本对儿 童来说是非常困难且费时的 l术前尿液分析不能为彻底的临床评估增 加显著的信息，因此在大多数病例中可 以被省略 术前胸片