中心静脉置管的护理.ppt

中心静脉置管的护理 NICU 杨德燕 中心静脉置管的重要性 v中心静脉置管 是目前临床常用的操作技术, 是插 入中心静脉腔和右心房的装置 . 它不仅可避免反 复穿刺给病人带来的痛苦, 保护静脉. 同时也广泛 应用于危重急症的血流动力学监测,长期静脉营养 、快速输液、化疗等. 在临床应用日趋广泛, 因此 对置管的护理显得十分重要, 处理不当可造成各种 并发症, 严重影响治疗效果, 从而被迫放弃治疗。 中心静脉的定义 v中心静脉是指距离心脏较 近的大静脉，主要指双侧 的颈内静脉和锁骨下静脉 . v(左侧为示意图) 中心静脉置管的定义 v中心静脉置管 : 是使用人体大静脉，如上腔静脉下腔静脉 等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养 或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管.是一种介入性操作 和治疗手段. v无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静 脉或右心房. 系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管. 中心静脉置管的适应症 v1 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危 重病人，需定期监测中心静脉压者。 v2 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 v3 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 中心静脉置管的适应症 v4 体外循环下各种心脏手术。 v5 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 v6 经静脉放置心脏起搏器者。 禁忌症 v局部破损、感染。 v有出血倾向者。 简介（中心静脉置管分类) 根据置管形式不同,可将中心静脉置管粗略分为以下四类: vA 无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、 颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。 vB 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分 在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 中心静脉置管分类 vC 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于 需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将 针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 vD 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉 、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但 强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉 输液。 目前在临床上大多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠 近右心房的上下腔静脉并原位固定（无隧道式).常用的穿 刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。 下图展示无隧道式的静脉导管 (最常用的一种) 简介常用穿刺置管的途径 v1 锁骨下静脉 va 锁骨上路 vb 锁骨下路 v2 颈内静脉 va 前路 vb 中路 vc 后路 v3 股静脉 锁骨上穿刺途径 v1 锁骨下静脉 左图示:a 锁骨上路 锁骨下穿刺途径 v 锁骨下静脉 左图示: b 锁骨下路 锁骨下穿刺途径 v2 颈内静脉 va 前路 (在同侧乳头或锁 骨的中、内1/3交界处) v b 中路 (锁骨与胸锁乳突 肌的锁骨头和胸骨头所形 成的三角区的顶点，颈内 静脉正好位于此三角形的 中心位置) v c 后路 (在胸锁乳突肌的 后外缘中，下1/3的交点或 在锁骨上缘35cm处作为 进针点) 股静脉的穿刺途径 3 股静脉 在腹股沟韧带的紧下方,髂前上 棘和耻骨联合连线的中点即是 股动脉，其内侧为股静脉 。 中心静脉穿刺置管用具 置管物品准备置 4弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 4镊子 4无菌纱布 4无菌手套 40.9%NS和利多卡因各一支 45ml一次性或玻璃针筒 4铺巾 4cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 4薄膜敷贴等 图示图示: :常用常用CVPCVP穿刺包穿刺包 A: A: 单腔管单腔管 B: B: 双腔管双腔管 A B 置管长度及保留时间 v颈内静脉一般置管长度为14cm18cm。 v股静脉穿刺一般置管长度20cm25cm。 v经锁骨下静脉置管长度为12cm15cm。 v导管留置时间原则上不要超过2 周, 但提高护理的 标准对延长导管的存留时间有很大意义。 中心静脉穿刺置管前的准备 中心静脉置管 的简要流程示意图 1-2 严格遵循无菌操作原则严格遵循无菌操作原则, , 有条件应在手术室进行。有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾局部皮肤常规消毒后，铺手术巾 3-4 局部麻醉局部麻醉 5-6 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30453045角向内向上穿刺，针头保角向内向上穿刺，针头保 持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边 抽动针筒使管内形成负压，一般进针抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方 向进针已达向进针已达45cm45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。 7-8 慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。如果在撤针过程慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。如果在撤针过程 中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨， 以同样的方法徐徐进针。以同样的方法徐徐进针。 9-10 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与 试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再 轻轻推进轻轻推进0.10.2cm0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以 利导管或导丝推进。利导管或导丝推进。 11-12 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免 发生气栓或失血。发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝 ，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。 13-14 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。 15-16 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体 。 妥善固定导管妥善固定导管. . 17 vv敷贴覆盖穿刺部位。敷贴覆盖穿刺部位。 vv备注备注: :导管放置后需常规行X线 检查，以确定导管的位置。插 管深度：左侧不宜超过15cm ，右侧不宜超过12cm，以能 进入上腔静脉为宜。 以上17组图为中心静脉置 管安置导管的简要流程, 仅供大家学习参考. 置管后的护理 v1. 置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异 常情况. v2. 前3天每天局部换药，以后每周2次更换无菌敷贴和肝素 帽，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、 发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出. v 3. 注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎 症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养. v 4. 每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘 伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管 . 置管后的护理 v5. 肝素钠盐水配置:含肝素510u/ml .(常用NS250ml+肝素钠1支) 6.输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能. 7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓 塞发生,仍不通时只能拔管. 8.置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入. 9.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血. 中心静脉导管留置后的观察 v滴速的观察 v液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现 重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动 。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或 导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输 液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否 正常，以便及时发现上述问题。 v液体泄漏的观察 v当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的 破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因 导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时 将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 中心静脉导管留置后的观察 v敷料及输液管的更换 l穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌 操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导 管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油 脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是 否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。 l另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入， 减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 l为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml 注入导管内。 导管留置期并发症 v1 静脉血栓形成 v锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常 继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症 常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应 拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材 料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形 成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形 成的作用尚不肯定。 导管留置期并发症 v2 空气栓塞 v除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空， 输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在 应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最 好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少 量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空 气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进 皮点至少20min，然后严密包扎24h。 导管留置期并发症 v3 导管漂移或脱出主要是 由于导管固定不妥、肢体活动过度和 外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导 管应呈“s”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定 的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置 管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判 断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧 肢体勿负重和过度活动. 导管留置期并发症 v4 折管 v多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管 根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针 体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生 ！ v5 导管阻塞 v防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释 肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能 强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易 发生 ！ 导管留置期并发症 v6 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症 ， 而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症 的 症状和体征,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。 导管留置期并发症 v7 导管漂移或脱出 主要是 由于导管固定不妥,肢体活动过度和外力的 牵 拉. 预防的重点在于妥善固定导管, 留在体外的导管应呈“s”形或弧 形 固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应 注 意向心端揭开敷料。另外,置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观 察 导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人 置 管侧肢体勿负重和过度活动 . 结语 v近年来中心静脉置管在危重病中的应用基本取代了传统的静脉切开， 成为危重病人抢救治疗的重要措施之一. 虽然置入穿刺较周围静脉穿 刺复杂,但其快捷、迅速、持久的输液、输血等. 为快速诊断和治疗疾 病提供了可靠的手段. 留置中心静脉导管可以减轻反复穿刺给病人 带来的痛苦. 它既方便了病人, 又提高了护士工作效率,值得推广应用 。 参考文献 v杨中华.周锡芳 中心静脉导管的应用及其护理 期刊论文 -国外医学（护理学 分册）2001(10) v戴建华.叶文琴.袁彬娥 中心静脉置管护理进展 期刊论文 -中华护理杂志 2001(5) v吴勤.张继红.吕润华 深静脉置管术在危重病人救治中的应用 期刊论文 -中华 护理杂志1998(9) v张涛 如何预防院内感染 期刊论文 -国外医学(护理学分册)2001(9) v丁小萍.钱火红.王筱慧 中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用 期刊论文 - 中华护理杂志1999(8) v张如梅 锁骨下静脉穿刺置管术及护理 期刊论文 -河北中西医结合杂志 1999(3) v冯树翠 锁骨下静脉穿刺62例的体会 1999(6) v徐洁明.赵艺琳.何国欢.劳家芬.张莉国.王宝池 深静脉插管失误的防治及护理 期刊论文 -实用护理杂志1996(1) v戴建华 锁骨下静脉穿刺置管中心静脉导管并发症的护理对策 1999(1) N37akeoisQwUzXD!H*L+04.8 cmgpjtRxVBZF$I(M=27bleoisQwUAYD!H*L+14.8 cmgqOtRxVBZF%I(M=27blfpisQwUAYE!H*L+15;8 cmgqOuSxVBZF%J)M=27blfpjtQwUAYE$I*L+15;9cmgqOuSyVBZF%J)N26:akeoisPvTzXD!H*K-04.8 clfpjtRxVAYE$I(M=25;9dnhqOuSyWC#G%J)N37akeoisQwTzXD!H*L+04.8 cmfpjtRxVBZE$I(M=27bkeoisQwUAXD!H*L+14.8 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