DIC的诊断与治疗及部分进展.ppt

DIC的诊断与治疗 及部份进展 DIC是一种发生在许多疾病基础上， 由致病因素激活人体凝血系统，导致微 循环弥散性微血栓形成，消耗大量凝血 因子，及继发纤溶亢进的综合症。 【正常止血机制】 血小板机制：血管受损内皮下基底膜暴露 pt粘附pt聚集pt血栓(10 分钟达到最大值，形成白色血栓) 血管机制：血管损伤血管收缩（30秒） 凝血机制： 激肽酶激肽酶原 组织损伤 异物表面 a（接触因子途径） 组织因子（组织因子途径 ） a Ca+ a .Ca+ a a a AT 3 Ca+pl 凝血酶原PT 凝血酶T T 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚体 a Ca+ 纤维蛋白凝块 【病因】 常见为感染、肿瘤、病理产 科、手术及创伤占80%以上。 1、感染：占DIC总数的31%43%。 细菌（G：脑膜炎球菌、大肠杆菌） （G+金葡菌）偶有弥漫性TB 立克次氏体：斑疹伤寒 少见 原虫：脑型疟疾 螺旋体：钩体病 真菌：组织胞浆菌 病毒：流行性出血热、重症肝炎 【病因】 2、恶性肿瘤：24-34%。 【病因】 3、病理产科：4-12%。羊水栓塞、感染性 流产、死胎滞留、妊高症。 4、手术及创伤：1-5%，15%。前列腺、胰 腺、子宫手术释放组织因子DIC。 5、医源性DIC：4-8%。 【病因】 解热镇痛药。生物及酶制剂 手术及医疗操作手术释放组织因子DIC 。 肿瘤治疗 6、全身各系统疾病： 【病因】 心血管系统：恶性高血压、肺心、心梗、主动脉瘤、 巨大血管瘤 呼吸系统：克雷伯肺炎、ARDS、肺梗死 消化系统：胆道感染、腹膜炎、坏死性胰腺炎、急 性肝功能不全 造血系统：白血病、溶贫、血型不合的输血 泌尿系统：急性型肾炎、急性肾小管及皮质坏死 内分泌：酮症酸中毒 免疫性：SLE、多发性动脉炎 其它：CO中毒、中暑、脂肪栓塞、GVHD 【发病机制】 1、组织因子途径（外源凝血系统）激活： 组织损伤入血外源性凝血途径（组织 因子途径）大量微血栓形成DIC。 肿瘤细胞、红细胞（膜磷脂）、血细胞（内 容物）具有组织因子同样作用。 2、接触因子途径（内源性凝血途径）激活： 激活的因素有： 血管内皮损伤 某些细菌 活化血小板 游离饱和脂肪酸、AgAb复合物、医 疗 器械表面。 【发病机制】 3、Pt活化、促凝血反应： 直接激活 促进凝血过程 Pt聚集、释放 【发病机制】 【病理及病理生理】 1、微血栓形成：DIC特征性改变，50- 90%，广泛、微小（5010Nm）。 2. 血管内纤维蛋白沉着 【病理及病理生理】 2、凝血功能异常：检出率达90-100%。 初发高凝期：CT缩短、PT缩短。 消耗性低凝期：CT延长、PT延长、Pt减少。 继发纤溶亢进：CT延长、血块溶解、优球蛋 白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶 解亢进。 微循环障碍。 【临床表现】 DIC临床特征： 因原发病种多，DIC症状常为原发病掩 盖 DIC临床表现变性很大。 14-20%DIC无临床表现 【临床表现】 一、出血： 1、发生率：85100%。 2、特征及部位：自发性持续性渗出。多见于皮 肤、 粘膜、创口，甚至有内脏出血。 3、临床特点： 突然，原发病不能解释。 出血部位广泛，呈多发性。 多伴有DIC其他临床表现。 常规止血效果不佳。 【临床表现】 二、休克或循环衰竭： 1、发生率：30-80%。 2、临床特点： 发生突然，常见休克原因难以解释。 常与出血倾向、栓塞等同时出现，与出血量不 成正比。 休克早期即有多脏器功能不全症状及体征，与 一般休克到末期才出现上述表现不同。 难治性。病情危重，常规治疗效果不理想。 【临床表现】 三、微血管栓塞： 1、发生率：10-80+%。 2、临床特点： 微血管栓塞，广泛弥散。很少出现栓塞的定位症状和体 征。 多为体表浅层栓塞。主要表现：皮肤、粘膜发绀，可有 广泛性栓塞性坏死。皮肤表面为点块或斑状淤斑，中心有高 出皮面暗红色血栓，周围包绕以大小不等片状颜色稍淡出血 斑，可有表皮脱落，可见坏死灶，出血性大疱。消化道大出 血等。 【临床表现】 部分栓塞位于深部，伴该器官功能衰竭，如肾（50%） ，肺（呼吸功能不全45%）、大脑皮层（意识障碍、颅高 压24%）、心脏（20%）肾上腺（30%）垂体（50%）， 肠系膜等。 特点： (1) 缺乏典型急性溶血的症状和特征。 (2) 部分为Hb持续性下降，不明原因的贫血为唯一证据。 (3) RBC破坏证据：三角形、盔形、棘状RBC。 【临床表现】 五、原发病表现 六、其他：如肢体末梢发绀坏死 【实验室检查 】 1、Pt： 90%有Pt减少。80%Pt150109/L DIC可 排除。Pt的持续性减少，有诊断意义。 Pt功能异常。 代谢产物增多，TXB2明显增多。 【实验室检查 】 2、凝血功能异常： APTT、PT、TT、纤维蛋白原含量。 (1)纤维蛋白原：早期其后。1.5-4.0g/L为标准. (2)PT(凝血酶原时间):、任一减少均致PT异常.较正 常对照(1213S)延长3S以上。高凝时PT缩短。 (3)TT（凝血酶时间）：I、FOP可致TT延长。较正常对照延长 3S以上。 (4)APTT：较正常对照延长10S以上。 (5)纤维蛋白单体及复合物测定： 3P阳性 乙醇胶试验阳性。 (6)纤维蛋白溶解测定： FDP测定：间接血凝抑制20mg/L有意义。 Fi试验：20mg/L 3 、其它：红细胞形态 AT-测定。 DD测定 3、红细胞形态 4、血管内皮细胞损伤的分子标记物： 内皮素1，与病灶平衡。（ET-1） 血栓调节蛋白（TM），反映预后。 正常值19.82.6 ng/ml。 5、反映血小板活性的检测： 血小板-颗粒胰蛋白-140，正常值104.5 ng/ml，DIC。 6、反映凝血系统活化的检测： 凝血酶元片段1+2，正常值ELISA： 0.37-1.11nM/L ，RIA：1.970.97nM/L,反 映凝血酶生成和高凝状态。 纤维蛋白肽A（FPA）：反映凝血酶生 成的标记物。RIA法： 2.161.94 ng/ml。 可溶性纤维蛋白单体：早期诊断（亚 临床）。 7、反映抗凝系统活化： 凝血酶抗凝血酶复合物（TAT） ，反映凝血酶产生和AT 的消耗。 蛋白C活化肽 组织因子途径抑制物：Wada认为其升 高预后较好。10218.5pg/ml。 8、纤溶与抗纤溶活化的检测： DD。 组织型纤溶酶原激活物（tPA）； ELISA8.54.3 ng/ml。RIA：154.421.2 ng/ml。 纤溶酶-2抗纤溶酶复合物：反映 纤溶活性。0.20.2 mg/L。用于DIC和pre DIC。 【诊断及鉴别诊断 】 一、诊断标准： （一）、临床表现： 1、引起DIC的基础疾病。 2、有下列两项以上临床表现 (1)出血倾向 (2)微循环衰竭或休克 (3)发微血管栓塞 (4)抗凝有效。 【诊断及鉴别诊断 】 （二）、实验室指标：有以下三项以上异常： 1、Pt：4g/L. 3、3P（+）或血浆FDP20my/L(肝病时60my/L,或DD 升高或阳性。 4、PT缩短或短延长3“以上，或呈动态变化（肝病时长5 以上）。 5、纤溶酶原含量及活性减低。 6、AT含量及活性减低（不适于肝病）。 7、血浆F：C活性50%（肝病必备）。 【诊断及鉴别诊断 】 二、鉴别诊断：重症肝炎 TTP 【治疗 】 一、原发病的治疗 二、抗凝治疗 （一）肝素：1mg=125u 禁忌证：手术或创面未良好止血。近期大咯 血或消化道大出血的活动性溃疡。蛇毒DIC。 DIC晚期多种因子缺乏及明显纤溶亢进。 剂量：急性DIC时：10000 U45000 U /d之间。常 用15000U/d，每6小时50007500 U。常用50mg加 入血浆中静滴3-5天。 或用速碧林75150抗aU/Kg.d./皮下。具体用法 ：每6小时一次，皮下注射3-5d。监护指标： APTT延长60100%为宜。 【治疗 】 （二）右旋糖酐40：500ml静滴35天。 1000ml/d。 （三）复方丹参：20-40ml+200mlGS静滴，23 次/d3-5天。 （四）AT：与肝素合用，增加疗效。1500 3000 U静滴，2-3次/d5天。如无AT，可用血 浆代替，1ml血浆含2UAT。 （五）抗血小板药： 潘生丁：400mg/天，分三次。 阿斯匹林：50250mg，2次/天3次/天510天 。 噻氯匹定：0.25，2次57天。 （六）蛋白C浓缩物：活化蛋白C抑制凝血酶产 生及加速纤溶活性。用法：活化蛋白C：5000 10000u/d2天。 （七）重组水蛭素。 （八）凝血抑制剂： 组织因子途经抑制物，减少内毒素引起的 凝血酶生成。 C1抑制物：Fa的抑制作用。 已酮可可碱。 血小板活化因子拮抗剂：抑制内毒素诱导 的TNF产生。 抑肽酶：易致广泛血栓形成，应与适量肝素联 用。 【治疗 】 三、补充疗法： 1、Pt：Pt20-109/L，有出血病情严重者。 要求：24小时内输血Pt至少10U。或按1 U/5Kg体重输入， 使Pt50109/L为宜。 2、新鲜血浆： 3、新鲜全血：Pt升至50109/L以上，各种凝血因子升至正 常50%以