胃十二指肠疾病病人护.ppt

第 二 十 章 胃十二指肠疾病 病人的护理,第 一 节 解剖生理概要,第 二 节 胃十二指肠溃疡的 外科治疗,消化性溃疡的病因,胃酸分泌过多 胃粘膜屏障受损 幽门螺杆菌 其它因素,消化性溃疡的临床特点,典型的节律性、周期性上腹部疼痛，腹痛与进食密切相关， 可引起穿孔、出血或幽门梗阻等并发症。 十二指肠溃疡：餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛。抗酸药物能止痛，进食后疼痛可暂时缓解。压痛点多位于脐部偏右上方。 胃溃疡：进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，抗酸药物疗效不明显。压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。,消化性溃疡的辅助检查,X线钡餐检查 胃镜检查 胃酸测定,消化性溃疡的治疗,内科治疗 外科治疗 胃大部切除术 毕式胃大部切除术 胃空肠吻合术 毕式胃空肠吻合术 Roux-en-Y吻合术 迷走神经切断术 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡急性穿孔 的临床特点,症状：突发性上腹部剧痛，呈刀割样或烧灼样，很快扩散至全腹，但以上腹为重。常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷，呈一时性昏厥或休克。其后由于大量腹腔渗出液的稀释，腹痛略减轻，继发细菌感染后，腹痛可再次加重。 体征：急性病容，表情痛苦，不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，全腹明显压痛和反跳痛，以上腹部最为明显，触诊腹肌紧张呈“木板样”强直；叩诊肝浊音界缩小或消失；听诊肠鸣音减弱或消失。随着腹腔感染加重，病人可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。,胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断,病史和症状 体征 X线检查：多数病人有膈下游离气体。 腹腔穿刺：可抽出白色或黄色混浊液体。 实验室检查：WBC计数和中性粒细胞比例增高。,胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗,非手术治疗：适于空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无明显中毒症状及休克；无出血、幽门梗阻及恶变等并发症。 禁食、胃肠减压 维持水电解质平衡 抗生素防治感染 手术治疗 穿孔修补术 彻底消除溃疡的手术,胃十二指肠溃疡大出血 的临床特点,呕血和黑便：突然大量呕血和解柏油样大便为胃十二指肠溃疡出血的主要症状。 休克 纤维胃镜检查：可鉴别出血的原因和部位。 实验室检查：RBC、血红蛋白、红细胞比容均下降。,胃十二指肠溃疡大出血的治疗,非手术治疗 一般处理：卧床休息、吸氧、镇静等。 补充血容量 药物止血 急诊胃镜止血 手术治疗 胃大部切除术 贯穿缝扎术 迷走神经干切断加胃窦切除或加幽门成形术,胃十二指肠溃疡瘢痕性 幽门梗阻的临床特点,进食后上腹部不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之出现食欲减退、恶心、嗳气带有酸臭味。 呕吐：为最突出的症状。呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适，常自行诱发呕吐。 腹部体征：上腹部隆起，有时可见胃型和蠕动波，手拍上腹可闻振水声。 营养障碍 碱中毒：频繁呕吐引起。 X线检查：可见胃扩大，张力减低，排空延迟。 内镜检查：可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。,胃十二指肠溃疡瘢痕性 幽门梗阻的处理原则,纠正电解质紊乱和营养不良 禁食、胃肠减压和温盐水洗胃 手术： 胃大部切除术 胃空肠吻合术加迷走神经切断术,第 三 节 胃 癌,胃癌的病因,胃癌的易患因素 胃的慢性疾病 胃溃疡 萎缩性胃炎 胃幽门螺杆菌 环境、饮食、遗传因素,胃癌的病理,部位：好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体者少。 大体类型：早期胃癌、进展期胃癌。 组织学分型：腺癌、腺鳞癌、鳞癌、未分化癌、未分化类癌。 转移途径：直接蔓延、淋巴转移、血行转移、腹腔转移。 临床分期：国际抗癌联盟PTNM分期方法。,胃癌的临床表现,症状： 上腹不适：暖气、返酸、食欲减退等。 上腹隐痛：常无明显规律性。 恶心、呕吐、进食哽噎感。 呕血和黑便 贫血、消瘦 体征：早期常无明显体征，可仅有上腹部深压痛；晚期可触及上腹部肿块，多呈结节状，质硬、略有压痛。出现肝脏等远处转移时可有肝肿大、腹水、锁骨上淋巴结肿大。直肠前凹种植转移时，直肠指诊可触摸到肿块。,胃癌的处理原则,手术治疗 根治性手术 姑息性手术 短路手术 其它治疗 全身治疗：化疗、生物免疫治疗、中医中药治疗等。 局部治疗：放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。,第 四 节 护 理,术前护理措施,心理护理 饮食和营养 用药护理 急性穿孔病人的护理 合并出血病人的护理 合并幽门梗阻病人的护理 准备行迷走神经切除术病人的护理 术日晨置放胃管,急性胃穿孔病人的护理,严密观察生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音等变化。 休克的护理。 禁食、胃肠减压。 输液，维持水、电解质平衡。 应用抗生素抗感染，预防和治疗休克。 作好急症手术准备。,合并出血病人的护理,观察生命体征、休克的表现及呕血、便血情况，并做好记录，判断出血量。 暂时禁食，出血停止后可进食流质或无渣半流质饮食。 情绪紧张者可给予适当镇静剂。 输血、输液、应用止血药，治疗休克和纠正贫血。 做好急症手术的各项准备。,合并幽门梗阻病人的护理,完全梗阻病人术前应禁食；非完全性梗阻者可予无渣半流食。 输液、输血，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。 术前3天，每晚用300500ml温生理盐水洗胃。,术后护理措施,病情观察 体位 禁食、胃肠减压 镇痛 输液、应用抗菌素 饮食 活动 术后并发症的观察与护理,术后胃管的护理,妥善固定胃肠减压管，防止松动和脱出。 保持胃管通畅，使之持续处于负压引流状态，可用少量生理盐水冲洗胃管，防止胃管堵塞。 观察引流液的色、质和量。 口腔护理2次/日。 术后34天，胃肠引流液量减少，肠蠕动恢复后即可拔除胃管。,术后饮食的护理,拔除胃管当日可少量饮水或米汤。 第二日进半量流质饮食。 第三日进全量流质饮食。 第四日可根据病人情况进半流饮食。 第1014日可进软食。 注意：少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，逐渐减少进餐次数，增加每次进餐量，直至恢复正常饮食。,胃大部切除术后的并发症,术后胃出血 十二指肠残端破裂 胃肠吻合口破裂或瘘 残胃蠕动无力（胃排空延迟） 术后梗阻 倾倒综合征,碱性返流性食管炎 吻合口溃疡 营养性并发症 残胃癌,术后梗阻的类型与特点,输入段梗阻 急性完全性输入段梗阻：突发上腹部剧痛，频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。 慢性不完全性输入段梗阻：进食后15-30分钟左右上腹突然胀痛或绞痛，喷射状呕吐大量含胆汁的液体，呕吐后症状消失。 吻合口梗阻：呕吐物为食物，不含胆汁。 输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。,早期倾倒综合征的表现,胃肠道症状：上腹饱胀不适，恶心呕吐，肠鸣频繁，可有绞痛，继而腹泻。 循环系统症状：全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。,早期倾倒综合征的防治,少量多餐。 避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。 餐时限制饮水。 进食后平卧1020分钟。,晚期倾倒综合征,表现：餐后24小时，病人出现心慌、无力、眩昏、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱。病人有饥饿感，出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。 防治：饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例及少量多餐。,迷走神经切断术后并发症,吞咽困难 胃潴留 胃小弯坏死穿孔 腹泻,小 结,第一节 解剖生理概要 第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 临床特点、治疗 合并急性穿孔 合并出血 合并幽门梗阻 第三节 胃癌 病因、病理 临床表现、处理原则 第四节 护理 术前、术后护理措施 术后并发症的防治,复习思考题,简述消化性溃疡的临床特点。 消化性溃疡的常用治疗方法有哪些？ 胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点与术前护理。 胃十二指肠溃疡急性出血的临床特点与术前护理。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的临床特点与术前护理。 胃癌病人的临床表现。 胃大部切除术后常见的并发症有哪些？ 术后梗阻的常见类型及特点。 早期倾倒综合征的防治方法。 胃十二指肠术后胃管的护理及饮食护理注意事项。,第 二 十 一 章 小肠疾病病人的护理,第 一 节 解剖生理概要,第 二 节 肠 梗 阻,肠梗阻的概念,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道时，称为肠梗阻。,病因与分类,按肠梗阻发生的基本原因分： 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 按肠壁血运有无障碍分： 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 按梗阻发生部位分： 高位肠梗阻 低位肠梗阻 按梗阻程度分： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按梗阻发生的快慢分： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻,局部病理生理变化,肠蠕动增强 肠腔积气、积液、扩张 肠壁充血水肿、血运障碍,全身性病理生理变化,体液丢失和电解质、酸碱平衡失调 全身性感染和脓毒症 呼吸和循环功能障碍,肠梗阻时的症状,腹痛 呕吐 腹胀 停止排气排便,肠梗阻时的体征,腹部视诊：单纯性机械性肠梗阻可见腹胀、肠型和异常蠕动波；肠扭转等闭袢性肠梗阻的腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻呈均匀性全腹胀。触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛但无腹膜炎刺激征，绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，可有移动性浊音。听诊：机械性肠梗阻时，可闻及气过水声或金属音、肠鸣音亢进。麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。 全身单纯性肠梗阻早期多无明显全身性改变，晚期可有脱水体征。严重脱水或绞窄性肠梗阻可出现休克和中毒征象。,肠梗阻的辅助检查,实验室检查：血红蛋白、红细胞压积、WBC、中性粒细胞，电解质、呕吐物、粪便检查等。 X线检查：可见胀气肠袢及数个阶梯状排列的气液平面。空肠梗阻时环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。,绞窄性肠梗阻的临床特征,腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，频繁而剧烈。 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。 有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高。 不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。 呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。 经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。 X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。,肠扭转的概述,肠扭转是一段肠管沿其系膜长轴而形成的闭袢性肠梗阻。 是严重的机械性肠梗阻，可短期内发生肠绞窄、坏死，死亡率高达15%40%。 常发生于小肠，其次为乙状结肠。 轻度扭转者在360以下，重者可达23转。,小肠扭转的临床特点,多见于青壮年，常于饱餐后剧烈活动而发病。 起病突然，表现为腹部绞痛，呈持续性疼痛伴阵发性加重。 呕吐频繁，腹胀不明显，早期可发生休克。,乙状结肠扭转的临床特点,多见于老年男性病人，常有便秘史。 临床表现除有腹部绞痛外，腹胀明显，呕吐一般不明显。 X线检查可见巨大马蹄状的双腔充气肠袢。 钡灌肠时，钡剂在结肠扭转处受阻，尖端呈“鸟嘴”状。,肠梗阻的处理原则,解除梗阻和因梗阻引起的全身性生理紊乱 基础治疗 胃肠减压 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 防治感染 解除梗阻 非手术治疗：适于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块引起的肠梗阻。 手术治疗：适于绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及经非手术治疗无效的病人。,肠梗阻非手术治疗的护理,密切观察病情变化：生命体征、腹痛、腹胀、呕吐和腹部体征情况及绞窄性肠梗阻的可能。 禁食、胃肠减压 体位：半卧位 缓解腹痛和腹胀 呕吐的护理 记出入量和合理输液 防治感染和脓毒症,肠梗阻的术后护理,病情观察：生命体征、腹部症状和体征，腹痛、腹胀改善情况、呕吐及肛门排气、排便情况、胃肠减压、腹腔引流情况等。 体位 饮食 胃肠减压和腹腔引流管的护理 并发症的观察与护理：腹腔内感染、切口感染和肠瘘等并发症。 活动,第 三 节 肠 瘘,肠瘘,肠瘘系指肠管与其它空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其它脏器、体腔或至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等改变。,肠瘘的分类,按发生原因分 先天性 病理性 创伤性 按肠瘘走向分 肠外瘘 肠内瘘,按病理形态分 管状瘘 唇状瘘 完全瘘 按瘘管所在位置分 高位瘘 低位瘘,肠瘘的病理生理变化,水、电解质及酸碱平衡失调 营养不良,肠瘘的临床表现,局部表现 腹膜炎症状和体征 腹壁瘘口 瘘口周围皮肤受累 全身表现：精神不振、食欲下降、消瘦、浮肿；严重的水、电解质及酸碱平衡失调；并发严重感染者，可有寒战、高热、呼吸急促、脉率加速等脓毒症表现。可发展为MODS。,肠瘘的处理原则,全身治疗 控制感染 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 营养支持 局部治疗 充分负压引流：双套管负压引流 堵塞瘘道：外堵法和内堵法 手术治疗 肠段部分切除吻合术 肠瘘局部楔形切除缝合术 肠瘘旷置术 小肠浆膜补片覆盖修补术,肠瘘病人的术前评估,健康史：腹部外伤和手术史等。 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持情况,肠瘘病人非手术治疗的护理,心理护理 体位：低半卧位。 负压引流的护理 堵瘘的的护理 瘘口周围皮肤的护理 营养支持,负压引流的护理,引流管的选择与安放。 调节负压大小：根据肠液粘稠度、流出量调整。 调节冲洗液（等渗盐水）的速度。 观察冲洗液的量及肠液量，并记录。 保持引流管通畅。,堵瘘的护理,外堵法：注意外堵物是否合适，肠液有无继续外漏，病人有无主诉疼痛不适，瘘口周围组织有无红肿及生命体征变化。若有肠液外渗，应调整外堵方法，及时更换敷料，注意瘘口周围皮肤保护。 内堵法：观察有无因堵片损伤周围