周衡教授杂病临床三要素.ppt

杂病临床三要素,湖南中医药大学 周衡 教授,杂病临床三要素,一、掌握辨证主次 二、实行方证对应 三、注意治疗先后,缘 起,病 例 一,某妇，因沐浴不慎受寒，卒发项背肩头强急 不能活动。臂欲上举则疼痛难忍，双侧手指亦拘 急并拢，不能展开。恶风寒，时有烘热，但无明 显汗出。舌淡，苔薄白，脉反沉弱。依柔痉治 法，用栝蒌桂枝汤原方3剂，药后病情无变化。 反复斟酌，认为辨证无误，过在服法失当。遂再 予原方4剂，嘱日服2剂，4小时服1次，并啜热 粥，温覆，觉烘热遍身，似有微汗，即止服。连 续6服后，果然汗出，身体舒展自如。,病 例 二,七旬老干，腹部手术后逾2月，创口渗液不 止。请谭日强会诊，我偕行。诊时见病人羸弱不 堪，面色萎黄，乏力头晕，饮食少进，便溏，肢 凉，交谈时短气难续，脉细弱。查腹部创口，纱 布尽湿，无粘液，周边有少许红丘疹。检阅治 疗，除消炎输液外，中药已屡用八珍、养荣及十 全大补等方，精神略有好转，但创口渗液如故， 无法拆线，深以为苦。谭老深思后，示意：“薯 蓣如何？”，我极表赞同，即遵嘱与薯蓣丸原方 改为汤剂。旬日后，创口已无渗液，逐步愈合， 一月后，拆线出院。携薯蓣丸膏方回家休养。,病例三,某翁，初冬重裘来诊，咳喘，已半月矣。谓10余年秋 冬都如此发作，受凉后即咽痒难耐而咳，咯出痰液，初为 少量粘白痰，接着是稀薄带泡沫的白痰。咳甚则欲呕，但 胸不满，饮食如常。已经输液消炎，还自用了数种中成药 都无效，现仍畏寒无汗。查面白虚浮，舌胖苔滑，脉沉弱。 诊为支饮咳喘，遂直书小青龙汤原方，因有所虑，麻、辛 只用5g、3g，讵料服药1剂，即汗出心悸喘促，似有气逆上 奔，小便亦感不利。我知有变，急嘱停服余药，改投桂苓 五味甘草汤。药后喘悸汗出均减而咳嗽如故，遵仲景训， 续进苓甘五味姜辛半杏汤，方中姜辛夏均小其量，病情得 到有效控制，咳止，再用苓桂术甘汤1周调理而安。,几 点 反 思,一、杂病不惟内伤，而是病因多样、病变多维交 错的病类。仲景只提杂病，并不提内伤病或 内伤杂病，寓意深邃。 二、杂病“变化难极”辨证思路繁多。但可以将 诸多辨证方法，按大方向一致集约归纳，以 执简驭繁。窥仲景用三阳三阴论伤寒，“不 越三条”论杂病，似可约为三类辨证以统摄 杂病。,三、方证对应是疗效的关键。金匮序中说 “对方证对”，讲的是方和证要全面、精准 对应，才能“其效如神”。 四、方证对应是动态过程。故治疗杂病不能毕 其功于一役。治疗应有先有后，分步进行。 金匮首篇以“先后病”名篇，意或在 此。,要素一：掌握辨证主次,将各种辨证方法併为三类： 外邪辨证、脏腑辨证、内邪辨证。 内邪发病以内邪辨证为主，其余辨证为辅 如痰饮病 外邪发病以外邪辨证为主，其余辨证为辅 如湿病 脏腑发病以脏腑辨证为主，其余辨证为辅 如虚劳病,要素二：实行方证对应,一、方证对应要精准、全面。主药、辅药及其剂 量与主症、次症均须一一对应。此外，为保 证实现全方治疗作用,煎服、将息等,也要遵 行。 二、若叙症过简，可以方测症；叙症过多，主方 不能涵盖，则合方治疗，但合方或加减方， 应以不掩盖主方作用为佳。 三、方证相对的灵魂是病机与治法相应，能深入 到这层便可跳出条文，拓宽经方应用。,要素三：注意治疗先后,一、标本治疗先后 治病必求于本。这是不易之法。但急者先治，缓者后治， 也是重要原则。 二、表里治疗先后 先表后里是常规，若里证紧急，危及生命，宜先治里证， 后治表证。 三、新旧治疗先后 均先治卒病，后治痼疾。 四、远近治疗先后 根据致病因素对受病脏腑的影响，近而直接者先治；远而 间接者后治。 以上四者总的是易者先治、难者后治，急者先治、缓者后 治。 五、病情难以