输尿管软镜下钬激光切开内引流术在肾盂旁囊肿治疗中的应用.doc

输尿管软镜下钬激光切开内引流术在肾盂旁囊肿治疗中的应用章庆华 宋正尧 林谦 摘要 目的：观察经尿道输尿管软镜下钬激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿的安全性、疗效及可行性。方法：回顾性分析我院2014年5月至2015年3月诊断肾盂旁囊肿的8例患者临床资料。其中男性3例，女性5例。年龄3274岁，平均年龄56岁，病程236个月，平均21个月。临床表现为间歇性肉眼血尿1例，反复腰痛3例，排尿刺激症状伴高血压2例，无症状但随访发现囊肿增大者2例。CTU提示肾盏受压迫变形2例，无肾积水表现两侧肾脏显影正常。8例均采用全麻下行输尿管软镜下钬激光切开内引流术，内切开囊壁直径约1.52.5cm，使之与集合系统相通，于囊肿内留置双J管引流。结果：8例手术均顺利完成，术中术后无大出血、感染性休克、漏尿等并发症，手术时间为2843min，平均32min，术后住院时间为36天，平均4天，术后复查肾功能未及明显异常。术后随访312个月，囊肿均消失，无囊肿复发、感染、血肿形成等。结论：输尿管软镜下钬激光切开内引流是治疗肾盂旁囊肿的一种安全、有效的微创新术式，该术式具有创伤小、恢复快、疗效可靠、并发症少、治愈率高、术后住院日缩短等优点，可作为该类型囊肿的首选术式。关键词 输尿管软镜；肾盂旁囊肿；内切开，引流 ZHANG Qing-hua SONG Zheng-yao LIN Qian（Department of Urology，Taizhou First Peoples Hospital，Taizhou，China，318020；） Corresponding author：ZHANG Qing-hua，E-mail： 163.comAbstract Objective：To investigate the safety and efficiacy of incision and drainage by flexible ureterscope in the treatment of peripelvic renal cyst.Methods：The clinical data of 8 patients(3 male，5 female) with peripelvic renal cyst from May 2014 to Mar 2015 were retrospectively analyzed.The mean age was 56 years (range 3274 ).The mean diameter of the cyst was 3.2 cm (range 1.25.6).All patients had undergone endo-dectortication by flexible ureterscope.A 1.52.5 cm incision was made at thin avascular area between cyst and pelvis by 200m Holium laser to connect the cyst with the renal collecting system.The doubl-J stent was placed for drainage at the end of the procedure.Results：All operations were successfully performed，without conversion to open surgery or serious intraoperative complications.The mean opetation time was 32min (2843min).Cysts disappeared in all patients during the follow-up of 3 months to 12 months.Conclusions：The endo-dectortication of peripelvic renal cyst by flexible uretescope with Holium laser is safe，effective and mini-invasibe，worthy of being used in clinic.Key words Flexibleureteroscopy；Peripelvic renal cystic；Incision；Drainage1材料与方法1.1.1临床材料 回顾性分析2014年5月至2015年3月我院采用输尿管软镜治疗的8例肾盂旁囊肿的临床资料，其中男性3例，女性5例。年龄3274岁，平均年龄56岁，病程236个月，平均21个月。临床表现为间歇性肉眼血尿1例，反复腰痛3例，排尿刺激症状伴高血压2例，无症状但随访发现囊肿增大者2例。术前常规行B超、CT或IVP检查，囊肿直径为3.26.4cm，平均4.6cm，CT值在-10-22Hu之间，增强扫描均未及明显强化，囊内未及造影剂，囊壁光滑，未见分隔及实性改变，CTU或IVU检查提示肾盏受压迫变形2例，无肾积水表现两侧肾脏显影正常。1.1.2疗效评定标准 当囊肿直径缩小1/2以上者评定为治疗有效，囊肿消失认为治愈，直径无明显改变者称为无效。1.2手术方法 本组8例患者中有3例行I期输尿管软镜下切开内引流术，5例因输尿管自身条件受限，术前放置F7双J管24周后行手术治疗。患者全麻满意后，取截石位，自尿道置入Wolf 8.09.8F输尿管镜，术前置入双J管者，予异物钳取出双J管，无双J管者直接置入斑马导丝后，沿斑马导丝置入美国Cook公司的F12.5输尿管一次性扩张鞘（男性长度为45cm，女性长度为35cm），拔除内芯，直视下置入Olympus 8.59.9F输尿管电子软镜，进入集合系统后，仔细观察肾盂、肾盏的解剖结构，并寻找囊肿位置，评估其与肾盏、肾脏血管的解剖位置关系。镜下见到外凸的半透明或淡蓝色的组织即为菲薄的囊壁位置所在，置入200m大华钬激光光纤，以45W功率(3.0J、15HZ)先将集合系统粘膜切开后，再将囊壁开窗，使其与集合系统相通，开窗直径约1.52.5cm。再次置入斑马导丝，沿导丝置入F5双J管至囊内，2例患者合并肾结石，同期予钬激光粉碎。术后23月予拔除。2结果本组8例手术均顺利完成，无集合系统穿孔、出血、感染性休克等并发症。2例患者因囊肿较小，术中未能明确位置，术中B超定位下行肾囊肿穿刺术，抽出清亮液体后，再注入等量亚甲兰溶液后，软镜下未见亚甲兰进入集合系统，同时可以观察到淡蓝色或深蓝色的囊壁后，再予行钬激光内切开引流术。手术时间为2843min，平均32min，术后住院时间为36天，平均4天，术后复查肾功能未及明显异常。术后1个月复查CT，2例明显缩小，6例大小无明显改变，但囊肿区域CT值较前稍增高，平均升高6Hu。合并肾结石者，无结石无残留。术后3个月复查CT，4例囊肿消失，4例较前明显缩小。随访312个月，无囊肿复发、感染、血肿形成等。3 讨论肾盂旁囊肿是指囊肿位置在集合系统周围的一组疾病，其较单纯性肾囊肿较为特殊。有学者将起源于肾窦的囊肿称为肾周围囊肿；起源于肾窦外、侵入肾窦的囊肿称为肾盂旁囊肿，但临床上习惯将以上两种统称为肾盂旁囊肿。根据组织学分类，常将其分为尿源性和非尿源性囊肿，但其对临床诊疗缺乏指导意义，遂临床上较少使用。肾盂旁囊肿临床较少见，其占肾囊肿的比例约为13%，男女发病比例为1：0.8，发病年龄多在50岁以上。肾盂旁囊肿病因尚不清楚，目前多认为其为先天性因素所致，多有泌尿系感染、梗阻或结石病史，可能为淋巴管扩张或淋巴管梗阻所致，也有学者认为组织学来源为肾实质或陈旧性含尿囊肿，可能与尿外漏有关。由于肾囊肿位于肾窦内，部位隐蔽，临床症状及实验室检查缺少特异性或无明显阳性改变，故其诊断主要依靠B超、IVU、CT等检查。B超为其首选方法，但当囊肿位置较深时，其容易被误诊为肾积水。IVU检查提示集合系统中囊性占位，肾盏可受压变形，但囊内无造影剂，说明囊肿与集合系统不相同，同时其还能评估两侧肾功能。CT检查可见囊肿位于肾门处，由囊肿周围肾窦脂肪构成的低密度晕是其特征性表现，一般CT值为-1022Hu，增强后无明显强化，增强扫描还可评估双肾功能及囊肿与肾蒂血管的关系。肾盂膀胱囊肿的症状发展缓慢，具体临床表现多为囊肿压迫集合系统或肾蒂血管及其并发症所致，其临床表现主要有以下几点：1）血尿，主要由平滑肌痉挛所致，可为镜下血尿及肉眼血尿，甚至有些患者因囊肿破裂，可见蚯蚓装血凝块；2）由于囊肿压迫肾盂输尿管，使肾包膜受牵拉导致腰部酸胀不适，其为肾盂旁囊肿最常见的症状；3）由于肾盂受梗阻后，致使肾素-血管紧张素水平增高，导致高血压；4）部分患者因囊肿压迫，导致重度肾积水，于腹部可及包块；5）当肾囊肿合并感染时常伴有寒战、高热、肾区叩痛等症状；6）有学者报道双侧肾盂旁囊肿病程晚期，半数患者可出现肾功能不全，甚至肾功能衰竭。据文献报道，双肾多发肾盂旁囊肿可能与Fabry病相关，这也与患者高血压及肾功能衰竭相关。虽然由于本病常发生于单侧，病程缓慢，早期多无明显症状，但由于肾盂旁囊肿，位于肾窦内，常对集合系统压迫，对肾脏及集体功能影响较大，应引起临床的高度重视。目前认为当囊肿直径4cm或患者出现压迫症状、合并并发症以及怀疑囊肿恶变、感染、出血时，应积极采用手术治疗，更有学者提出当囊肿直径2cm伴有症状时即应行积极治疗。 肾盂旁囊肿的治疗传统方法采用开放性肾囊肿去顶减压、脂肪填塞术，因腰部切口较长，创伤大，康复慢，不为理想术式。超声引导下肾囊肿穿刺并注入硬化剂治疗，因囊肿与肾蒂血管关系密切，穿刺风险较大，易损伤血管和胸膜，出现大出血等并发症，且其具有较高复发率。并且硬化剂还可能进入集合系统，导致肾盂/输尿管粘膜损伤，导致狭窄可能，遂不推荐此种治疗方法。由于腹腔镜技术的飞速发胀，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术因其手术创伤小、恢复快、效果良好等优点，已成为肾囊肿治疗的首选方法。但由于肾盂旁囊肿位置较深，镜下无法将囊腔充分切开引流，术后引流不畅，囊肿易复发；囊肿处肾实质较厚，切开后出血较多；囊肿与肾蒂血管关系密切，术中易损伤肾脏血管，导致大出血；囊肿复发，二次手术因瘢痕粘连，增加手术难度，进而增加患者痛苦及经济负担。经皮肾镜钬激光切开内引流术是近年来另一种治疗方式，但由于在切开囊肿内壁和集合系统黏膜时易损伤肾蒂血管，并且有集合系统穿孔风险，手术难度较大。综合上述术式的优缺点，寻找一创伤小、风险小、疗效佳的治疗方法也是众多临床工作者的探索方向。有学者采用输尿管镜下钬激光肾囊肿切开内引流术，且取得了较好的治疗效果，但由于对肾脏中下极的囊肿，输尿管镜不能达到治疗目标，因此有学者采用了输尿管软镜下钬激光肾囊肿切开内引流术，国内于蔚文等采用输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿，随访324个月，8例囊肿消失，3例明显缩小，未见复发。本组采用输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿8例，随访112个月，8例均消失，无复发，与文献相关报道一致。本术式较前几种治疗方式有以下几个优点：采用人体的自然腔道，手术时间短，创伤更小，术后恢复更快；对于合并肾结石患者，可予同期处理；对于合并其他基础疾病的患者，或需要进行二次手术的患者具有优越性，并且可重复操作；对患者肾功能无损害，术后远期随访效果显著，复发率低。本组术后住院天数为36天，较前几种术式明显缩短。2例合并肾结石的患者同期行肾结石治疗，术后1月复查CT，无结石残留。采用输尿管软镜下钬激光切开内引流术治疗肾盂旁囊肿，术中应注意如下事项：术前行CTU或IVU检查，不仅可以了解双侧肾功能，更能确认囊肿与肾盂或肾盏是否相同，并可评估肾蒂血管与囊肿的关系；术中对囊肿壁位置的判断及切开范围尤为重要，术中可见肾盂粘膜呈淡粉色，而囊肿壁呈现半透明状或淡蓝色，且向外突出，容易判断，但是对于较小的囊肿，术中未能明确位置者，可借助B超穿刺后注入亚甲兰溶液，增加辨识度，也可采用B超穿刺后，沿穿刺针置入钬激光光纤，以钬激光指示光作为标记，再行囊肿切开内引流术；术中应避开血管部位，因静脉常呈现淡蓝色，可能误认为囊壁，应仔细辨认。术中应注意避开血管的搏动处，钬激光具有凝固止血的效果，能对小的出血点起到止血作用；烧灼囊壁要轻柔准确，避免肾实质的灼伤，这样可以减少出血量，保证术野清晰。囊壁应尽量打开，以利于引流，有学者采用蚕食状打圈法将囊壁由中兴到外周弧形切开，并建议靠近肾门的囊肿开窗部位应靠外后象限，这样可尽量避免向内侧延伸损伤肾蒂血管；双J管要尽可能置入囊肿内部，充分引流，并且双J管还可刺激囊壁产生炎症反应致囊壁粘连闭锁，从而减少囊肿复发率。有学者建议留置时间为1个月，但本组患者中，术后1个月复查CT，仅2例明显缩小，术后3月复查，4例明显缩小，4例消失，随访112月，无复发，遂我们建议