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医疗生育保险规定 人力资源部 王慧静 第2页 课程结构 第一部分：医疗保险规定 第二部分：生育保险规定 第3页 医疗保险管理规定 一、参加医疗保险条件： 1、已与公司签订劳动合同并在公司参加养老保险的人员； 2、个人有正式档案且档案在单位委托的人才托管，未转入档案的办理档案转入手 续，没有档案的需办理招工手续。 3、在原单位参加过医疗保险的，直接将医保卡交人资部办理接续手续。医保转入 时存在欠费的人员，自转入后公司开始缴纳，转入前的欠费由员工个人负担。 4、首次参加医疗保险的员工 （1）具有石家庄市户籍，将档案转入公司的次月开始交纳； （2）具有非石家庄市户籍，档案转入公司并在单位参加养老保险交费满一年以上 。 5、办理医保时应提供参保人员劳动合同及身份证复印件各一份，照片一张。 第4页 二、缴纳基数： 1、缴费基数即医疗保险局根据国家相关政策核定的职工缴纳保险工资。 （2012年6月核定的石家庄市医保最低交费基数为2927.67元）。 2、按石家庄市医保局调整政策进行调整，一般每年6月份调整1次。 三、缴纳比例：1、企业缴费比例为8%； 2、个人缴费比例为2%。 四、退休的有关规定： 1、职工缴纳医疗保险费的最低年限为：女满25年，男满30年。 2、职工退休时达到最低缴费年限可按规定享受退休医疗保险待遇。如退休 时达不到最低缴费年限，由个人继续缴纳医疗保险费，直至达到最低缴费 年限。 第5页 五、保险基金的构成：个人账户基金和统筹基金。 （一）个人账户基金： 1、个人账户基金的构成：员工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费的全部（2%）和 单位缴纳的医疗保险费的一部分构成。公司缴纳部分（8%）按本人基本医疗保险 缴费基数的下列比例划入个人账户，其中： （1）35周岁以下的划入为0.5%； （2）满35周岁不满45周岁的划入为1%； （3）45周岁以上的划入为2% ； （4） 退休人员的个人账户以本人基本养老金为基数，按6%的比例全部从单位缴纳 的基本医疗保险费中划入。 第6页 2、个人账户基金的支付范围： （1）定点医疗机构门诊、急诊的医疗费用； （2）到定点零售药店购药的费用； （3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用； （4）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人自付的医疗费用。 3、个人账户基金的使用： （1）个人账户基金存放于个人的基本医疗保险IC卡中，职工到属于支付范围的医疗机 构使用个人账户基金时，本人使用IC卡直接结算。 （2）个人领取到医疗保险卡后，应及时到医保药房修改个人密码，如不慎丢失，应到 人力资源部办理挂失手续，并交15元补卡费进行补卡。 第7页 （二）统筹基金： 1、统筹基金支付范围： （1）住院治疗的医疗费用； （2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用； （3）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、移植后服抗排异药的门诊费用； 2、统筹基金不予支付的范围： （1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外（应出示医保卡）； （2）在非定点零售药店购药的； （3）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； 第8页 （4）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； （5）因自杀、自残、喝酒等原因进行治疗的； （6）在国外治疗的； （7）按照国家和本市规定应当由个人自付的。 六、职工住院医疗费的有关规定： 1、职工住院医疗费起付标准 一级医疗 机构 二级医疗 机构 三级医疗 机构 在职职工500650800 退休人员350500650 第9页 2、在职职工住院（含急诊抢救病种门诊）医疗费的个人负担比例： 根据医疗费的数额和就医定点医疗机构的级别分别确定： 起付标准至5000元以内的，一、二、三级医疗机构分别为18%、20%、22%； 5000元以上至10000元以内的，一、二、三级医疗机构分别为13%、15%、17%； 10000元以上的，一、二、三级医疗机构分别为8%、10%、12%。 退休人员的个人负担比例较在职职工降低3个百分点。 七、企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女 职工生育、流产的医疗费用，按照生育保险的有关规定执行。 第10页 生育保险规定 一、参加条件：已在单位参加医疗保险的员工。 二、缴纳比例： 1、企业缴费比例为职工缴纳基数的0.8%； 2、个人不缴纳。 三、享受生育保险待遇的条件： 1、女职工生育应符合国家计划生育及生育保险的有关政策； 2、女职工在怀孕、生育、流产及或终止怀孕期间享受的待遇。 四、生育保险基本由三部分组成： （1）产假；（2）生育津贴；（3）生育医疗费。 第11页 （一）产假： 1、产假：女职工在分娩前、后所享受的有薪假期，产假工资由生育津贴支付。 2、国家规定的产假期限： （1）怀孕不满2个月终止妊娠的，产假20天； （2）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的，产假30天； （3）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的，产假45天； （4）怀孕6个月以上分娩或终止妊娠的，产假98天； （5）难产的，增加产假15天； （6）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天； （7）已婚妇女24周岁以上第一次生育的，奖励晚育产假45天； 第12页 （二）生育津贴： 1、生育津贴指职工妇女因生育后离开工作岗位，不再从事有报酬工作以 致收入中断，及时给予定期的现金补助，以维护和保障妇女及婴儿的正 常生活。 2、医疗保险中心根据国家规定的产假期限，以女职工生育前当年本单位 基本医疗保险月平均缴费基数为标准按日计算拨付到用人单位。 3、用人单位按医保中心拨付的生育津贴支付给本人。 第13页 （三）生育医疗费： 1、顺产的2000元，难产的2500元，剖腹产的3500元； 2、怀孕6个月以上终止妊娠的800元； 3、怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的600元； 4、怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的400元； 5、怀孕不满2个月终止妊娠的120元。 第14页 五、生育保险的办理程序： 1、生育备案：在石家庄市定点生育医院生产的，不用备案；否则， 应在生育前三个月内办理易地生育备案手续。 2、报销手续需准备材料：易地生育备案表（已备案原件1份）、出 生证明原件及复印件1份、住院费用发票原件、出