消化系统疾病(1).doc

第3章 消化系统疾病本章重点 本章是历年考试所占比重最多的内容，考点较多，20002009年约考过612道题。其中，食管、胃、十二指肠疾病(约163题)，肠道疾病(约90题)考查较多，每年820题：肝脏疾病(约25题)，胆道疾病(约45题)，胰腺疾病(约41题)，阑尾炎(约27题)，直肠肛管疾病(约26题)，腹膜炎(约31题)，腹外疝(约38题)，腹部损伤虽比例相对较小但亦为历年必考内容，题量在15题。考生应重点掌握：食管、胃、十二指肠疾病的，临床表现、诊断和治疗：肠道疾病的临床表现、诊断；肝脏疾病的临床表现、诊断和治疗；胆道疾病的临床表现、诊断；胰腺疾病的实验室检查、诊断与鉴别诊断；阑尾炎的并发症，治疗与手术并发症：直肠肛管疾病的诊断、手术方式及适应证；腹膜炎的临床表现和诊断；腹外疝的手术方式及适应证：腹部损伤的临床表现、诊断及治疗措施。第1单元 食管、胃、十二指肠疾病重点提示 本单元20002009年约考过l53题，其中胃食管反流病7题，食管癌21题，急性胃炎12题，慢性胃炎9题，消化性溃疡约90题，胃癌l4题，本单元几乎每年必考，每年l520题，出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面，其次是手术适应证和并发症，应重点掌握。此内容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。考点串讲一、胃、十二指肠解剖 1胃的解剖 胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部。胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、肝胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。 胃的动脉来自于腹腔动脉干。胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成。 迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。 2十二指肠的解剖 分为球部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带(Yreitz韧带)是十二指肠空肠分界的解剖标志。 二、胃食管反流病 1病因和病理 (1)病因：抗反流防御机制(抗反流屏障、食管对反流物的清除、黏膜对反流攻击作用的抵抗力)减弱，最重要的是LES压减低。反流物对食管黏膜攻击作用。 (2)病理：复层鳞状上皮细胞增生，黏膜固有层乳头向上皮腔面延长、固有层内炎性细胞浸润(主要为中性粒细胞)、糜烂及溃疡，Barrett食管。 2临床表现烧心和反流、胸骨后疼痛、吞咽困难和吞咽疼痛；癔球症。 并发症：上消化道出血、食管狭窄、BaHe食管。 3诊断典型临床表现、也照(煎避厘流性食管炎最准确的方法)、食管24h pH(pH4认为是反流指标)、PPl试验性治疗7d。 4治疗 控制症状、治愈食管炎、减少复发、防治并发症。 (1)一般治疗：睡眠时取头高脚低位，睡前不进食、餐后不平卧，避免吃高月旨肪、巧克力、咖啡、浓茶等降低LES压的食物(2003)。 (2)药物治疗：H2受体拮抗药、促胃肠动力药物、质子泵抑制药(目前疗效最好的抑酸药(2007)。 (3)手术治疗。 三、食管癌 1病因和病理 (1)病因：不明。 (2)病理：食管解剖分段：颈段、胸段(又分上、中、下3段)；好发于中胸段，鳞癌最常见。临床上食管癌分型(2003)。髓质型(恶性度最高)；蕈伞型；溃疡型缩窄型。 2转移途径直接扩散。淋巴转移(主要方式)。血行转移。 3临床表现进行性吞咽困难(2001,2006)。 4诊断根据临床表现。内镜检查取活组织做病理学检查，可确诊(2006)。盒管脱落细胞学检查可作为早期食管癌筛查手段。食管吞钡检查。排除贲门失弛缓症、胃食管反流疾病、食管良性狭窄，这些疾病都可通过内镜和钡餐检查鉴别。 5治疗 关键要早期诊断。 手术治疗(首选，根治性手术切除食管长度应距肿瘤上下58cm以上)、放射治疗、姑息治疗、化疗和综合治疗。 四、急性胃炎 1病因和病理 (1)病因：感染、理化因素、应激、缺血等。 (2)病理：胃黏膜以中性粒细胞浸润为主，有充血、水肿、糜烂、出血等改变。 2临床表现起病急，上腹部疼痛、不适、纳差，可有呕血和黑粪，上腹部轻压痛；应激导致者常表现为呕血和(或)黑粪。 3诊断置出血后2448h行急诊胃镜检查，因短期内病变可消失，特别是NSAID或乙醇引起者(2000、2002)。 4治疗 治疗原发病、抑酸、保护胃黏膜。 五、慢性胃炎 1病因和病理 (1)病因：Hp感染(最主要)(2002)。自身免疫产生壁细胞和内因子抗体，导塑趱分泌减少、维生素B12吸收不良、恶性贫血。胆汁反流性胃炎：十二指肠液反流导致的胃窦部炎症。其他。 (2)病理：炎症。胃黏膜层慢性炎症。萎缩。胃黏膜萎缩变薄，腺体减少。肠化。胃腺体转变成肠腺样，筵生的肠上皮可发生不典型增生，中度以上不典型增生被认为是癌前病变（2001）。 (3)分类：慢性非萎缩性胃炎。再细分为胃窦胃炎(Hp感染)、胃体胃炎(自身免疫)、全胃炎。(2004)慢性萎缩性胃炎。再细分为自身免疫性胃炎(A型胃炎，胃酸分泌减少)、多灶萎缩性胃炎，胃酸分泌正常或偏低)(2004)。特殊类型胃炎。化学性、非感染性等。 2临床表现 (1)慢性胃炎可表现为消化不良、腹胀、反酸、纳差、恶心、呕吐等。 (2)胃体(自身免疫性)胃炎有贫血、明显厌食、体重减轻等表现。 3诊断 胃镜检查结合活组织检查是最可靠的诊断方法；幽门螺杆菌检查；x线检查；自身免疫性胃炎相关检查。 4治疗 主要针对病因治疗。抗Hp、治疗恶性贫血(维生素B12)、制酸药。保护胃黏膜等。 5预后A型胃炎比B型胃炎癌变率更高。 六、消化性溃疡 1病因与病理 (1)病因：HP感染(2002)、自身消化、非甾体类抗炎药、其他。 (2)病理：十二指肠溃疡多发于十二指肠球部，胃溃疡(GU)多发于胃角和胃小弯。十二指肠溃疡与胃酸过多相关，胃溃疡与保护机制削弱有关。 2临床表现 (1)DU：饥饿(胃排空，酸进入肠)疼痛、进食、缓解，午夜疼痛，痛醒。 (2)GU：进食(刺激胃酸分泌)疼痛、饥饿、缓解。 (3)并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变(2001、2005)。 3诊断临床表现、胃镜(确诊)(2003)等。 4治疗 (1)治疗目的。 (2)一般治疗。 (3)药物治疗：根除Hp(一种胶体铋剂或PPI+二种抗生素的三联疗法)、抑制胃酸分泌(质子泵抑制药的疗效最好)(2002)、保护胃黏膜(硫糖铝、枸橼酸铋钾等)。 (4)手术治疗：手术指征。梗阻、出血、穿孔、癌变、内科治疗无效、难治性溃疡；多采用胃大部切除术。胃大部切除术的范围。胃远端的2334。手术方式。胃十二指肠吻合术（Billroth I)、胃空肠吻合(Billroth)。手术后并发症。出血、吻合口破裂或瘘(术后57d发生)、十二指肠残端破裂、术后梗阻、碱性反流性胃炎(表现为上腹或胸骨后烧灼痛，进食加重，制酸药无效，胆汁性呕吐，呕吐后腹痛仍旧，体重下降；多发于术后数月至数年，Billroth术后常见)、倾倒综合征(早期发生于进食后l020min；晚期发生于餐后24h)、残胃癌(术后5年以上)。 七、胃癌 1病因和病理 (1)病因：环境和饮食因素、Hp等。 (2)病理：胃癌好发部位为胃窦部；是死亡率最高的肿瘤。 早期胃癌：病变不超过黏膜下层，不论是否存在淋巴结转移；分为l型(隆起型)；型(表浅型)；型(溃疡型)。 进展期胃癌：病变超过黏膜下层；分为l型(息肉型)；11型(溃疡型)；IIl型(溃疡浸润型)；1V型(弥漫浸润型)。 皮革胃：恶性程度最高。 2转移方式淋巴转移(最常见，常转移至左锁骨上淋巴结)、直接蔓延、血行转移、腹腔内种植(种植于卵巢为Krukenberg库肯博瘤)。 3临床表现早期无症状，进展期出现上腹痛、纳差、早饱、消瘦等。 4诊断：胃镜取活组织进行病理检查和钡餐检查，并排除其他疾病。 5治疗 手术是唯一可根治的手段，手术切除范围至少距肿块5cm(2000)、综合治疗等。历年经典试题1慢性萎缩性胃炎的病理改变中属癌前病变的是(B) A明显肠上皮化生 B中度以上不典型增生 c胃小凹上皮增生 D假幽门腺化生 E假幽门腺化生伴肠上皮化生2与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为(B) A空肠弯曲菌 B幽门螺杆菌 C胎儿弯曲菌 D鼠伤寒沙门菌 E副溶血性弧菌3胃食管反流病治疗措施不包括(C) A应用促胃肠动力药 B抗酸治疗 c高脂肪饮食 D减肥 E避免饮用咖啡和浓茶4对反流性食管炎治疗作用最强的药物是(B) A法莫替丁 B奥美拉唑 C硫糖铝 D米索前列醇 E枸橼酸铋钾5早期食管癌的x线表现是(E) A贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄 B长的不规则线状狭窄 C外压狭窄，黏膜光滑完整 D食管黏膜呈串珠状改变 E黏膜呈局限性管壁僵硬6下列治疗消化性溃疡的药物中，抑酸最强、疗效最佳的是(D) A西咪替丁 B阿托品 C硫糖铝 D奥美拉唑 E胶体次枸橼酸铋7对诊断消化性溃疡穿孔最有价值的临床表现是(A) A突发上腹部剧痛 B腹式呼吸消失 C上腹部压痛明显 D上腹部有反跳痛 E肝浊音界消失8上消化道出血最常见的病因是(c) A肝硬化食管静脉曲张破裂 B食管责门黏膜撕裂综合征 c消化性溃疡 D胆道出血 E胃癌9提高胃癌治愈率的关键在于(C) A术前、术中、术后化疗 B根治性手术 C早期诊断 D放射治疗 E综合治疗10残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少(E) A1年 B2年 C3年 D4年 E5年11胃癌淋巴结转移的常见部位是(B) A右锁骨上 B左锁骨上 C右颈部 D左颈部 E左颌下12男，60岁。进食哽噎、烧灼感2个月，食管钡餐造影检查见：食管下段黏膜紊乱、断裂，管壁僵硬，应该考虑(B) A食管炎 B食管癌 C贲门失弛缓症 D食管静脉曲张 E食管平滑肌瘤13男，25岁。反复上腹部疼痛5年。反酸嗳气，最具诊断意义的检查项目是(C) A腹部B超 B消化道钡餐 C胃镜检查 D大便隐血试验 E胃液分析(1415题共用题干) 男性，62岁。近2个月来常有吞咽困难，伴隐痛，但可进半流质饮食，自感体力不支，逐渐消瘦。14该病人首先考虑的诊断是(C) A食管炎 B食管憩室 C食管癌 D食管平滑肌瘤 E责门失弛症15对诊断最有价值的检查是(D) A胸部x线片 B食管吞钡 C食管拉网 D纤维食管镜+活检 E纵隔CT(1617题共用题干) 男性，55岁。反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。16该患者如考虑为A型胃炎，正确的是(E) A壁细胞抗体阴性 B胃酸升高 C不出现厌食，体重下降 D不出现恶性贫血 E主要位于胃体部17判断该患者炎症活动的客观依据是(B) A胃黏膜肠上皮化生 B胃黏膜出血 c胃黏膜内中性粒细胞增多 D胃黏膜中增多的主要是淋巴细胞 E胃黏膜纤维组织增生(1819题共用备选答案) A胃酸明显减少 B胃酸明显增高 C胃酸轻度升高 D胃酸轻度减少 E胃酸正常或减少18重度萎缩性胃体胃炎患者表现为(A)19萎缩性胃窦胃炎患者表现为(E)第2单元 肝脏疾病重点提示 本单元20002009年约考过92题，其中肝硬化25题，门脉高压症l3题，肝性脑病l2题，肝脓肿l7题，肝癌25题，本单元几乎每年必考，每年56题，出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面，其次是辅助检查，应重点掌握。学习本单元要有较好的解剖、组织、生物化学基础，否则不易理解、记忆。考点串讲 一、肝硬化 1病因和病理 (1)病因：病毒性肝炎、胆汁淤积、血流动力学改变致淤血性肝硬化、免疫紊乱等。 (2)病理：肝细胞变性坏死、再生结节形成、假小叶形成(特征性变化)。 (3)分型：小结节性(直径3mm，最大可达5cm以上)、大小结节混合性。 2临床表现 (1)代偿期：最主要的表现是乏力、纳差；休息和治疗后缓解。 (2)失代偿期肝硬化 肝功能减退：a全身症状：乏力、纳差、厌油、腹胀、黄疸面色晦暗。b出血倾向和贫血。肝脏合成凝血因子不足，多伴有脾功能亢进。C内分泌紊乱。肝脏对雌激素灭活不足，雌激素过多。d消化道症状。 门静脉高压：a脾大与脾功能亢进。b侧支循环建立和开放。食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。c腹水。失代偿期最突出的表现，多为漏出液，与门静脉高压、低蛋白、ADH和醛固酮灭活不足，有效循环血量不足有关(2000)。 (3)体征：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、黄疸等。 (4)并发症：上消化道出血，常导致出血性休克及诱发肝性脑病。肝性脑病，为最严重，最常见死因。感染。有腹水的患者常并发白发性细菌性腹膜炎，多为革兰阴性杆菌感染，表现为发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，全腹压痛和腹膜刺激征，腹水检查白细胞多于500106L；腹盛细菌培养可煎逡(2002、2003)。肝肾综合征。原发性肝癌。 (5)实验室检查：血常规检查。由于睥功能亢进，使红细胞、白细胞l、血小板0等。尿常规检查。黄疸时尿胆原、胆红素。肝功能检查。AST、ALT、肝细胞严重坏死时ASTALT，血清白蛋白l、球蛋白、AG倒置、总胆红素、PT延长(注射维生素K不能纠正)、纤维化指标增加(型胶原前肽、型胶原、透明质酸)。肝活检。有假小叶形成即可确诊。腹水。多为漏出液。 (6)其他辅助检查：吞钡x线检查(虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损)；内镜检查；B超和CT检查。 3诊断病史，肝功能、辅助检查提示有静脉曲张，肝活检见假小叶形成即可确诊(2001)。 4治疗 (1)一般治疗：高热量、高蛋白饮食，休息，支持治疗；避免进食粗糙食物。 (2)药物治疗：抗纤维化及保肝治疗。 (3)腹水治疗：限制水、钠，应用利尿药，提高血浆胶体渗透压，放腹水和腹水浓缩回输等。 (4)手术治疗。 (5)肝移植。 二、门静脉高压症 1病因和病理 门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，正常门静脉压力为127235kPa(1324cmH20)。 (1)病因：门静脉血流阻力增加常是门静脉高压症的始动因素。 (2)病理分型 肝内型 窦前阻塞：血吸虫肝硬化(最常见)。 窦后阻塞：肝炎后肝硬化。 窦型：肝炎后肝硬化。 肝前型：门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫、单纯性脾静脉栓塞。 肝后型：BuddChiari静脉综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰。 2，临床表现 (1)脾大、脾亢。 (2)交通支建立和开放：胃底、食管下段交通支(最重要，曲张破裂致上消化道大出血)(2002)直肠下段、肛管交通支(痔)；前腹壁交通支(腹壁静脉怒张)；腹膜后交通支。 (3)腹水：为肝硬化失代偿期最突出的临床表现，大量腹水使腹部膨隆。与门静脉系统毛细血管滤过压增高、低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低、淋巴液生成过多、继发醛固酮分泌增多致钠、水潴留有关(2000)。 (4)其他：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉怒张、黄疸等。 3诊断根据临床症状、体征结合相关检查。 (1)血细胞计数减少 (2)肝功能 白蛋白降低，凝血因子减少。 (3)内镜发现食管胃底静脉曲张；食管吞钡检查(2002)、(食管静脉曲张时呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽，胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损)。 (4)超声检查。 4治疗 (1)食管胃底曲张静脉破裂出血：非手术治疗。补充血容量、药物止血、内镜治疗、三腔二囊管治疗。手术治疗。手术方式分为门体分流术、断流术，急诊手术首选贲周血管断流术(此手术可彻底阻断门奇静脉问的血流)。 (2)严重脾大合并脾功能亢进：行脾切除效果好。 (3)肝硬化引起的顽固性腹水：肝移植、经颈静脉肝内门体分流术、腹腔静脉转流。 三、肝性脑病 1病因和病理 (1)病因：肝硬化、门体分流术后、TIPS；诱因有上消化道出血、便秘、大量利尿、放腹水等。 (2)发病机制：氨中毒学说。血氨增高，使大脑细胞能量供应不足，引起脑功能紊乱(2000、2001)：假性神经递质学说。GABABz神经递质、假性神经递质(-羟酪胺和苯乙醇胺)、色氨酸。 2临床表现 (1)急性肝性脑病：见于暴发性肝炎，无明显诱因，发病几周后昏迷直至死亡。 (2)慢性肝性脑病：见表3一l。表3-1 慢性肝性脑病的临床特点分级意识水平神经系统体征脑电图前驱期性格改变、行为失常、语言不清（2001）扑翼样震颤正常昏迷前期意识错乱、睡眠障碍、定向力、计算力减退腱反射亢进、肌张力增加、病历反射（+）、扑翼样震颤异常慢波昏睡期昏睡状态、可唤醒同上同上昏迷期不能唤醒无扑翼样震颤明显异常 昏迷前期特征性表现：意识模糊、扑翼样震颤。 昏迷后患者不能配合，扑翼震颤无法引出；前驱期言语不清。 3诊断和鉴别诊断 (1)肝性脑病的诊断依据：有严重肝脏疾病和(或)广泛门体侧支循环形成。出现精神错乱、昏睡、昏迷。有肝性脑病的诱因。明显肝功能损害及(或)血氨升高。有扑翼样震颤。脑电图异常。 (2)以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病：应与精神病进行鉴别。 (3)肝性昏迷应与引起昏迷的其他疾病：如糖尿病、脑血管意外、尿毒症等进行鉴别。 4治疗 (1)消除诱因。 (2)调整饮食：限制蛋白质，饮食主要以糖类为主。 (3)减少毒物吸收：清洁肠道。乳果糖(被结肠细菌分解为乳酸和乙酸，可降低肠道pH,减少氨的吸收，促进血液中的氨渗入肠道排出)；口服抗生素抑制细菌生长(新霉素、甲硝唑)；益生菌制剂。 (4)降低血氨浓度(2002)：鸟氨酸门冬氨酸及鸟氨酸a酮戊二酸能促进体内尿素循环而降低血氨；谷氨酸钾；精氨酸。(5)支链氨基酸：可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。(6)人工肝和肝移植。(7)其他对症治疗。 四、肝脓肿 1细菌性肝脓肿 (1)病因和感染途径：病因。多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌等感染所致；脓肿较小，常多发。感染途径。胆道逆行感染(主要途径)。 (2)临床表现：主要症状。 寒战高热，肝区疼痛及肝大。消化道症状。体征。右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛，严重时右季肋区饱满甚至有隆起，有梗阻者可出现黄疸。破溃症状。向上方破溃形成右侧脓胸；向下方破溃入腹膜腔致腹膜炎，有腹膜刺激征；向左侧方破溃可穿入心包；向膈下破溃形成膈下脓肿；向肝内破溃侵犯血管致大量出血。其他。白细胞计数明显增加，B超检查可分辨直径2cm的病灶，阳性率可达96，为首选检查方法。 (3)诊断：根据病史、临床表现。结合B超(首选检查方法)、CT、x线检查可诊断。行诊断性肝脏脓肿穿刺，抽出脓液可证实本病。 (4)治疗：全身支持治疗。抗生素治疗。经皮肝穿刺脓肿置管引流术。手术治疗。 2阿米巴性肝脓肿 (1)病因和病理：是由溶组织阿米巴滋养体引起的肠外并发症。脓肿较大，单发，多见肝右叶。 (2)临床表现：起病慢，可表现为不规则发热、肝区疼痛、贫血等。 (3)诊断：有阿米巴痢疾或肠炎史。行肝脏穿刺抽出巧克力色脓液可确诊本病(2004)。粪便检查阿米巴滋养体可阳性。应用抗阿米巴药物行诊断性治疗。 (4)治疗：首选抗阿米巴药物治疗。经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术。手术治疗。对于无细菌感染的单纯性阿米巴性肝脓肿的切开引流，也应采取闭式引流，以防继发细菌感染。 五、肝癌 1病因和病理 (1)病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素等。 (2)病理。 大体分类 块状型：直径5cm，10cm者为巨块；易发生坏死导致肝脏破裂。 结节型：直径5 cm。 弥漫型：大小结节弥漫分布全肝，多死于肝功能衰竭。 小肝癌：单个结节直径3cm或相邻2个结节直径之间3cm。 细胞分型：肝细胞肝癌(90)；胆管细胞癌(400ngml，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者(2001、2002、2005、2007)。 (2)AFP400ngml，2种影像学检查证实有肝癌特征性占位性病变或有2种肝癌标志物(甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、谷氨酰转肽酶同工酶2及-L-岩藻糖苷酶等)阳性及1种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者。 4治疗 (1)手术治疗：肝切除(首选、最有效)(2003、2005、2008)。 适应证：一般情况好，肝功能A级，或肝功能8级护肝后恢复到A级；肝外无转移。 根治术：单发微小/小肝癌；单发向肝外生长的直径5cm以上，界限清，破坏的肝30；多发结节3个，且位于一段叶肝内。 (2)肝动脉栓塞化疗(TACE)：无法I期手术前TACE；微波、射频治疗。 (3)肝移植适应证：肝功能C级，或长期为8级，保肝治疗不能改善；单个瘤体直径5cm或3个且直径、3cm；血管无侵犯。 (4)Bus引导下经皮穿刺、无水乙醇治疗。 (5)化疗：一般仅行局部化疗。 (6)放疗：局限、无广泛转移且不适宜手术者。 六、急性肝衰竭 1病因和病理病毒性肝炎(乙型肝炎多见)、化学物质中毒、外科疾病等。 2临床表现 (1)意识障碍(肝性脑病)。 (2)黄疸。 (3)肝臭和腹水：呼气有特殊的甜酸气味，、似烂水果味。 (4)凝血障碍和出血。 (5)并发其他器官系统功能障碍，最常见的是少尿型肾功能衰竭。 (6)感染。 3诊断 (1)起病数周内出现肝性脑病、神经系统改变。 (2)一般无慢性肝病体征。 (3)实验室检查有肝功能减退；血氨、血肌酐、尿素氮增高(血氨可作为诊断和判断预后的重要指标)、电解质紊乱、凝血时间延长等。 (4)病毒性肝炎病人接触史或相关药物使用史。 4治疗一般治疗：使用支链氨基酸，肠内营养等。肝性脑病的治疗。防治MODS。肝移植(惟一有效方法)，人工肝。 5预防历年经典试题1关于肝硬化腹水形成的因素，不正确的是(B) A门静脉压力增高 B原发性醛固酮增多 C低白蛋白血症 D肝淋巴液生成过多 E抗利尿激素分泌过多2对肝硬化有确诊价值的是(D) A肝大质地偏硬 B脾大 C-球蛋白升高 D肝穿刺活检有假小叶形成 E食管吞钡x线检查有虫蚀样充盈缺损3最可能为肝硬化腹水的是(A) A腹水比重1018，Rivalta试验阳性 c乳糜样腹水 D腹水细胞总数1 000106L，分类以中性粒细胞为主 E腹水细胞总数为l00106L，分类以间皮细胞为主4肝性脑病前驱期的主要表现是(A) A性格改变 B计算能力减退 C定向力减退 D巴宾斯基(Babinski)征阳性 E生理反射亢进5慢性肝病患者，血氨升高导致肝性脑病发生的机制，是干扰了大脑的(E) A蛋白质代谢 B脂肪代谢 C微量元素代谢 D水盐代谢 E能量代谢6乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是(D) A促进肝细胞再生 B抑制肠道细菌增殖 c吸附肠内毒素 D减少肠内氨的形成和吸收 E供给糖，以提供热量7细菌性肝脓肿的主要治疗是(A) A抗生素治疗 B穿刺抽脓，脓腔注入抗生素 C切开引流 D理疗 E内引流术8阿米巴肝脓肿的特点是(D) A补体结合试验阳性 B甲胎蛋白阳性 C右上腹绞痛及黄疸 D穿刺抽出棕褐色脓液 E突发寒战、高热，肝区疼痛，肝大9治疗急性肝衰竭，下列措施中不合理的是(D) A口服乳果糖 B给予肠道抗菌药 C给予支链氨基酸 D给予脂肪乳剂以供给热量 E通过活性炭吸附，半透膜透析清除血中有害物质10细菌性肝脓肿，细菌进入肝脏最常见的途径是(B) A肝动脉 B胆道 C门静脉 D外伤伤口 E淋巴系统11对肝癌的临床诊断最具特异性的是(B) A肝区疼痛 B进行性肝大，质硬 C恶病质 D梗阻性黄疸 E肺部转移病灶12男性，55岁。寒战，高热1周，伴右上腹胀痛，无胆绞痛史。查体：体温39，脉 搏100min。血压12980mmHg。巩膜无黄染，右季肋部隆起，肝脏大、质中、触痛，上腹部肌紧张。血白细胞20x109L，核左移， AFP阴性。首先应考虑的诊断是(D) A急性化脓性胆囊炎 B阿米巴性肝脓肿 C原发性肝癌 D急性细菌性肝脓肿 E膈下脓肿13男，43岁。有肝炎肝硬化病史5年，出现腹水l年，l周来低热伴轻度腹痛，腹水明 显增多。腹水检查：淡黄色，比重1017，蛋白26gL，白细胞数500106L，中性 粒细胞080。最可能的诊断是肝硬化合并(B) A结核性腹膜炎 B白发性腹膜炎 C原发性肝癌 D门静脉血栓形成 E肝肾综合征(14-15题共用题干) 男性，45岁。发现肝硬化已5年。3d前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约l 000ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等，经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。ld前起出现睡眠障碍，并出现幻听和言语不清。实验室检查示：血氨l30gdl，血糖56mmolL，尿素氮72mmolL。14消化道出血的原因最可能是(D) A胃癌 B胃溃疡 C十二指肠溃疡 D食管静脉曲张破裂 E胃黏膜病变15肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是(D) A腹水 B脾大，脾功能亢进 C腹壁静脉曲张 D食管下段、胃底静脉曲张 E黄疸(1617题共用题干) 女性，50岁。右上腹剧痛15d，伴发热l0d。有乙肝病史l0年，慢性支气管病史8年。查体：体温383，慢性病容，无颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱，未闻及湿啰音。腹膨隆，肝右肋下4cm，质硬，压痛(+)，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿，肝功能检查正常。16该患者肝大最可能的原因是(E) A右心功能不全 B淋巴瘤 C胆道感染 D肝脓肿 E肝癌17下列检查对明确诊断意义不大的是(D) A血清AFP B腹部CT C腹部B型超声 D血乙肝病毒DNA E肝穿刺活检(1819题共用备选答案) A减少肠道内氨的形成和吸收 B纠正氨基酸不平衡 C降低门静脉压力 D纠正电解质紊乱 E纠正酸碱平衡紊乱18肝性脑病口服乳果糖的主要作用是(A)19肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用是(B)第3单元 胆道疾病重点提示 本单元20002009年约考过45题，其中解剖7题，胆囊结石2题，急性胆囊炎7题，肝外胆管结石2题，急性梗阻性化脓性胆管炎22题，胆管癌5题，本单元几乎每年必考，每年35题，出题点集中在临床表现、诊断方面，其次是治疗，应重点掌握。此内容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。考点串讲 一、解剖 1胆道解剖 (1)胆道：肝内胆道、肝外胆道。 (2)胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝下缘围成(2008)，胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管经过此三角区，手术易发生误伤的区域。 (3)胆总管分段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠肠壁内段。 (4)胆总管：长79cm，直径0408cm；直径10cm称胆总管增粗(2007)。 2肝门区解剖 (1)肝门：位于肝横沟内，是左、右肝管，肝动脉分支，门静脉分支，神经，淋巴管出入肝脏的区域。 (2)Glisson鞘：肝内胆管；肝内肝动脉；门静脉及其各级分支相伴行，三者被包绕在一结缔组织鞘内，称Glisson鞘(2006)。 3胆道系统功能分泌、储存、浓缩、运输胆汁。 4胆管的功能运输胆汁至胆囊和十二指肠(主要功能)、分泌胆汁、调节胆汁流量和成分。 二、胆囊结石 1病因和病理 (1)胆结石分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。 (2)胆囊结石多为胆固醇结石，与胆汁浓度和成分改变有关。 (3)好发于40岁以上的肥胖女性。 (4)静止性胆囊结石。 2临床表现 (1)胆绞痛是典型表现上一多发生于饱食进食油腻食物后右上腹疼痛，向右肩背部放射，、多伴有恶心、呕吐(2004)。 (2)消化道症状及上腹隐痛不适，特别是进油腻食物后。 (3)胆囊积液：白胆汁。 (4)Mirizzi综合征：临床特点是反复发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。 (5)体征：胆囊区触痛及肌紧张，可能触及肿大的胆囊。 3诊断根据病史、临床表现、体检、结合B超检查多可诊断(2004)。 4治疗 (1)首选腔镜胆囊切除 (2)手术治疗 胆囊切除术适应证：结石直径超过23cm；合并糖尿病者糖尿病已控制时；合并需要开腹的手术；伴有胆囊壁病理改变的；反复发作的胆囊结石：老年人和有心肺功能障碍者。 胆总管探查指征：术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，梗阻性黄疸，反复发作的胆绞痛、胆管炎，胰腺炎；术中证实胆总管有病变(结石、蛔虫、肿块、扩张直径lcm)、管壁增厚、发现胰腺炎表现，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。 T管拔除指征：术后2周；体温正常；无腹痛；无黄疸；T管造影显示肝内外胆管无阻塞。 (3)其他治疗体外冲击波碎石治疗、溶石治疗等。静止性胆囊结石只需观察随诊。 三、急性胆囊炎 1病因和病理 (1)病因：胆囊管梗阻，尤以结石梗阻为多(2002)。细菌感染，多为胆道逆行感染，致病菌以大肠杆菌最常见(2007)。十二指肠乳头逆流。胆囊管梗阻和胆汁淤滞。 (2)病理：急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎。 2临床表现 (1)右上腹疼痛，向右肩背部放射，与油餐、夜间体位变动有关。 (2)消化道症状。 (3)Murphy征阳性。 (4)全身症状。 (5)并发穿孔可致急性弥漫性腹膜炎是最严重的并发症(2003)。 3诊断根据临床表现、体检、影像学检查可诊断；B超检查为首选诊断方法。需与胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎、阑尾炎等进行鉴别。 4治疗 (1)手术治疗：胆囊切除术为首选(2007)，胆囊造口术。 (2)非手术术治疗：仅适合不能耐受手术及不愿手术者。 (3)急诊手术适应证：发病在4872h。经非手术治疗无效，病情恶化者。有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等严重并发症者。四、肝外胆管管结石1病因和病理发生于左、右肝管汇合部以下的胆管结石。(1)胆管梗阻，常为不完全性，有胆汁淤滞，易继发感染。(2)继发感染，可加重梗阻，脓性胆汁可逆流入血引起脓毒血症。(3)梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至肝细胞坏死致胆源性肝脓肿。(4)胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。2临床表现典型表现是Charcot三联症：反复发作上腹痛、高热寒战、黄疸(2004)。3诊断B超检查为首选诊断方法，再加上典型临床表现、体检等。4治疗手术治疗。 五、急性梗阻性化脓性胆管炎 1病因和病理 (1)病因：胆管结石(最常见病因)、胆道蛔虫、胆管狭窄等。 (2)病理：基本病理改变。胆管梗阻、胆管内化脓性感染；梗阻部位多见于胆总管，腿、胆管内压升高，梗阻部位以上的胆管扩张。细菌经胆汁逆流入血。导致菌血症，血液中的细菌主要为革兰阴性菌(大肠杆菌、克雷伯菌最常见)和革兰阳性菌(粪链球菌、肠球菌)。胆血反流。胆道内压超过l96kPa，可发生胆血反流，带有细菌的胆汁可直接反流入血液。 2临床表现 (1)Charcot三联症。 (2)Reynolds五联症：上腹痛、发热、寒战、黄疸、休克、神志改变。 (3)体征高热、低血压、脉搏快、呼吸浅快、剑下压痛和肌紧张，肝区叩痛。 3诊断病史，Charcot五联症，实验室检查(直接胆红素升高、ALP升高、肝功能异常、寒战时血培养可阳性)， Bus可确诊。 4治疗 治疗原则是解除胆道梗阻并引流。 (1)紧急手术、切开胆总管减压、取出结石引流胆道(2000、2001、2002)。 (2)ENBD经内镜鼻胆管引流，括约肌切开取出结石后引流。 (3)PTBD经皮肝穿刺胆管引流，适于急性肝胆管炎。六、胆管癌 1病因和病理发生在左、右肝管到胆总管下端的肝外胆管的恶性肿瘤。 (1)病因：胆管结石、原发性硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症等。 (2)病理：大体分型。乳头状癌、结节状硬化癌、弥漫性癌。组织学分型。腺癌(多见)、鳞状上皮癌、腺鳞癌、类癌等。 (3)转移方式：局部浸润、淋巴转移、腹腔种植，沿神经束膜扩散；生长缓慢，极少远处转移。 2临床表现 (1)无痛性黄疸：陶土便、尿色加深、巩膜皮肤黄染、瘙痒等(2005)。 (2)好发于胆管上l3。 (3)Bus或CT显示胆管扩张。3诊断 B超(首选)、临床表现+实验室检查。4治疗 手术切除。历年经典试题1肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有(D) A门静脉、肝静脉、肝胆管 B门静脉、肝动脉、胆总管 c门静脉、肝动脉、肝静脉 D门静脉、肝动脉、肝胆管 E肝静脉、肝胆管、肝动脉2下列有关胆管的描述正确的是(E) A左、右肝管汇合形成胆总管（肝总管） B胆囊管与胆总管汇合形成肝总管 C胆总管分为十二指肠上段、后段和胰腺段 D乏特壶腹通常开口于十二指肠球部 E胆总管长79cm，直径0608cm3Calot三角组成包括肝脏下缘、胆囊管和(C) A副肝管 B胆总管 C肝总管 D右肝管 E左肝管4引起急性化脓性梗阻性胆管炎最常见的原因是(B) A胆囊结石 B胆管结石 C胆囊癌 D胆管癌 E胆道蛔虫5急性重症胆管炎并发休克，最重要的治疗措施是(D) A大量使用有效抗生素 B应用升压药物 C扩容治疗 D解除胆道梗阻，通畅引流 E纠正水、电解质平衡紊乱6下列情况，需要紧急胆道减压的是(D) A胰头癌伴阻塞性黄疸 B寸+二指肠乳头癌伴阻塞性黄疸 C肝内、肝外胆管结石 D结石在十二指肠乳头部嵌顿的急性化脓性胆管炎 E伴随剧烈绞痛的胆囊管结石嵌顿7胆管癌的主要临床表现是(D) A厌食、恶心呕吐 B腹痛、黄疸 C腹痛、黄疸和寒战、高热 D无痛性黄疸 E体重明显减轻8女性，44岁。反复发作上腹部疼痛3年，近3d上腹绞痛，伴发热、寒战，皮肤、巩 膜黄染。该病最可能的原因是(B) A肿瘤 B结石 C蛔虫 D炎性狭窄 E先天畸形9女性，40岁。右上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐3h来院急诊。体温37，右上腹轻压 痛，Murphy征(一)。既往检查胆囊内有小结石。对该病人首先考虑胆囊结石合并(C) A急性胆囊炎 B急性胆管炎 C急性胆绞痛 D急性胰腺炎 E急性胃炎10女性，45岁。患胆囊结石5年，曾发作胆绞痛3次。B超示胆囊结石5枚，直径l 2cm，首选的治疗方法是(A) A胆囊切除 B溶石治