骨折术后早期康复介入.doc

骨折术后早期康复介入一、早期康复治疗的作用促进肿胀消退：损伤后由于组织出血、体液渗出，加以疼痛反射造成的肌肉痉挛，肌肉的唧筒作用丧失，静脉、淋巴回流障碍，导致局部肿胀。在骨折复位、固定的基础上，早期指导病人进行肌肉等长收缩训练，有助于血液循环，促进肿胀消退。减轻肌肉萎缩：骨折后肢体长时间制动，必然引起肌肉的废用性萎缩和肌力下降。肌肉收缩训练能够改善血液循环和肌肉营养，促进肌肉的生理功能，预防废用性肌萎缩。防止关节挛缩：康复治疗能促进血肿及炎症渗出物的吸收，减轻关节内外组织的粘连。适当的关节运动能牵伸关节囊及韧带，改善关节的血液循环，促进滑液分泌，从而防止废用性关节挛缩。促进骨折愈合：康复治疗可促进局部血液循环，加速新生血管的成长，正确的功能锻炼可保持骨折端的良好接触，产生轴向应力刺激，促进骨折愈合。二、早期康复的治疗方法伤肢未被固定的关节，应做各方向、全关节活动范围的主动运动训练，必要时可给予辅助。上肢应特别注意肩关节外展、外旋，掌指关节屈曲和拇指外展的训练；下肢应注意踝关节背屈训练，防止跟腱挛缩。在骨折复位、固定后，即可开始有节奏、缓慢的肌肉等长训练，以防止废用性肌萎缩，并可使两骨折端保持良好的接触，有利于骨折愈合。对累及关节面的骨折，为减轻关节功能障碍的程度，在伤后23周，尽可能每天短时间取下外固定，对受损关节进行不负重的主动活动训练，并逐渐增加活动范围。对有坚固内固定的术后患者，可在生命体征稳定之后，应用CPM装置，进行一定范围的关节持续被动活动训练。指导卧床病人做肢体活动，以维持健侧肢体和躯干的正常活动。鼓励病人早期离床活动，以改善全身状况，防止并发症的发生。应用物理治疗，可以起到改善局部血液循环、促进血肿及渗出液的吸收、减少瘢痕粘连、减轻疼痛、促进骨折愈合等作用。常用的方法有：光疗法；直流电钙、磷离子导入法；超短波疗法；低频率磁场疗法；超声波疗法等。三、常见骨折的术后康复1. 锁骨骨折伤后13周，肩部固定，主要进行肘、腕、手的屈伸及前臂的内外旋功能练习，可逐渐进行抗阻训练，如果未行内固定术，可用电疗法治疗。伤后3日内，局部用冷疗，4日以后可用：（1）超短波治疗：双极对置，无热或微热，1015分钟，每日1次，10日一个疗程；（2）超声波治疗，局部接触移动法，每次15分钟20分钟，每日一次，10日一个疗程；如果有金属固定物（钢针、钢板），应慎用电疗法治疗。（3）红外线光治疗：垂直照射患部，以有舒适温热感为准，每次2030分钟，每日1次，10次为一疗程。46周，可进行肩部的全方位主动功能练习，配合一些器械进行训练，逐渐增加抗阻力训练。8周以后，增加训练的强度，应用关节松动术，改善关节周围软组织的关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸张度、恢复正常的关节活动范围。注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做肩关节的局部热敷治疗，以改善局部的血液循环和紧张性，增加关节松动术的效果。2. 肱骨外髁颈骨折固定后2-3天开始手腕部功能活动，一周左右开始做肘屈伸、前臂内外旋主动训练。外展型骨折应限制肩外展活动，内收型骨折应限制肩内收活动。4-6周后，开始做肩关节各个方向的活动，逐渐增加肩带肌的负荷，并注意加强斜方肌、背阔肌和胸大肌等肌肉的力量。3. 肱骨干骨折伤后3周以内，肩关节不会发生较严重的活动障碍，肌肉萎缩不明显，肌力可达4级，肩部固定46周，肩关节可发生运动障碍，肌力下降，肌肉萎缩明显，常累及肘关节活动受限。骨折经钢板或髓内针等内固定手术后，1周内主要是休息、制动，有利于组织的修复，可以进行手指的屈伸指练习；腕关节的背伸、屈曲练习；上臂前臂肌群的等长收缩练习；局部可做红外线或紫外线光疗，使局部血液循环加快起到消炎、消肿、促进切口愈合的作用。23周，站立位，主动耸肩练习1020次，肩关节放松自然下垂，10次为1组，持续30秒；做胸大肌、背阔肌群收缩练习；三角肌保护性的无阻力收缩练习，持续时间及次数由治疗师自行掌握，以无疼痛为限。肩部的摆动次数练习，10次1组，做23组为宜；增加前臂的内外旋度练习，10次1组，做23组；肘关节可做屈伸功能练习，主动收缩为主，不增加阻力，以患者感觉疲劳为限。46周，在上述练习的基础上，增加肩、肘、腕的抗阻力练习，加强前臂的内外旋功能训练。68周，患侧上肢自然，以肩关节为轴心，做主动全旋练习，借助肋木，滑轮、墙拉力器，橡皮带等器械进行功能练习。如果出现肩肘关节的功能障碍，则采用关节松动术进行康复治疗，可达到满意的疗效。由于肱骨有内固定物，可采用蜡疗： 1.盘蜡法，置于肩、肘、腕及局部，每日1次，每次2030分钟，15天一疗程；2.光疗：红外线、紫外光线局部照射。慎用电疗等物理治疗手段，在肩、腕关节或经手法复位的，可用干扰电治疗或超声波、超短波治疗等方法促进骨愈合功能恢复。未经手术内固定，采取手法复位外固定的肱骨干骨折相对来讲，制动的时间要长一些，其稳定性也不能等同内固定,2周后可做手、腕的伸屈主动练习，配合作业治疗，增强手肌的灵活性。46周以后，做三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌的无阻力自主活动练习，手、腕可做抗阻力练习；812周，进行全方位的上肢肌力功能训练，由于制动时间长，往往易发生肩、肘关节功能障碍，虽经康复治疗，肩、肘关节活动范围恢复正常时间也相对要长。合并有桡神经损伤，应该加强伸指、伸腕肌的功能训练，辅助腕、手功能位支具佩戴，和经皮神经电刺激疗法或神经肌肉电刺激疗法（低频脉冲电流）。每日1次，10次一疗程。神经损伤的病人禁忌浸蜡治疗，防止烫伤。4. 肱骨髁上骨折骨折经手法复位外固定或手术内固定后周，要注意肘关节的固定（外固定要确实，但一定要注意局部和前臂的皮肤肿胀情况，手指的颜色及感觉)和制动。可以做手指的屈、伸、腕关节的屈伸、背伸练习。伸直型可加强肱二头肌，屈曲型做肱三头肌的等长收缩练习，旋前园肌、旋后肌的等长练习依据情况而定。局部可行蜡疗盘蜡法，紫外线光治疗，未做内固定可做超短波治疗，以促进消炎，切口愈合，消除水肿的作用。周（）肩关节的前屈、后伸、外展、内收功能练习，以主动为主，辅以部分抗阻训练。（）肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练习；（）手、腕的伸、展、抗阻练习和旋前圆肌、旋后肌的抗阻练习。（）辅以物理及光治疗和作业治疗。周手术内固定及小儿骨折可去除外固定，除继续上述功能训练外，主要进行肱二头肌、肱三头肌的等长训练，促进肘关节的功能恢复。周可行患肢的全方位功能训练，辅助吊轮、墙拉力器、肋木，肩腕关节训练器、橡皮带等器械进行练习。伸直型侧重恢复屈曲功能，屈曲型着重恢复伸直肘关节功能，物理治疗同时进行。伤后未经功能康复的病人，会出现程度不同的肩、肘、腕关节的功能障碍，特别注意来诊前是否因肘关节伸屈功能障碍，而采取过“粗暴”的伸、屈肘关节练习。5. 前臂双骨折手法复位或手术内固定术后1周内，以制动为主，特别手法复位的要经常检查，外固定情况防止松动，导致畸形愈合。手、腕可行主动屈、伸活动，不要做旋转练习，局部光治疗或超短波治疗（无金属固定物），注意手指的血循环及感觉变化，防止骨筋膜室综合症的发生。23周肩关节伸屈、外展、内收功能练习，肘关节及腕手关节主动功能练习，（手法复位的功能练习可适当延后进行） 前臂的旋内、旋外练习，要轻柔进行。46周增加肩关节和腕、手关节的抗阻力训练，自主的前臂内外旋功能练习，内固定手术的可去外固定物，通过器械进行训练，行作业治疗，增加日常生活能力训练。79周去除外固定后进行肩、肘、腕、手关节的功能练习，着重训练前臂的内外旋功能训练，可借助器械和抗阻力训练，增加作业治疗，提高日常生活能力，有肩、肘、腕、手功能障碍的可做具体关节松动术治疗和作业治疗，辅助物理因子治疗。6. 桡骨下端骨折1周内（手法复位或术后）局部制动，辅助光、电治疗（无金属固定物），肩、肘关节主动功能练习。24周增加肩肘关节抗阻力训练，手指伸、屈功能练习，局部物理因子治疗。46周去除外固定，增加肩、肘关节抗阻力练习，开始做腕关节的屈伸功能练习，局部蜡疗、光、电治疗和作业治疗。68周除上述治疗外，增加前臂旋转功能练习，并逐渐增加抗阻力训练。有严重腕关节功能障碍的需行关节松动术治疗。7. 股骨颈骨折(1)若是牵引病人利用床上吊环，屈曲健膝关节，用健足蹬床，保持患肢在牵引下抬高臀部运动。利用床上吊环抬高上身及扩胸运动。(2)内固定术后患肢穿丁字型矫形鞋，以防止患肢旋转。长型沙袋固定于患侧下肢两侧。可用外展夹板或者枕头放在两腿之间。如果伤口周围水肿严重可行髋周冷敷。(3)术后第1天开始进行肺部深呼吸和咳嗽练习患肢股四头肌等长收缩练习。足趾伸、屈及踝关节跖屈、背伸运动。健侧下肢和双上肢各关节的主动活动及抗阻运动。(4)术后第2天，重复第1天内容。鼓励患者患肢足、踝、膝关节主动运动。可用CPM做髋、膝关节的被动功能锻炼。进行抬高臀部运动、扩胸运动。开始定时给患者行按摩。(5)术后第35天:继续第2天动作。仰卧位主动屈、伸髋膝。030膝关节等张伸直练习 忌屈髋90。继续桥式运动。悬吊髋外展位髋内收肌及外展肌的等长收缩。坐位水平移动:向患侧移动时先患肢外展，再手及健足支撑移动臀部向患侧。(6)术后第67天外展训练，由被动-助力-完全主动。屈髋、屈膝训练，注意身体直立，屈髋90，不可内旋。髋后伸训练，注意身体直立，不可内旋，末端保持10s。(7)术后第2周：助行器步行训练:鼓励患者使用助行器，不负重行走，宜采用渐进式，早期不易久站，下肢使用弹力绷带包扎。内固定患者若扶双拐，则采用四点步训练，可足尖点地步行。情况良好者可单拐三点步训练和上、下楼梯训练使用穿袜器及拾物器的训练，给予家庭环境改造的建议。(8)2周后改为主动活动为主，活动范围逐渐增大，术后4周时接近正常活动范围床上坐起继续增加髋与膝的主动屈伸运动继续肌力及步行练习ADL训练辅助具使用(9)术后1个月1月后继续训练髋外展。做到三不：不充分负重、不盘腿、不内收腿。待X线摄片显示骨折已愈合，无股骨头坏死，方可弃杖行走。3个月半年后视骨折愈合情况，从双杖而后用单杖作部分负重的步行训练，至大部分负重行走。髋内收内旋和外展外旋。4周后开始练习屈髋，进行髋关节周围肌力锻炼、关节活动范围训练、步态训练及生活自理能力训练。第6周进行渐进抗阻运动，做双小腿下垂坐姿练习。(10)3个月后逐渐负重内固定术后3月逐渐增加下肢内收、外展的主动运动。股四头肌抗阻力练习。恢复膝关节伸屈活动的练习。增加下蹲站起训练，马步练习。本体感觉和功率自行车的训练。8. 股骨干骨折1.外伤炎症期康复治疗（外伤后3周之内）运动疗法:在麻醉清醒后立即指导患者开始进行。患肢的足趾及踝关节主动屈伸活动。髌骨的被动活动。向心性手法按摩。术后次日开始行患肢肌肉的等长收缩活动，主要是股四头肌。膝关节活动度的练习：主动伸屈膝练习术后天CPM训练。健肢、躯干应尽可能维持其活动。2.骨痂形成期康复治疗(一般骨折的骨痂形成期约在伤后310周)运动疗法:恢复ROM训练；增加患肢肌力的训练；训练站立和肢体负重为主：患肢从负重1/4开始，逐渐过渡到1/2负重、3/4负重、全负重。3.骨痂成熟期康复治疗最大限度的恢复关节活动度,肌肉收缩力量,提高患者日常生活活动能力,工作能力。运动疗法：重点是增加关节活动度训练，进行肌力训练；患侧膝关节本体感觉的训练；以主动运动为主；辅以被动运动和抗阻运动主动运动:患侧的髋、膝、踝关节进行各方向的主动活动。尽量牵伸挛缩、粘连的组织。髋关节的外展内收。踝关节的背伸跖屈活动。开始进行下蹲练习。关节牵引:牵引重量以引起患者可耐受的酸痛感觉，又不产生肌肉痉挛为宜；热疗后进行或牵引同时给予热疗效果更好。恢复肌力训练:当肌力为1级时（MMT），可采用水疗、按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等。在做被动运动时进行传递冲动的训练。当肌力为23级时，以主动运动为主，辅以助力运动、摆动运动、水中运动等。当肌力达4级时，应进行抗阻运动。物理因子疗法:局部紫外线照射：促进钙质沉着与镇痛蜡疗、红外线、短波、湿热敷等疗法：促进血液循环，改善关节活动功能。直流电碘离子导入、超声波、音频电流、湿热疗法等：软化瘢痕、松解粘连。如合并周围神经损伤时，可应用直流电碘离子导入、中频电疗等疗法。作业疗法:斜板站立练习跨越障碍物练习上下斜坡上下楼梯9. 髌骨骨折髌骨骨折的发生率约为1.05，中壮年多见，占587，50岁以上占355。训练方法：(1)抬高患肢：开始48 h用弹性绷带加压包扎，肢体置于垫枕上，抬高患肢20 30。(2)股四头肌等长收缩锻炼：术后第一天开始,要注意检查股四头肌内侧头是 否收缩有力。(3)踝泵运动 (4)膝活动练习：术后第2d于床上行膝部的活动。主动辅助的关节活动度训练。主动练习。 (5)髌骨活动。(6)术后第2天，开始CPM机持续被动运动。 (7)直腿抬高训练。(8)站立行走与下蹲：逐步进行患肢不负重、部分负重及充分负重的站立、下蹲及步行练习。 (9)配合按摩、推拿：辅以向心性按摩。(10)上下楼梯训练：告诉患者上下楼梯的锻炼方法。 (11)冰敷治疗：治疗结束后冰敷约510min必要时应用止痛剂及脱水药物。(12)理疗：配合红外线、微波、超短波治疗，共治疗2周。(13)其他：功率自行车训练、本体感觉训练、慢跑等训练。10. 胫腓骨骨折胫骨中下1/3骨折，由于血液供应不充足，很容易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。小腿严重挤压伤，会引起小腿的骨筋膜室综合征。腓骨上端骨折可能伤及腓总神经。对稳定性骨折，在复位、固定术后，抬高患肢，2天开始足