动脉瘤手术介入并发症的防治.doc

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/动脉瘤的手术和介入治疗现今正不断完善和发展，越来越多的新技术和材料为动脉瘤的治疗提供更好的条件和空间，但是要想取得更理想的治疗效果，还应该了解和掌握手术和介入治疗不同部位的动脉瘤可能出现的并发症，学会尽量避免和处理它。下面我将介绍一些主要的动脉瘤手术和介入治疗中常见的并发症。一、腹主动脉瘤切除、人工血管移植术的并发症及其处理1、出血术中的主要并发症是出血，出血基本上来自血管损伤，损伤的原因是解剖变异和操作不当。解剖时可能误伤副肾动脉、腰动脉、肾动脉和髂动脉，但是发生率不高。值得注意的是做近心端吻合口时，如果用力过大或者宿主动脉薄弱，可能将主动脉撕裂而不察觉，待移除动脉钳后发生难以控制的出血，因此必须根据宿主动脉的病变程度收线打结。发生这种出血时，可用手指压迫肾上腹主动脉，重新用动脉钳阻断主动脉，用细线轻轻缝合，加涤纶片、毡片或小块肌肉压在吻合口修补处再打结。我们常在人工血管与腹主动脉吻合时，应用垫片(如加涤纶片)加强缝合的方法，可有效避免血管撕脱，防止吻合口出血。最危险、最难处理的是左髂静脉损伤，匆忙中盲目压迫止血，又将裂口撕大，累及下腔静脉。发生静脉损伤后切勿惊慌失措，可用示指以适当的压力探查和压迫出血点，然后缓慢移除手指，发现破口，迅速缝合。在显露瘤体颈部时，如果不熟悉解剖关系，损伤肠系膜下动脉和左肾静脉在所难免。肠系膜下动脉结扎即可，而肾静脉流量达500mlmin很难控制。术后的失血性休克主要来自腹腔内出血，腹腔内出血主要来自吻合口，而且主要来自近心端吻合口。术后血压如经输血后仍不能维持，又除外心源性休克时应考虑内出血，必须立即重新剖腹探查，逐层检查创口，逐一检查吻合口和可能损伤的血管。发现出血部位后加以修复，吻合口出血或破裂是造成术后死亡的重要原因。吻合口出血的唯一处理方法是手术止血。任何不必要的“观察”都会导致严重后果，宿主动脉条件太差，人工血管和缝线材料不佳以及手术技术失误都可导致术中大出血。另外，病人肥胖、麻醉不满意、动脉瘤位置高等都可给手术造成困难，采用陈旧的器械材料等因素也会限制术者的操作。2损伤其他脏器术中可能损伤其他脏器，例如十二指肠、结肠和输尿管。手术进行中和将要结束时要注意观察任何切断的组织、不正常的液体以及周围脏器的完整性。如果发现异常，切不可等闲视之，一定要辨别清楚，及时修复和引流。3，松钳综合征人工血管吻合完成、移除动脉钳、开放腹主动脉以及以下的动脉血流后有时出现所谓“松钳综合征”。这是由于心脏后负荷突然降低，阻断主动脉时积蓄在下肢组织内的酸性代谢产物、钾离子以及心肌抑制因子等集中回流所引起。术者与麻醉医师密切合作，适当应用血管活性药物，完成吻合口时逐步缓慢松动动脉钳，可以预防“松钳综合征”。发生“松钳综合征”时，术者可以用手指或者用动脉钳再次阻断主动脉，待血压恢复正常后再按上述办法开放主动脉。4多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭(MOF)是腹主动脉瘤手术后主要死亡原因。在现代ICU的监护条件下，病人术后很少死于单一脏器衰竭。老年病人术前大多有心、肺、肾和脑等脏器病变的基础，MOF往往继发于呼吸道感染后的多脏器缺氧。5。合并冠心病腹主动脉瘤病人术前合并冠状动脉硬化性心脏病的约占30，术后心脏并发症大多发生在术后头两天，常见的是心律失常和心肌梗死，发生率约15。有效的止痛降低应激反应、减少心脏前负荷、控制血压和心率、降低耗氧量以及保证血氧分压有利于预防心肌梗死。心脏病人的血细胞比容低于28时易诱发术后心肌缺血，必须纠正。6，合并慢性阻塞性肺病腹主动脉瘤病人术前合并慢性阻塞性肺病的约占30，术后腹式呼吸受限制，排痰不畅以至呼吸道阻塞发生呼吸道感染，大量输血的病人肺部毛细血管内可能有纤维蛋白沉积，妨碍气体交换，呼吸衰竭的概率相当高，可达12。正确使用抗生素和呼吸机、帮助排痰以及有效的止痛等是有效的预防措施。7肾功能不全术后肾功能不全的约12，肾功能衰竭需要透析的发生率虽然不算高，约6，但将给术后恢复带来很大障碍。血液透析需要抗凝血，而这正是大手术后的禁忌证。腹主动脉瘤病人术前合并肾功能不全的在28左右，但是需要透析的病人一般不选择手术治疗。术中阻断肾动脉以上主动脉使肾脏缺血，阻断时动脉硬化斑块脱落入肾动脉都是损害肾功能的可能原因。肾功能衰竭时只能透析。8下肢动脉缺血下肢动脉缺血是腹主动脉瘤术后的常见并发症，来自某种原因的人工血管和自体动脉闭塞。引起术后动脉闭塞最常见原因仍是手术操作技术不良。吻合时将血管前后壁缝在一起，动脉当然不通。血管内膜损伤粗糙，内膜斑块游离脱落，吻合口边缘内翻、扭褶或狭窄以及输出道血管内继发血栓形成等也是常见原因。如果术后很快发现动脉闭塞，首先要考虑技术失误，血管痉挛引起者甚少见。精良的手术操作、防止血管成角或扭曲、手术中即注意血管的通畅情况等是预防术后动脉闭塞的要点。术后发生动脉闭塞，应该立即手术探查，如果是血栓形成，则用Fogarty气囊导管和吸引方法取除血块，故血管重建术后，我们常规喷出人工血管内部分血液，可以避免动脉栓塞的发生。发现移植血管成角或者扭曲，必须纠正，必要时另作血管吻合。吻合口缝合不良要重新缝合。远端血管输出道的通畅程度与血管重建术的成功有很大关系，输出道狭窄或阻塞易导致吻合处血栓形成。因此，术前或术中进行血管造影、术中用Fogarty导管探查远端动脉，了解输出道的通畅性是非常重要的预防措施。原来存在的下肢动脉硬化病变和高凝状态以及血流缓慢也是引起术后动脉闭塞的因素。当血小板黏聚于粗糙的血管内膜或移植血管的吻合口时，就易使凝血成分在局部发生聚集，从而形成血栓，阻塞管腔。在施行动脉重建术时，需阻断血流，远端血管床由此血压降低、血流减慢、血液滞淤、组织缺氧、产生代谢性酸中毒，易导致血栓形成。因此，如阻断血流时间需超过10分钟以上，应在阻断的远端动脉腔内注入肝素2040mg，预防继发血栓形成。此外，还可因出血过多、休克或心力衰竭等引起的血流减慢、组织灌注不良，产生代谢性酸中毒和儿茶酚胺释放导致组织损伤、细胞坏死，释放凝血活素。血流内凝血活素增多加上血流缓慢引起血液的高凝性。因此术中应在远端动脉内注入肝素，术后可酌情选用抗凝或抗血小板治疗。9弥漫性渗血可由遗传学疾病如血友病和遗传性纤维蛋白原缺乏症等引起。术前应详细询问病史，了解有无皮肤黏膜瘀点、反复鼻出血、齿龈出血、月经过多、拔牙或小手术后出血过多等既往史，结合实验室检查，即可确诊。重要的是考虑手术对凝血功能的影响，例如大量输库血后病人血液内血小板显著减少，血小板活性系数降低，血浆中的第V、因子贮存后的活性也大大降低等因素引起的弥漫性渗血。此外，肝脏疾病、维生素K缺乏和弥散性血管内凝血病(DIC)也可引起弥漫性渗血。对于术后发生原因不明的出血，应测定凝血功能是否正常，如果部分凝血活酶时间延长提示内源性凝血系统异常。凝血活酶时间延长表示外源系统不正常。如两者均延长表明肝功能异常，或是维生素K的缺乏。血小板数大于5万U/L，功能也正常，表示血液能凝集。应用阿司匹林、抗组织胺制剂和右旋糖酐，以及某些麻醉药等均可影响血小板的功能，查明原因后，对症治疗。10乙状结肠缺血乙状结肠缺血是腹主动脉重建术后的一种近期并发症，发病率10。引起此并发症的主要原因是术中肠系膜下动脉被结扎。缺血坏死多位于乙状结肠，而降结肠与直肠很少累及。临床表现则依肠襻缺血的程度和范围而有不同。轻的仅为黏膜缺血，病变表浅、黏膜水肿、充血、糜烂。表现为腹胀、腹痛、腹泻或便血。如果缺血进一步加重，病变累及肌层，有溃疡及假膜形成，症状也加剧。结果是瘢痕及纤维组织增生导致肠腔狭窄，应相应处理。如果缺血严重，病变累及肠壁全层引起肠壁坏死、穿孔，产生粪汁性腹膜炎、浓毒症、酸中毒及心血管系统功能紊乱以致衰竭。预后严重，死亡率高。诊断较困难，关键在于警惕有产生本并发症的可能。只有早期诊断，及时采取有效措施，方可奏效。本病可于术后第l天2周内发生。纤维结肠镜检查是诊断的可靠依据，但有导致肠穿孔的危险。而钡灌肠和动脉造影对诊断无助。治疗一般先采用非手术疗法，包括禁食、胃肠或肛管减压、补充营养；维持水、电解质平衡；应用广谱抗生素；采用右旋糖酐40、丹参注射液等改善微循环药物。治疗过程中需严密观察病情，如果怀疑肠坏死或穿孔，应立即剖腹探查并行相应手术。大多数乙状结肠缺血症状不严重，经对症处理后可在4周内缓解。11感染人工血管移植后并发感染是一种严重并发症，发生率为0256，截肢率和病死率均达到75。血管移植后发生感染的最常见原因是手术污染。主要的感染来自皮肤。另一常见的感染原因是已有感染的淋巴结或淋巴管。例如腹主动脉瘤伴髂动脉狭窄时需做主动脉股动脉人工血管旁路，腹股沟区可能发生感染。此外，腹腔暴露时间过长，肠壁水肿通透性增加，肠腔内细菌渗入腹腔也可发生感染。如果同时进行胃肠、胆囊切除以及结肠切除等有污染植的人工血管更容易发生感染。感染也可来自血液循环。动物实验证明腹主动脉人工血管移植术后，静脉内注入107/ml金黄色葡萄球菌，100的动物发生人工血管的感染。因此，手术后病人如果并发泌尿系统或肺部感染，可导致移植人工血管感染。移植血管的感染，可在术后几天到几周内发生，也可延迟到人工血管移植后57年再发生。这与人工血管移植后管壁形成假性内膜是否完整有关。如果生长完整就可防止感染的发生。假性内膜不完整的病人，可在拔牙等小手术涉及黏膜时，使细菌在血液中播散，就可导致移植血管的后期感染。感染灶如果位于血管缝合处，吻合口破裂出血或形成感染性的吻合口假性动脉瘤。感染发生后病人常出现发热、腹胀、腹痛等症状，移植人工血管远端的搏动减弱或消失，严重的可并发腹主动脉小肠瘘，引起消化道出血和败血症。腹主动脉人工血管感染常常是致命的。感染着重预防。术前必须控制局部或全身的感染灶。麻醉开始时，静脉滴注头孢菌素类或其他广谱抗生素。术中严格掌握无菌技术，操作细致，术野彻底止血，避免创口渗血或积液以及术后合理应用抗生素等，都是预防感染的重要步骤。感染尚未累及移植人工血管时，继续应用抗生素，局部充分引流，使感染控制。如果感染已经累及人工血管，并发裂漏、出血，必须急诊手术。腹部人工血管感染，处理非常棘手，令人生畏。术前要准备足够量的全血、静脉应用广普抗生素。阻断移植血管近远端的动脉，取除移植的人工血管；必须在正常动脉处结扎和缝扎。近端腹主动脉在距离残端2cm处作褥式缝合关闭，并利用大网膜或周围无感染组织包缠。感染人工血管取除后，如远端肢体侧支循环较好，肢体可存活。待感染控制、伤口愈合后再考虑动脉重建术；如果侧支循环不良，则需做非解剖部位的旁路手术，常用的手术方法有经胸腹皮下隧道腋股动脉旁路移植，经耻骨上皮下隧道股-股动脉移植，经闭孔途径髂股动脉旁路或经腹股沟外侧髂股动脉旁路移植术，可根据具体情况选择。12吻合口假性动脉瘤腹主动脉吻合口假性动脉瘤是严重并发症之一。所幸发生率不高。吻合口全部或部分裂开后，血液外渗，逐渐被周围纤维组织包裹形成假性动脉瘤。原因可分为感染性及非感染性两类。前者常由于无菌原则被疏忽或手术操作不细致，如局部血肿、渗血、积液、吻合针距不当。吻合口一旦并发感染，影像愈合，吻合口裂开。因此，该类吻合口动脉瘤称为医源性动脉瘤。它的特点是发生的时间较早，一般在人工血管移植后2个月左右出现。关于非感染性吻合口动脉瘤的确切原因，各家意见存在分歧。其中可能的因素之一是移植血管存在张力，吻合口有机械的应力和振动力。特别是将移植血管安置在跨越关节等部位时，关节活动使吻合口部位不断产生张力，同时还产生一种切变应力作用于近心端的吻合口，吻合口处动脉粥样硬化病变或原有的大动脉炎病变继续进展并波及吻合口时，均可影像吻合口的愈合。此外，吻合口周围缺乏支持组织，吻合口被血流长期冲击所致的振颤性损伤、人工血管纤维变化、长期高血压以及术后抗凝剂的应用等也可促使本病的发生。近年来，普遍认为缝合材料与吻合口动脉瘤的发生无关。非感染性、非技术性吻合口假性动脉瘤发生的时间较晚，一般在术后614个月，也有发生在术后515年时，平均54年。有时吻合口动脉瘤可无任何症状，破裂后发生大量内出血和休克。有时可扪及搏动性包块，伴有收缩期杂音，若破人小肠或十二指肠，则引起消化道出血。B型超声、CT或动脉造影不仅可明确诊断，并可了解动脉远端输出道的通畅情况，有助于手术方案的拟定。治疗大动脉炎引起的腹主动脉瘤，应选择在动脉病变稳定期手术，术中注意在相对正常的血管壁部位施行人工血管移植，采用各种方式加固吻合口，如利用残留的动脉瘤壁以及吻合口周围的健康组织或大网膜等，必要时可用涤纶片作袖套式包绕术。控制高血压和治疗原有的动脉病变等，均为预防吻合口动脉瘤的重要措施。13性功能障碍有报导腹主动脉瘤术后性功能障碍发生率可达25。其产生原因多是由于游离腹主动脉时伤及自主神经所致，故术中仔细操作，保护好该神经非常重要，特别在游离肾下腹主动脉左侧、肠系膜下动脉周围和左侧髂总动脉近端时。还有可能就是术后盆腔血供减少所致，由于术中肠系膜下动脉一般可结扎，此时髂内动脉血供通畅尤为重要，故术中至少保留或重建一侧髂内动脉。14脑缺血性损害腹主动脉瘤手术后并发脑缺血性损害甚至卒中的只有1。术后一旦发生脑缺血症状，首先应立即做脑CT或者MRI检查，明确病因。腹主动脉瘤术后并发截瘫的发生率极低。二、腹主动脉瘤介入治疗的并发症及其处理内漏：内漏是指在支架型人工血管管腔外的瘤腔内仍有持续的血流存在。根据内漏发生时血流进入瘤腔的途径，White等将内漏分为4种类型：型内漏、型内漏、型内漏、型内漏。其发生率一般为344，相差很大。引起渗漏的原因主要与动脉瘤的解剖特点、不同支架血管的选择、操作技术和判断的标准等因素有关，如移植物口径与长度不当、移植物类型选择不当、动脉瘤形态不适于腔内隔绝术(动脉瘤颈部过短或扭曲成角过大、动脉壁钙化明显、附壁血栓等)、动脉壁分支血管开放、放置支架血管位置不当或移位等。术后内漏多因术中内漏未能妥善处理，瘤腔无法完全血栓而形成术后持续性内漏。内漏的根本问题是争取术中期消除内漏，同时在设计治疗方案时应力求有利于提高置人移植物的长期稳定性。术中内漏的一般处理的方法是：球囊扩张挤压法：借助球囊扩张挤压而使支架血管与动脉瘤壁紧密贴紧，适用于支架血管弹性扩张不完全时。短端支架血管(Cuff)或金属支架置人法：适用于支架血管位置未达到预计要放置的部位或支架血管扩张不完全或支架血管弯曲成角造成管腔狭窄时。手术处理：放置支架血管失败或支架血管周围的渗漏无法通过腔内治疗纠正时应及时改行手术治疗。观察有无术后内漏是随诊工作的重要组成部分，血管内超声是术后随诊有效、可靠、价廉的好方法，它不仅能观察瘤腔内有无活动血流，同时还能测量流速、流量和容量变化，但对漏血部位的观察及瘤体大小变化的测量欠准确。CTA是诊断内漏的精确方法，任何类型的内漏在CTA成像上均表现为移植外瘤腔内出现造影剂。薄层CTA对血管壁的变化、血栓形成状况、瘤体直径的测量等多方面均能提供准确信息。其缺点是造影剂用量较大、肾功能不全者受到一定限制。MRA是诊断内漏的另一种可靠手段。常能提供与CTA相同的信息并避免了应用大量造影剂的缺点，但当患者术中应用了磁性金属支架或钢圈则严重影响检查结果，这种状况被认为是行MRA检查的禁忌。DSA及腔内血管超声同样是诊断内漏的可靠方法，由于是有创检查，除非必须的情况下一般术后随诊不作为常规手段。另外对瘤体直径、周径、容积和血栓形成状况的观察有利于内漏的早期诊断。术后内漏的处理措施及时机选择比较复杂。由于内漏所造成的瘤腔进一步扩张，理论上讲任何类型的内漏只要引起内漏进一步扩张均应积极治疗。因此随诊中对漏血量和瘤体直径的测量有利于治疗时机的选择。术后发现持续不愈的工、型内漏多为高张力内漏需积极治疗。措施仍以二期通过介入技术放置延长支架型血管为宜。、型内漏多能自愈，有作者统计至少有50以上的型渗漏(即经动脉壁分支返流的渗漏)可以自行愈合，因此对于型渗漏可密切随访，只要病人情况稳定和瘤体无继续增大，一般不必急于手术治疗，但当发现型内漏引起瘤体扩张时应积极治疗，措施包括借入栓塞返流血管、瘤腔穿刺放置填充物、应用腹腔镜行返流血管夹闭及手术结扎返流血管等。腔内治疗的目的是阻止瘤体进一步扩张，当支架型血管置入后瘤体继续扩张又无其他治疗手段时，开腹手术是最后选择。腔内治疗术后反应综合征：是指腔内治疗术后以延迟性发热和血液成分改变为主要特点的症候群。约80以上的患者出现上述征象。术后发热持续710天，多在385以下。血液成分改变以血红蛋白和血小板明显降低为主，术后第3天降至最低水平，1个月后逐步恢复正常，少数患者出现血胆红素升高现象，血红蛋白降低与出血量非正相关，原因可能与手术出血、放射线照射、介入器材对血液成分的破坏有关，体温超过385可应用非甾体类退热药物对症处理，血红蛋白低于7gL或血小板低于8万UL需成分输血。导人动脉并发症：常见导人动脉并发症主要有导人动脉不良导致的移植物导人困难、导人动脉阻控时间过长引起的下肢缺血性损伤、导入动脉受移植物影像造成的毁损或破裂，以及导人动脉切口术后出血、导入动脉远端血栓形成或栓塞等。导入动脉相关并发症的预防和处理：1)导人动脉不良：主要表现为髂、股动脉直径过细、扭曲或硬化狭窄甚至闭塞造成移植物导人困难。针对不同情况，分别采用以下处理方法：股动脉直径过细者，作腹膜外小切口显露髂动脉，直接经髂外或髂总动脉导人移植物。髂动脉明显扭曲、过长者，经髂总动脉导人；或采用肱股导丝牵引技术，即切开一侧肱动脉置入导丝至股动脉切口引出，再循此两端固定的导丝导入移植物。一侧髂、股动脉闭塞者，选用主单髂型移植物，加行股股动脉带环PTFE人造血管交叉转流术。髂、股动脉硬化狭窄者，可先行动脉球囊扩张术。2)导人动脉阻控过久：EVE术中，在交换导丝、导管、导入移植物、联接移植物等操作过程中需要组控股(髂)动脉的切口，早期数例都是用控制钳将动脉切口远近端的血管完全阻断，以后改为用侧壁钳控制的动脉部分阻断法。3)导人动脉毁损或破裂：多次反复导人移植物造成切口处的导人动脉内膜撕裂甚至毁损，可采用动脉内膜切除成形术、毁损动脉切除重建术等方法进行处理。非切口处的动脉破裂大出血，立即中转开腹探查，行破裂动脉修补术。4)余同血管科常规处理。臀部间歇性跛行与缺血性肠炎：该并发症的出现与腔内治疗后结肠或臀部血液供应障碍有关。术中至少保证一侧髂内动脉通畅通常能避免该并发症发生。特殊患者术中可行肠系膜上动脉造影检查观察肠系膜上动脉与肠系膜下动脉交通情况和结直肠血液供应状况。在进行腹主动脉瘤的腔内治疗时必须至少保留一侧髂内动脉。ParodiA报道了16例栓塞一侧髂内动脉的患者术后311个月出现臀部间歇性跛行症状。有病例组保留至少一侧髂内动脉，但也有2例发生了一过性缺血性肠炎。因此，术中应将结直肠的血供作为重要的评估内容之一，术后密切观察腹部症状和体征及粪便常规和潜血，必要时行结肠镜检。对已发生肠坏死的患者应及时手术切除病变肠管；如结肠尚未坏死，可使用扩张血管、降低血液黏稠度、促进侧支循环的药物进行保守治疗，肠系膜血管建立侧支循环的速度比肢体动脉快，一般用药两周症状大多缓解。截瘫：截瘫是腹主动脉瘤腔内治疗灾难性并发症，但很少发生。主要原因与脊髓根大动脉的变异有关。该动脉85起源于胸8胸12肋间动脉，但最低可起源于腰2水平。脊髓根大动脉起源于肾动脉下方腰动脉的比率在04左右。当移植物血管覆盖了该血管则有发生截瘫的可能。遗憾的是该动脉确切起源部位术前评定困难。另一个引起截瘫的可能原因是该血管发生了栓塞或急性血栓形成。其他少见并发症包括肾动脉闭塞、移植物感染、切口感染、切口下血肿、淋巴漏等，可根据具体情况采取相应处理。值得引起重视的是行腔内治疗的腹主动脉瘤患者多是高危患者，常伴发心、肺、肾、脑、肝等多脏器疾病，对全身疾病的总体把握，尤其是对心血管疾病的及时预防和治疗应当是术后患者和医生关注的重要内容。三、胸腹主动脉瘤手术并发症及防治(一)围手术期出血1出血原因术中出血可由于操作失误或有过多血液置换而致稀释性凝血障碍所引起，在以前是早期死亡的重要原因。Coseli报道，部分体外循环可增加血细胞及血浆输入量。2防治措施(1)尽量避免全身肝素化和术中仔细止血。(2)在腹腔内脏及下肢血供恢复后，用新鲜冰冻血浆等血液成分替换是手术中避免凝血障碍性出血的重要组成部分。(3)缩短内脏缺血时间。肝脏和肠系膜缺血是术中凝血障碍性出血的主要原因。不管凝血障碍性出血的机制是由肝脏缺血所致，还是由肠缺血细菌易位所致，缩短内脏缺血时间是避免凝血障碍性出血的重要组成部分。(4)脾脏出血和未发现的来自肋间或腰动脉的回流出血是术后出血的主要来源。回血的腰动脉或肋间动脉缝扎完毕后，必须仔细检查整个瘤腔；对脾脏细小撕裂伤，应行脾脏切除术，预防术后脾脏出血。(二)围手术期呼吸功能不全呼吸功能不全也是TAA手术后最常见并发症，影响2545的病人。术后呼吸功能不全的诱因是吸烟，以及COPD(特别是PEVl明显减低者)和心脏、肾脏或术中出血等并发症。择期手术病人，术前戒烟1个月是很重要的。术前请肺科医师会诊，予舒张支气管药物治疗，是处理严重的COPD病人的重要组成部分。膈肌至主动脉裂孔的放射状切口所致的膈肌麻痹可明显增加术后呼吸功能衰竭发生率，因此应常规行避免膈神经损伤的膈肌环型切开术。(三)围手术期肾功能不全术后肾功能衰竭是影响主动脉瘤手术死亡率的重要因素。术后肾衰标准各不相同，一般认为肌酐值为基线水平的两倍或肌酐值超过240molL为肾衰标准。Svensson报道1509例TAA手术病人中，18发生明显的术后肾功能衰竭，其中一半病人需行透析治疗。术后肾功能衰竭病人的手术死亡率增加5倍。1影响肾衰的因素(1)肾脏缺血时间：主动脉阻断时间延长(超过1h)可明显增加肾功能不全的危险。(2)术前肾功能：所有研究肾功能衰竭的文献显示，与术后肾功能衰竭最相关的因素为手术前肾功能不全。(3)未能重建肾动脉和肾动脉闭塞：外科处理肾动脉开口处动脉瘤可致胆固醇栓塞；内脏动脉重建时易缝闭右肾动脉；左肾回位时可致动脉扭曲。如为双侧，可致急性肾功能衰竭；如为单侧，则可使原有的肾功能不全进一步加重。2防治措施(1)减少肾脏缺血时间：是最有效的减小术后肾衰危险的方式。有些医师倾向于使用远端主动脉灌注和序贯阻断技术，这样在主动脉近端吻合口吻合时，肾动脉可得到灌注。另外，来自于左房股动脉转流的单个内脏、肾血管灌注导管在理论上可于手术各期提供持续的肾动脉灌注。(2)选择性肾动脉低温灌注：局部肾低温对术前肾功能正常和术中肾缺血时间1h者是不需要的。但是在操作复杂或肾脏缺血时间延长时，可增加安全时限。(3)积极处理肾动脉闭塞性疾病可减少术后肾衰发生率，术中仔细检查肾动脉回血情况，如有闭塞需及时处理。(4)如果肾衰是非无尿性的，对围手术期肾衰的处理通常是保守治疗。术前服用利尿药的病人，术后往往还需服用，肾剂量