《脊髓电刺激疗法》word版.doc

脊髓电刺激疗法疗法简介脊髓电刺激疗法是治疗慢性顽固性疼痛的一种方法。脊髓电刺激系统由三个部分组成：植入患者脊髓硬膜外间隙的电极，植入腹部或臀部皮下的发放电脉冲的刺激器，以及连接两者的延伸导线。脊髓电刺激治疗的原理主要是：通过植入脊髓硬膜外间隙的电极传递的电刺激，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。脊髓外周电刺激系统植入术是一个微创手术。医生在影像学设备的引导下通过穿刺或在脊柱上开一个小骨窗，将电极放到脊髓硬膜外间隙的特定节段，然后通过体外的临时刺激器观察刺激覆盖的位置以及疼痛改善的程度，并根据测试的情况调整电极的位置以达到最佳的刺激状态。患者在此过程中保持清醒状态以配合测试。测试成功后患者会带着临时刺激器回病房，接受一个两到七天左右的测试期，观察疼痛和日常生活(如睡眠、行走等)的改善情况。若疼痛缓解良好且患者对治疗效果较满意，则植入整个刺激系统(延伸导线和刺激器。)术后医生和专业技术人员会用体外程控仪对脊髓电刺激系统进行无创性的设置和调整，患者也可以用配置的病人程控器在医生设定的范围内进行调节，操作非常方便灵活。病例选择病例选择是神经电刺激治疗能否获得成功的关键，接受治疗的患者必须符合如下标准：患者的诊断必须适合这项治疗(如神经病理性疼痛综合征)、患者传统治疗方法失效、排除显著的心理方面的问题以及神经电刺激测试证明了疼痛的缓解。让患者明白脊髓电刺激的治疗目标是减轻疼痛而不是消除疼痛，疼痛减轻的程度为50%70%，而且在治疗中十分需要患者的配合及参与，包括：1围术期疼痛强度评估表、示意图的填写及绘制;2术中电极的放置、刺激参数的设置等都是根据患者的描述完成的;3术后脊髓电刺激系统的操作、术后注意事项、尤其治疗初期对一些活动的限制等都需要患者主动的配合及参与，在整个脊髓电刺激治疗中，只有患者的积极治疗意识及自我管理意识，才能使脊髓电刺激的治疗效果达到最佳。适应症脊髓电刺激主要用于治疗慢性顽固性神经源性疼痛。适应症主要有：交感神经功能失调和周围血管性病变引起的顽固性疼痛;范围较大的肩背痛、腰背痛和周围神经性疼痛;残肢痛、幻肢痛和脊髓损伤后疼痛;臂丛神经撕脱伤后和腰丛神经撕脱伤后疼痛;复杂性局部疼痛综合征;带状疱疹后遗神经痛等。禁忌证一般状况较差，存在严重的呼吸、循环功能障碍以及有肝脏、肾脏或凝血功能障碍而不能耐受手术者;手术部位或其附近存在感染灶、血管畸形或其他性质难以明确的病变;疼痛范围、性质和程度等经常变化不定者;急性疼痛不首选脊髓电刺激镇痛。并发症主要包括手术相关并发症、置入装置相关并发症。手术相关并发症包括：1出血脊髓电刺激置入过程中出血比较罕见。由于胸腹壁、腰曲血管并不丰富，不太容易导致浅层大的出血。一般在进行下一步手术操作时，用纱布或棉塞暂时塞住伤口即可解决问题。皮下隧道过浅，可导致皮下出血和淤斑。硬膜外出血十分罕见，一旦出现后果严重，术前排除凝血功能异常或正在进行抗凝治疗的患者可以避免其发生。术前应常规进行凝血四项检查。2血肿血肿和血清肿的发生率报道不一，但很少发生在脊髓电刺激 置入术后，预防的主要措施是防止皮袋留下死腔。即使发生局部小的血肿，大多会自行消失。术后使用腹带可以加快血肿吸收。3局部感染局部感染并非常见并发症。据报道，发生率不到4%，如感染发生在浅部(IPG 包埋区域的蜂窝织炎)，使用足量的胃肠外抗生素可以有效逆转;如出现脓肿并向深部蔓延，尤其沿导联线向硬膜外入口处蔓延，应毫不犹豫将置入物取出。4硬膜外血肿和感染发生率小于0.3%。硬膜外感染和硬膜外血肿并发感染症状相似，以感染区域剧烈的脊柱痛为显著特征，对躯体振动尤为敏感。严重时可出现全身感染症状或脑膜刺激征。一旦出现，需行外科治疗，并拔出置入物。5脑脊液漏脑脊液漏的发生率约为0.3%，多因硬膜外穿刺时穿破硬脊膜、放置导联时造成硬脊膜穿孔所造成。此外，硬膜外腔有粘连时，使用硬膜外扩张管也易穿破硬脊膜，不主张轻易使用。导联置入鞘内，很低振幅即可产生很大的刺激范围，因此不难辨别。此时，应在新的水平和角度重新穿刺，避免导联再次置入鞘内。脑脊液漏呈自限性，主要出现体位性头痛、头晕，一般去枕平卧可减轻症状，必要时给予补液和镇痛治疗。持续的脑脊液漏需手术治疗。发展历史脊髓电刺激治疗在国际上已经有三十多年的历史，是目前国际上公认的治疗慢性顽固性疼痛的先进疗法。1.1967 年，Shealy 等报道了第一例脊髓电刺激疗法治疗顽固性疼痛，并获得了令人鼓舞的效果2.上世纪七十年代，脊髓电刺激疗法得到了广泛的应用3.1980 年，美敦力公司在美国使用了第一个可程控刺激系统4.1982 年，第一次在临床上应用了完全植入式的神经刺激器5.目前已有近六万左右的患者接受了脊髓,外周电刺激治疗应用现状2003 年底，脊髓电刺激疗法在国内开展，已有近五十名患者接受了脊髓电刺激疗法的测试其中三十五例左右的患者接受了植入，并获得了较为满意的效果，由测试到完全植入的成功率在70%左右。由于该手术是微创技术 且非破坏性、可逆性，并发症少，无副反应并可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率，可通过测试刺激评估疗效，避免不必要的外科手术所以为广大患者普遍接受及认可。现有的植入中心已遍布中国各大城市，植入技术也日趋成熟。治疗方法比较主要的传统疗法(1)药物治疗合理和综合的药物治疗可以使大多数患者的疼痛获得缓解，但对于慢性顽固性疼痛尤其是慢性顽固性神经源性疼痛患者来说，药物治疗的效果可能不佳或者需要比较大剂量，患者疼痛不能获得很好的缓解并且要忍受药物产生的副作用，阻碍了传统途径药物的应用。(2)神经阻滞治疗利用神经阻滞为主的方法治疗疼痛，称为神经阻滞疗法。神经阻滞，是指将药物注入于脑脊髓神经节、丛或脊神经、交感神经节等神经内，或用物理的方法，阻断神经传导功能。50%-80% 的适应症病人可以获得较好的疼痛缓解，但其维持时间比较短，数次使用后疗效会逐渐降低，维持时间越来越短。(3)射频热凝技术治疗疼痛射频热凝治疗疼痛是通过射频仪发出高频射电电流，热凝毁损痛觉神经纤维传导支阻断疼痛信号向上传导。射频热凝治疗对部分适应症患者可获得较好的疼痛缓解，但部分患者会复发，对部分慢性顽固性疼痛患者治疗效果不是很理想。并且它是一种毁损性治疗，神经一旦破坏就不能再恢复，并且会产生副作用。(4)理疗包括电、光、磁、热、超声波等治疗。理疗对一些简单的疼痛可起到一定的缓解作用，而对顽固性疼痛效果不佳，只能起一些辅助治疗作用。脊髓电刺激治疗脊髓电刺激治疗是一种微创疼痛治疗技术，它是在脊髓的硬膜外间隙插入一根电极，通过电刺激阻断疼痛信号的传导。它不破环人体的组织结构，不仅可以有效缓解疼痛，并且它有灵活多变的调节模式，可随患者病情的变化在体外不断调节，使疼痛能获得长期有效的控制。对于其他治疗方法无效或效果不佳的慢性顽固性神经痛，脊髓,外周电刺激可起到很好的治疗效果。在植入整个系统之前，医生会作一个筛选测试，如果疼痛控制良好才进行植入，从而避免了患者无谓的花销。脊髓外周电刺激治疗术后病人可减少口服镇痛药物的使用甚至完全停药，避免了长期大量用药对身体的损害，并且几乎没有副作用，故在医学界也被称为“绿色治疗”。脊髓外周电刺激治疗的不足之处是价格比较昂贵，使用一定时间后需要更换电池。病例分享一例脊髓电刺激治疗腰背疼痛综合征的病历分享患者，男，50岁，左下肢疼痛21年，右下肢疼痛8年。在当地医院诊断为椎管狭窄和椎间盘突出(L5-S1)，先后给予对症治疗、胶原酶椎间盘内注射(2009，2010年)、L5-S1椎间盘摘除，L4-5椎板减压(2010年)，术后出现椎间隙感染，给予抗感染、镇痛、臭氧松解粘连等治疗，效果欠佳。仍感臀部、双下肢疼痛，行走困难，需借助双拐辅助，不能平卧。严重影响生活，不能进行正常工作。患者入院查体：腰部正中可见长10cm已愈合手术切口。腰椎活动受限，L4-5和S1椎旁压痛，L5-S1皮神经支配的区域均存在触痛与痛觉过敏。双下肢肌力5级。VAS评分：6-8分。诊断：腰背疼痛综合征。治疗经过：患者俯卧位，C型臂引导下，于腰背部L1-2椎间隙水平面经皮先后穿刺两根4触点的电极(先右后左),平行置于T11椎体水平。术中测试结果：双侧下肢痛觉过敏消失;双下肢疼痛区域完全覆盖，患者自述疼痛缓解70%。测试一周后植入了脉冲发生器。术后患者行走恢复正常，能正常平卧，睡眠质量明显改善，活动时略有疼痛，VAS评分1-2分。无明显并发症。脊髓电刺激治疗臂丛神经损伤后疼痛的病历分享患者男性，62岁，主 诉：右臂丛神经损伤14年，右上肢疼痛14年现病史：患者于1997年因交通事故导致右侧臂丛神经损伤，损伤中上神经干，随即出现右手及前臂疼痛，疼痛呈持续性，间断出现爆发性剧烈疼痛，难以忍受，伴有右上肢无力、发凉、麻木症状，无肢体抽搐。1997-11行“右侧肌皮-尺神经吻合术、肋间-肩胛上神经吻合术”，术后疼痛症状明显加重。1998-4、1999-11两次行“神经松解术”术后上述症状仍无改善。2008-4行“星状神经节阻滞”，术后症状无明显变化。并多次行理疗、针灸等综合治疗，均无明显疗效。口服“曲马多”等药物止痛，效果不明显，严重影响工作和生活。诊疗经过：患者入院后慢性顽固性疼痛、臂丛神经损伤诊断明确，疼痛VAS评分：静息时4分，爆发痛时10分。于2012-09-18在局麻下行脊髓神经电刺激器植入术，术中将电极头端置于颈4椎体水平，中线右侧旁开约0.5cm，开始电刺激后右上肢疼痛减轻。给予调整刺激器参数，经5天测试刺激，患者右前臂及右手疼痛减轻，尤其是对患者影响较大的爆发性疼痛，程度能够减轻60-70%，频率减少约20-30%，右上肢发凉明显好转。于2012-09-25在局麻下行脊髓神经电刺激IPG植入术，患者诉疼痛较前减轻，发作频率较前减少。V