胃肠外营养临床应用指南本院.doc

浙江省新华医院胃肠外营养临床使用指南一、 TPN的概念全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），是指由胃肠外途径（通常是静脉）供给机体代谢过程所需全部营养，包括蛋白质（氨基酸）、脂肪、糖类、维生素、微量元素、电解质和水分的营养支持方法。即使在不进食的情况下，患者也能获得正常生长。TPN对其适应症患者有显著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康复，缩短住院时间。二、 TPN的适应症1、 强适应征：（1）胃肠道梗阻（2）胃肠道吸收功能障碍（3）大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人（4）中重急性胰腺炎（5）严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）（6）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）2、中适应征（1）大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）（2）中度应激状态（3）肠瘘（4）肠道炎性疾病（5）妊娠剧吐或神经性拒食（6）需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）（7）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养（8）炎性粘连性肠梗阻3、弱适应征（1）营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复（2）肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间三、 TPN营养液的一般特征和质量要求肠外营养液既有普通输液的一些共同特点，但又不同于普通输液，有其自身独特的特点，比普通输液有更高的质量要求。TPN整个体系是以胶体溶液、乳浊液的混合形式共存，属不稳定体系。脂肪乳剂中的脂肪颗粒籍乳化剂磷脂的作用保持相互分离。磷脂分子具有双歧性，即同一磷脂分子有亲水和疏水两极，故能在脂肪颗粒周围形成薄膜，使脂粒之间相互分离。同时，磷脂使脂粒表面产生-35mV的Zeta电位，构成能量屏障，使脂粒相互排斥。这两种屏障作用均可使脂粒难于聚集以致融合，维持脂肪乳的稳定性。脂肪乳的稳定性在整个混合液中起着至关重要的作用，它在全合一混合液中的不稳定阶段分为分层、聚合、絮凝、破乳四个阶段。当脂肪乳颗粒表面的负电荷下降到一定程度，脂肪颗粒之间的排斥作用进一步消失。它们以簇状结合，形成絮凝；如果脂肪乳颗粒表面的负电荷被中和，油滴颗粒会融合并且产生破乳。这两种情况都是不可逆的过程。TPN营养液的最终pH值决定着脂肪乳的物理稳定性。当加入偏酸性溶液时，如葡萄糖液的pH在3.25.5，混合后要降低脂肪乳的pH（脂肪乳的pH约为78)，当pH5时，则易导致脂肪颗粒凝聚，使脂肪乳丧失稳定性，亦可降低叶酸等弱酸的溶解度而使之容易析出，还可对注射部产生刺激性。当混合液pH偏高时，可使微量元素中的铜、铁、锌等产生沉降作用，对葡萄糖及氨基酸产生褐变反应。水乐维他中的维生素Bl、B2、B6、维生素C等的结构在pH值偏高时会不稳定，易破坏失效。此外，TPN液的pH值还应考虑调整在人体血液缓冲能力范围内，故宜将TPN液的pH调整至5-6为宜。 TPN营养液还应具有适当的渗透压。血浆渗透压280320mmol/L，一般来说TPN配方渗透压多在700左右，有的则高达l 000以上。当比正常血清渗透压高出4倍以内可由外周静脉给药，但只能连续使用2周；当渗透压高出血清渗透压4倍以上时应由中心静脉插管输入。此外，TPN营养液还应当具有普通输液一般特征，如必须无菌、无热源；微粒异物不能超过规定，微粒最大直径应不超过10mm；无毒性，不能含有引起过敏反应的异型蛋白质；相容性良好、稳定性良好等。四、 合理、稳定的TPN处方 合理设计原则：TPN的配方没有统一的处方，必须按照患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情而定，合理处方设计应全面了解患者的营养状况，水、电解质及酸碱平衡情况，肝、肾功能等，然后计算患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，尽量达到合理的个体化配方。同时也应考虑各成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。1、TPN营养液一般的配制标准（1）适当的非蛋白热卡比值，脂肪占非蛋白热卡的3050%。肠外营养非蛋白热卡有葡萄糖和脂肪提供，构成“双能量系统”，为患者提供平衡的热卡输入。非蛋白质热量与氨基酸的比值一般为150200kcal：1g。糖与脂肪热量的比值范围为1：13：1，一般为2：1。（2）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比2：1：1或1：1：1或2：1：0.5；（3）总容量1.5升，如总量太少，各成分浓度相对增高，混合液稳定性差；（4）混合液中葡萄糖的最终浓度为10%-20%。2、热量能量的需要量决定于病人的基础代谢和病情需要，一般在18004000 kcal(1 cal= 42 J)，能量供给应循序渐进式，从每日20 kcalkg-1 (体重)，逐渐增加到每日3540kcalkg-1，采用阶段性提供营养支持，既保证机体所必需的营养物质，又不至于造成代谢负荷过重。供能30kcalkg-1可满足大多数病人的需要。临床实际应用时，部分病人尚可经口进食，TPN提供热卡偏低也是可以接受的。对于严重应激(如创伤、大手术等)病人，短期内予以“允许的摄人不足”(permissive under feeding)可能反而对病情有利，在系统性炎症反应的情况下，常用的热量供应量(3035 kcalkg-1)常可以引起显著的高葡萄糖血症，给予2025 kcalkg-1甚至更低热量似更为安全。计算所需热量可根据Harris Bennedict(BEE)公式：BEE(kcal24 h)= 66.4730 + 13.7516 W + 5.0033 H - 6.7550 A (男)BEE(kcal24 h)= 655.0955 + 9.5634 W + 1.8496 H -4.6756 A (女)其中：W为体重(kg)、H为身高(cm)、A为年龄(岁)计算患者基础能量消耗，再根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消耗，即能量需要量=BEE活动系数应激系数(体温系数)。活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动13。各种疾病状态下的应激系数见下表：不同疾病状态下的应激系数疾病状态应激系数疾病状态应激系数疾病状态应激系数轻度感染1.01.2骨折1.21.35灼伤20%1.01.5中度感染1.21.4挤压、钝器伤1.151.3520%40%1.51.85重度感染1.41.8复合性损伤1.640%以上1.852.0外科手术1.01.1心力衰竭1.2癌肿1.45颅脑损伤（用激素）1.63、液体量在正常情况下，成人每天需水约3040mlkg-1，儿童每日需水量5090mlkg-1,但鼻胃管引液、腹泻、烧伤、创伤等病人需要增加液体量，而肝病、肾病、心肺疾病、闭合性脑外伤等病人需减少液体量。因此，应根据患者的病情，体液的丢失量，记录出入水量，来确定每天营养输液的容量。4、葡萄糖与胰岛素葡萄糖是肠外营养时主要的非蛋白质能源之一，葡萄糖既能提供能量又能提供机体生物合成所需的碳原子，最大优点是其结构符合人体的生理要求，易被机体最大限度地吸收利用。成人每日葡萄糖用量应在27g/kg之间，每克葡萄糖氧化后可产生4 kcal的热量，葡萄糖代谢必须依赖胰岛素。特别当机体处于应激状态(如创伤、手术、感染、烧伤等)、突然大幅度调整输液速度和糖尿病患者，机体内源性胰岛素分泌不足，易出现高血糖反应，因此在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素。开始应给予小剂量的胰岛素，以促进糖的利用，减轻或避免出现渗透性利尿和糖尿。糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定，按糖：胰岛素为420g：lu的比例，一般从810g：1u用量开始。糖尿病人根据情况还可以低于4g：1u的比例。有严重感染应激时，体内存在胰岛素阻抗，即使使用外源性胰岛素，糖的利用仍较差。PVC输液袋对胰岛素有吸附作用，吸附率达31.25左右，胰岛素尽量避免加入PVC营养液袋中，如无法避免时应加大胰岛素用量。葡萄糖液显酸性，pH3.05.5，它的加入直接降低了溶液的pH，通过降低乳滴间表面电荷的电位，使乳滴间排斥力下降而使乳剂不稳定。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需经中心静脉输注。成人中心静脉输注葡萄糖浓度可至2530%。若配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800 mOsm/L）。5、 脂肪乳剂脂肪含热量高，其主要作用是供能和提供必须脂肪酸。1g脂肪提供约9kcal的热量，能满足正常成人每日热量需要的2050%，因此可与葡萄糖作为双能源提供非蛋白质热量，可以起到防止和逆转肝脏浸润，降低高血糖反应，改善呼吸和代谢的应激状态。与糖的热卡比为1：13，一般为1：2。根据不同的疾病，可适当调整，如胰岛功能或肺功能受损者，应降低葡萄糖的热卡比；血脂偏高者，应适当降低脂肪乳的热卡比，而对脂代谢失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪。脂肪乳剂有10%、20%、30%三种不同浓度，20%乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。对入水量受限制者（如心、肾功能不佳，水肿病人等），用20%乳剂更为合适。中/长链脂肪乳剂作为新一代制剂，由长链脂肪乳和中链脂肪乳混合组成。中链脂肪酸由于其理论上具有体内水解、氧化清除快，不依赖肉毒碱转运，以及对免疫系统影响少，不易在肝内及外周组织中浸润等优点，适合于在创伤、肝功能障碍、应激及长期进行TPN支持的病人中应用。由于必需脂肪酸只存在于长链脂肪酸中，以及高浓度中链脂肪乳可穿过血脑屏障，导致神经系统的毒性，因此选择中/长链脂肪乳剂比长链脂肪乳剂有更好的临床效果。6、氨基酸氨基酸构成肠外营养配方中的氮源，用于合成人体的蛋白质。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成，其中8种人体不能合成(亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、色氨酸)，必须由外界提供，称必需氨基酸。现有的复方结晶氨基酸溶液均为L-氨基酸溶液，按一定的配比模式可归纳为二类：平衡型与非平衡型氨基酸溶液。平衡型氨基酸溶液中所含必需与非必需氨基酸的比例符合人体基本代谢所需，适用于多数营养不良病人；非平衡型氨基酸溶液的配方系针对某一疾病的代谢特点而设计，兼有营养支持和治疗的作用。临床选择须以应用目的、病情、年龄等因素为依据。不同疾病状态应选用不同配方的氨基酸，比如肝硬化、肝功能异常等肝病患者，应选择支链氨基酸为宜，而肾炎、肾衰等肾功能不全患者则要选择以必需氨基酸为主要成分的慢性肾功能不全专用氨基酸制剂，而非单纯统一选择某一种氨基酸如乐凡命等。一些危重病人长期TPN会引起肠黏膜萎缩、细菌易位、肠道毒素人血，为了防止这些并发症的发生，可添加谷氨酰胺。作为对氨基酸溶液的补充，它是一种高浓度溶液，不可直接输入体内，使用时把它加入到其他氨基酸溶液或含氨基酸的输液中输注，稀释比例应至少1:5。每天需提供的氨基酸量约11.5g/kg体重，约占总能量的15%20%。合理掌握热卡/氮的比值，能减少机体蛋白的分解，促进蛋白质合成，达到正氮平衡。非蛋白热卡与氮之比为100200kcal：1g，一般情况下推荐为150kcal：lg。在不同疾病状况下，热氮比应相应调整。感染病人应增加氮量，降低非蛋白热卡(100kcal：lg)，而对肾衰和氮质血症病人应减少氮量，提高非蛋白热卡(300kcal400kcal：lg)。氨基酸因其结构特征，同时含有羧基和氨基，能接受或释放H+，形成正或负离子而具缓冲能力，这种缓冲能力可以减少由于加入低pH溶液（如GS等）对脂肪乳剂产生的破坏作用，从而对整个溶液起着一定的保护作用。但必须注意，不同的氨基酸由于其组分不同，pH不同，缓冲能力也不同。氨基酸还可以防止葡萄糖聚集，减慢一、二价离子引起的乳剂聚集和融合。有大量的研究显示，营养液配制后在4或室温避阳光保存24hr后其中的氨基酸浓度无明显变化，表明在上述条件下，其中的氨基酸是稳定的。7、 电解质电解质主要用于维持水盐代谢和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。用于TPN的电解质溶液有10氯化钠、10氯化钾、10葡萄糖酸钙、25硫酸镁及有机磷制剂Glycophos等。电解质的每天补给量不是固定不变的，除供给肠外营养病人电解质的每天正常需要量和估计的额外丢失量外，应按疾病情况、病程不同，根据血、尿（必要时测丢失液）定期检查的结果，随时调整电解质的供给量。在无电解质额外丢失的情况下，成人每日的电解质可按下列数量给予：钠40120mmol（约2.57.0gNaCl）、钾60100 mmol（约4.57.5gKCl）、镁1214mmol（1.41.7g MgSO4，57ml 25% MgSO4）、钙2.55mmol（12g 葡萄糖酸钙）、磷0.150.5mmol/kg。TPN营养液中存在的电解质，特别是多价阳离子，在乳剂中一是中和负电荷而导致乳粒间静电斥力的消失，乳粒聚集；二是在两个乳粒之间形成电桥作用，直接导致乳粒的融合。所以电解质在乳剂中都有一定的允许范围（mmol/l）：K+：0150；Na+：0150；Ca2+：05；Mg2+：010；P：015。如果医生开处方超过可配浓度，应以可配浓度为准。8、微量元素对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。制剂主要是安达美，它含有九种必需的微量元素，可加入TPN中，2-86天或室温下24h稳定。10ml的安达美可加入1500ml含500ml氨基酸溶液的混合液。一般TPN液中加1支即可满足机体对微量元素的需要，不要加多于10ml的安达美。9、 维生素维生素虽不是能源物质，但它是维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。维生素可分为水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素B族、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K；水溶性维生素在体内无储备，长期TPN时常规提供多种维生素可预防其缺乏。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不致缺乏。在应激状态下，人体对部分水溶性维生素，如C、B6等的需要量增加。水溶性维生素制剂有水乐维他等，脂溶性维生素制剂有维他利匹特等，复合维生素制剂有施尼维他等。使用一定量的这些成品制剂（一般是1支）就可以满足成人和儿童对维生素和微量元素的每日需要。10、 其他药物TPN营养液因成分比较复杂，不经验证的药物是不应随便加入的，在我们的处方中还有肝素、胰岛素、雷尼替丁等。雷尼替丁：浓度范围50-100mg/l不影响乳剂的稳定性，但有报道建议含雷尼替丁的TPN营养液在室温下贮存不超过12小时。肝素：对脂肪乳剂的Zeta电位有少量影响，但在浓度高达2100u/L时与脂肪乳剂和营养液都是相容的。值得注意的是：目前有报道当肝素和钙同时加入时立即破坏脂肪乳剂的稳定，Rattenburg报道证实肝素超过1u/ml，Ca2+浓