社区获得性肺炎治疗药历.doc

药历首页建立日期： 2011 年 12 月 07 日 建立人： 姓名 谢维顺性别男出生日期1990年x月x日住院号629805住院时间： 2011年12月05日 至 2011年 12月14日籍贯：青岛民族：汉工作单位：青岛建工集团联系方式手机邮编266000电高(cm)180体重(kg)65体重指数20.06 kg/m2血型不详血压mmHg172/76mmHg体表面积（m2）1.8不良嗜好（烟、酒、药物依赖）不吸烟、少量饮酒主诉和现病史：发热3天，伴左胸痛1天。患者于3天前因受凉出现发热，体温最高达38.5，无寒战、咽痛，无咳嗽、咳痰等症状。来我院就诊，诊断为“扁桃体炎”，给予左氧氟沙星0.4g静滴，并阿沙吉尔静推，患者体温渐降。后体温再度上升，并于一天前出现左胸部阵发性隐痛，胸片示左下肺炎，入院治疗。患者发病以来，饮食睡眠可，大小便正常，体重近期无明显变化。查体：T37.2，P80次/分，R20次/分，BP112/76mmHg,青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；心律80次/分，率齐；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无水肿，全身淋巴结未触及肿大。特殊检查：12.5 胸部正位片 左肺炎既往病史：既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认手术及外伤史，预防接种史随当地。 既往用药史： 入院前于门诊治疗，0.9%生理盐水250ml+左氧氟沙星0.4g静滴，0.9%生理盐水10ml+赖氨匹林0.9g静推。家族史： 否认家族性遗传病、传染病级肿瘤病史。伴发疾病与用药情况：无 过敏史：否认药物及食物过敏史。药物不良反应及处置史：无。入院诊断：肺炎（左）出院诊断：1.肺炎（左） 初始治疗方案分析：初始诊疗计划：药物名称用量用法起始时间 停止时间0.9%生理盐水250ml ivdrip qd 2011.12.052011.12.13左氧氟沙星0.4g0.9%生理盐水250ml ivdrip qd 2011.12.052011.12.13痰热清针20ml临时医嘱复方胺林巴比妥注射液2mlim st 2011.12.50.9%生理盐水10mliv st 2011.12.5赖氨比林注射液0.9g二、用药方案分析：根据患者急性起病，发热、胸痛等症状，左下肺有大片斑片状浸润影的胸片结果以及血象等，入院诊断为左侧社区获得性肺炎明确。治疗方案以完善相关辅助检查，抗感染，对症支持治疗等为主。1. 抗感染：社区获得性肺炎常见的病原菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体等，患者为青年男性，无基础疾病，既往体健，根据防治指南中初始经验性抗感染治疗的建议，可以选择青霉素类，大环类脂类，一、二代头孢菌素类或呼吸喹诺酮类抗生素。鉴于我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的敏感率只有20%左右，对大环内酯类的耐药率也在60%以上，因此为覆盖各类致病菌，加上患者肺部炎症面积较大，体温较高，没有其他基础疾病及过敏史，因此可选用广谱，强效的呼吸喹诺酮类抗生素作为初始治疗药物。左氧氟沙星是广谱抗菌药，抗菌作用强，对于社区获得性肺炎常见的病原菌均有覆盖，不良反应较少，治疗急、慢性下呼吸道感染细菌清除率高，选用较为合理。2. 积极对症治疗：痰热清注射液是由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘五味中药配伍而成，有清热、解毒、化痰的功效，可用于急性肺炎等呼吸道感染，与左氧氟沙星联合使用，可增加其疗效。3. 降温：患者入院时体温较高，先给予复方氨林巴比妥20ml肌注降温。复方氨林巴比妥为复方制剂，其组分为：每1000ml含氨基比林50g,安替比林20g,巴比妥9g，前两种为解热镇痛药，加用巴比妥，可增强镇静作用。患者因夜间体温39，有咳嗽，咳少量痰，临时加用生理盐水10ml+赖氨匹林0.9g静推。赖氨匹林为阿司匹林和赖氨酸复合物具有解热、镇痛、抗炎作用，起效快， 阿司匹林作为注射剂使用，避免了胃肠道反应，是一种常用的退热药物。初始药物治疗监护计划： 疗效监护：使患者体温恢复正常，咳嗽好转，胸痛消失，血常规各项数值转为正常，胸部X线及CT表现正常，无浸润性阴影，肺部听诊无湿罗音。不良反应监护：1. 左氧氟沙星：不良反应的发生率随剂量增加而上升，（1） 主要的不良反应主要有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹部不适、腹泻、食欲缺乏、腹痛、腹胀等症状，应注意监测病人的胃肠道不适症状。（2） 偶尔会出现中枢神经系统反应如失眠，头痛，头晕，应向患者交代用药期间避免服药酒，茶，咖啡等能兴奋神经的食品，减少不良反应出现，并注意监测和询问其睡眠和精神状况。（3） 本品滴注时间为每100ml至少60分钟，不宜与其它药物同瓶混合静滴，或在同一根静脉输液管内进行静滴，避免出现药物间相互作用。（4） 喹诺酮类药物尚可引起少见的光毒性反应(发生率小于0.1%)。在接受本品治疗时应避免过度阳光曝晒和人工紫外线。用药期间监测光敏反应，皮肤损伤或瘙痒，一旦出现应立即停药。如果发生过敏，立即根据临床情况实施抢救。（5） 另外偶有用药后发生跟踺炎或跟踺断裂的报告，用药期间还应注意上述症状发生，若发生须立即停药并休息，严禁运动，直到症状消失。（6） 左氧氟沙星经肾脏代谢排出，应定期复查肾功能，以便在出现肾功能损害时及时停药处理。2. 痰热清注射液：由于痰热清注射液由多种中药成分组合在一起制成的复方制剂，存在中药类注射液的常见缺点，如有效成分不能完全定性、定量，容易引起过敏性皮疹、红斑、水疱、喉头水肿等，不良反应的潜伏期比较短，多在第次用药过程中，尤其在用药后半小时以内出现，因此在用药过程中应嘱护士加强巡视，一旦出现过敏反应，立即停药，实施临床抢救。一般不良反应经过停药，抗过敏，对症处理逐渐好转至消失。3. 解热镇痛药：复方氨林巴比妥和赖氨匹林一般均仅用于急性高热时紧急退热。复方氨林巴比妥长期使用可引起再障，粒细胞减少，肝肾功能损害等毒副作用。赖氨匹林有抑制凝血酶原的合成，延长出血时间，社区获得性肺炎的患者APTT往往出现时间延长，应当注意检测凝血功能。过敏反应也是赖氨匹林常见的不良反应之一，一般会在用药后10min内出现，应嘱护士在注射完药物后进行观察。另外，赖氨匹林与左氧氟沙星都是经过肾脏代谢，可能会增加肾功能的损害，应注意监测肾功能。其它主要治疗药物：头孢西丁药 物 治 疗 日 志 2011.12.6 患者经夜间解热镇痛药治疗后，今晨体温37.2。仍有咳嗽，咳少量痰。查体：T：37.2，血压120/80mmHg，神志清，精神可；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；听诊双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音；心律80次/分，率齐；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无水肿，全身淋巴结未触及肿大。化验回示：胸部CT示：左下肺可见大片状影，余肺野清晰，未见异常结节灶，未见胸腔积液。符合左肺炎表现，建议经抗感染治疗后复查CT。血常规：单核细胞百分比15%，嗜酸粒细胞百分比0.4%，病毒系列Q-HBs Ab34.75mU/ml，血沉 56 mm/h，CRP 12.5mg/l，肺炎支原体抗体MP-IgM (-)，结核抗体 TB-Ab（-），尿常规白细胞计数 22.5/ml，凝血四项 APTT 42.3s APTT-R 1.63，血气分析 PH 7.44，PaCO2 39mmHg，PaO2 75mmHg，电解质正常，痰培养涂片结果找到G球菌及少量G杆菌。待痰培养找到明确致病菌。现仍给予左氧氟沙星进行抗感染治疗。治疗方案评价与监护计划：根据患者实验室检查，肺部CT及痰涂片培养的结果，本患者可以确诊为社区获得性肺炎，在没有明确致病菌的情况下，进行经验治疗，选择左氧氟沙星为主要抗菌药物，辅助以痰热清解热祛痰。主要监护计划同上。2011.12.6 20:00患者夜间20点体温38.5，咳嗽。查体：T38.5，血压121/78mmHg，神志清，精神可；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；听诊双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音；心律80次/分，率齐；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无水肿。临时医嘱：生理盐水10ml+赖氨匹林0.9g iv st 治疗方案评价与监护计划：患者经赖氨匹林静推后，体温逐渐下降。赖氨匹林是用于临时对症处理的药，不应连续或频繁使用。对于感染引起的发热，可以嘱其多饮水，采取物理降温等方法，在无效的情况下再使用药物降温，可以减少解热镇痛药的不良反应及依赖性。2011.12.7 患者仍有间断发热，咳嗽症状较前减轻，胸痛基本消失，饮食、睡眠可，体重无明显变化。查体：T 37.2，血压120/80mmHg,神志清，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音。心率83次/分，律齐，腹平软，双下肢无水肿。医嘱调整加用0.9%生理盐水100ml头孢西丁2.0g iv drip bid治疗方案评价与监护计划：患者用左氧氟沙星治疗今日已是第三天，发热、咳嗽症状未明显改善，感染较严重根据CAP防治指南中，对初始治疗72h后症状无缓解的，需要进行处理。可能是左氧氟沙星未覆盖致病菌，或细菌耐药，可加用头孢西丁联合左氧氟沙星，控制感染，增加疗效。头孢西丁属于头霉素类抗生素的衍生物，其-内酰胺环7号位上含有一个甲氧基，这种结构上的差异使其对-内酰胺酶稳定。头孢西丁对革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌或其它链球菌(除了肠球菌)的敏感菌株均有较强的抗菌作用，对革兰阴性菌中的敏感菌株均有较强的抗菌作用，特别适合需氧及厌氧混合的感染。本品半衰期较短，6小时后85%药物以原形经肾脏排出，一般一天给药2次，可达到较好疗效。用药监护：头孢西丁与左氧氟沙星联用，无交叉过敏反应，作用靶点不同，可增强疗效，更广泛覆盖致病菌。但两者都是经肾脏排泄，应注意监测肾功能。头孢西丁不良反应较轻，可能出现过敏反应，在用药时应加强巡视。 出现中枢神经症状时，可用抗惊厥药。2011.12.10患者体温降至正常，咳嗽症状逐渐减轻。饮食、睡眠可，未诉其他不良反应。查体：T36.5，血压120/80mmHg，神志清，精神可，咽部轻微充血，双侧扁桃体增大，双肺呼吸音粗，左下肺仍可闻及少量湿罗音，双下肢无水肿。继续抗感染治疗，择期复查肺部CT，血沉，血常规及肾功能。治疗方案评价与监护计划：患者目前已进行了6天的抗感染治疗，体温下降,呼吸道症状亦可以有改善, 根据指南，症状明显改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,患者目前未出现药物使用后不良反应，仍可维持原有治疗。待症状显著改善后, 及时评价治疗疗效，继续检测可能发生的不良反应。2011.12.13患者经一段时间的抗感染治疗后，今日无发热，咳嗽，咳痰。查体：36.6，血压120/80mmHg，神志清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率83次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，软，无压痛反跳痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。化验回示：ESR 39mm/h，血常规中白细胞数级淋巴细胞数均正常，PLT443109/L，HGB127g/L，肝肾功能均正常。痰培养结果，咽部正常菌群生长。肺部CT示病灶较前明显吸收，症状明显好转，可予以出院。治疗方案评价与监护计划： 患者进行了9天的抗感染治疗后，体温，心率，呼吸频率都恢复正常，症状，体征及影像学表现均显示炎症有所好转，且患者为青年男性，基础抵抗力较强，因此未给予出院带药。但血沉仍快，血小板较前增高，表明炎症未完全治愈或仍在恢复期，出院后应注意加强保暖，多饮水，避免受凉，感冒，引起复发，不适随时复诊。药 物 治 疗 总 结 患者，男，22岁，因“发热3天，伴左胸痛1天”入院。入院后完善相关检查，确诊为“社区获得性肺炎（左），经抗感染，对症支持治疗，病情有所好转，病人一共住院9天，因体征、症状及影像学表现均有改善，予以出院。一病人住院期间主要药物治疗情况如下：1. 抗感染治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。根据患者的年龄，无基础疾病，非重症肺炎，选择进行经验性治疗。前3天采用左氧氟沙星0.4g静滴 qd，主要覆盖社区获得性肺炎中常见的病原菌。后因症状未明显改善，第三天加用头孢西丁2.0g bid，加强对耐药菌的作用。加用头孢西丁后，患者体温逐渐恢复正常，症状好转。一共使用左氧氟沙星9天，头孢西丁7天，足量足疗程，用药期间病人未诉不适。2. 对症支持治疗：主要应用了痰热清注射液，有清热、解毒、祛痰等功效，临床上经常使用抗生素加祛痰药的配合，中西医结合，增加疗效，一共使用9天，病人耐受较好。3. 解热镇痛药：患者入院时体温较高，共给予复方氨林巴比妥20ml 1次，赖氨比林0.9g 2次，进行降温。这类解热镇痛药应在较紧急情况下使用，本次入院后用药频率较高，病人未出现不良反应。二药师在本次治疗中的工作：协助医师一起制定治疗方案，指出在能采集到痰标本的情况下要尽可能在应用抗菌药物前采集并送检标本，做病原学检测，同时告知护士左氧氟沙星应按医嘱使用过程中注意减慢滴速；对病人用药的不良反应进行监测，告诉病人所用药物的作用、服用方法及可能发生的用药结果，增强病人用药依从性。