直肠、肛管经腹会阴联合切除术.doc

直肠、肛管经腹会阴联合切除术 【适应症】 癌肿下缘距肛门7cm以内的患者，可行此手术，包括肛管、直肠下段的恶性肿瘤。要求癌肿无远处转移，局部虽有浸润但不固定。 【术前准备】 1一般情况较差者，如营养不良及水、电解质紊乱，术前应予以纠正。 2口服甲硝唑02g，每日3次，服57天行肠道准备。 3术前3天进食无渣饮食。 4术晨清洁灌肠。 5腹部、会阴部备皮。 6术前插胃管、导尿管。 【麻醉】 可采用气管内插全身麻醉，或硬膜外麻醉。 【体位】 取截石位，两大腿外展，臀部垫高，使肛门暴露出来。 【手术步骤】 腹部： 1切口：自耻骨联合至脐，取下腹部正中切口，或左下腹旁正中切口(图1)。切开腹 膜的下部时，将膀胱推开，以免损伤膀胱。 2探查：进入腹腔以后要全面探查腹腔内的情况，首先探查肝脏有无转移灶，其次探 查腹膜有无播散性转移；腹主动脉旁、肠系膜根部有无肿大的淋巴结；自盲肠开始检查升结 肠、横结肠、降结肠、乙状结肠有无病变。最后探查肿瘤，要注意肿瘤存在的部位，肿瘤的 大小、活动度及其与周围组织的关系，与盆壁有无固定，盆腔有无肿大的淋巴结(图2)。 3游离乙状结肠下段和直肠：探查结束以后，决定手术切除，先用湿纱布垫将小肠包 裹并向右上腹部推，用“S”状拉钩挡住。于乙状结肠的下段，靠近乙状结肠戳孔，穿过一 细纱布条将乙状结肠结扎，以防操作过程中促使癌细胞在肠管游动。于乙状结肠系膜中分离 出肠系膜下血管，靠近根部分离、切断，用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎(图2)。如果行一般性根治手术则不需处理如此大范围的血管，仅将直肠上动、静脉游离出来处理，再处 理乙状结肠血管23支就足够了。另外有些术者喜欢先游离乙状结肠、直肠以后，再处理 系膜血管，这样会看得更清楚，但有一点，操作过程中易致癌细胞血行扩散，下面还要进一 步说明。 将乙状结肠拉向内侧，暴露出左结肠沟和盆腔，术者用长镊子提起将乙状结肠固定在左 侧盆壁的骨盆乙状结肠韧带，用长剪刀剪开(图3)，并沿乙状结肠左侧壁层、脏层腹膜交 界处，先潜行分离，边分离边将腹膜剪开直至膀胱(子宫)直肠凹的左侧，同时以示指钝性 分离乙状结肠和后腹壁的疏松结缔组织(图4)。分离过程中，注意保护左输尿管，因左输 尿管在骨盆边缘下达至膀胱，且靠近乙状结肠系膜，因此分离左侧腹膜时易误伤(图5)。 左手伸至乙状结肠的后方，并钝性分离乙状结肠右侧的腹膜，将其和后腹壁之间的疏松 结缔组织分开，并将右输尿管推开。用示指顶起乙状结肠右侧腹膜，以左手示指做引导剪开 右侧腹膜直至膀胱(子宫)直肠凹的右侧(图6)。亦可将乙状结肠向左向上拉开，使乙状结肠右侧腹膜绷紧，先行剪开一小口，如同分离左侧腹膜一样，边分离边剪开直至膀胱(子宫)直肠凹的右侧。分离时注意保护右侧输尿管。 左手抓住乙状结肠和乙状结肠系膜血管(图7)，取宽纱条穿过乙状结肠及其系膜做牵 引之用，将乙状结肠向上牵拉，右手伸入直肠骶骨之间的间隙，掌心向上，贴直肠壁钝性分 离直肠后壁，直至骶尾关节，注意动作不可粗暴，以免撕破骶前静脉丛而致骶前大出血(图 8、9、10)。 将直肠拉紧并向下压，显露直肠膀胱(子宫)凹处的腹膜，左手示指自左侧潜行分离， 使左右相通，剪开此处的腹膜，并沿此间隙向前分离直肠前壁和前列腺(阴道)之间的纤维 组织，尽可能地向前将直肠前壁和前列腺(阴道)推开(图10、11)。将直肠拉向右侧，左手在盆腔内分离直肠的左侧，分离左侧侧韧带，用大号止血钳夹住切断，用7号线结扎；将直肠拉向左侧，右手在盆腔内以同样的方法分离、切断、结扎右侧侧韧带。侧韧带内都有血管走行，必要时行4号线缝扎(图12)。继续向直肠两侧分离，分离结扎直肠后外侧和骨盆壁之间的纤维组织，要靠近盆壁将其切断、结扎。结扎要牢固，以防线结脱落，血管回缩、出血不易止住。至此直肠已基本游离，仅剩会阴部及肛管部分尚未游离。 提起已游离的乙状结肠，将系膜两侧腹膜剪至预定切除的乙状结肠肠壁。此时如果未切 断肠系膜下血管，可以看得更清楚，分离出肠系膜下动、静脉，靠近根部，于其分出左结肠 动脉的下方予以切断，残端用7号线双重结扎，4号线贯穿缝扎(图13)。提起乙状结肠，将切除线处的系膜分离干净，注意近端乙状结肠的血供情况，要保证足够的血供，同时将乙 状结肠拉出腹外，于左下腹量好人工肛门所需的长度以后，准备切断乙状结肠夹住，于两钳 之间切断乙状结肠(图14)，残端用酒精棉球消毒，远端用1号线连续全层缝合封闭或用7 号线于Kocher钳下将其结扎封闭(图15、16)，封闭后于残端包一千纱布用7号线扎住 (图17)，结扎线暂不剪断，和直肠一起放在盆腔，准备经会阴部切除时一并移走(图18)。此时，会阴部手术即应开始。 4人工肛门：进一步检查近端乙状结肠的血运，系膜不可过紧，不然尚需继续分离一 小段系膜。于左髂前上棘和脐连线中点的下方，切除直径约3cm的圆形皮肤和皮下组织， 左手伸入腹腔顶起造瘘口处的腹壁，同时用Allis钳将腹膜拉紧，以免腹膜切口不合适。用 手顶起腹壁后十字切开腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌和腹横肌，十字切开腹膜，用一把 Kocher钳自造瘘口外伸入，和腔内乙状结肠近端的Kocher钳汇合，将乙状结肠断端夹住， 松开腹腔内的Kocher钳，将乙状结肠拖出造瘘口 (图19)，注意乙状结肠系膜不可扭曲， 一般系膜朝下。自腹膜开始用圆针l号线将乙状结肠浆肌层固定在腹壁各层上。一般乙状结 肠腹壁处的长度尖达5cm。将远端粘膜外翻并和造瘘口周围皮肤固定(图20、21)。另外， 也可经开腹切口处造瘘，见后述。 5重建盆底腹膜：在会阴部直肠切除以后，用大量盐水冲洗盆腔，自会阴部切口流出，这样可以冲掉残余、游离的癌细胞，同时洗净盆腔内的血迹，进一步检查盆腔内有无活动性出血，以彻底止血。冲洗以后，进一步检查盆腔两侧输尿管的情况。用止血钳提起膀胱后壁处的腹膜，右手适当进行分离(图22)，用圆针4号线间断缝合盆腔腹膜(图23)。为防止术后的肠粘连，可以将大网膜覆盖在盆腔腹膜上(图24)。将乙状结肠系膜的游离缘和左侧腹膜壁之间的间隙用1号线间断缝合几针，将其封闭，以防术后形成内疝。 6关腹：腹部手术操作结束后，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。 另外，如果造瘘口选在腹部切口的上段，则关腹时腹膜的缝合是自下而上间断缝合。需 注意腹膜缝至乙状结肠时，要留有一定的余地(图25)，以防过紧影响乙状结肠的血运。可 将数个脂肪垂固定在腹膜上，亦可用1号线将腹膜和浆肌层间断缝合，不可穿透肠壁，将乙 状结肠固定在腹膜上(图26)。余按层次和乙状结肠浆肌层固定，关闭腹腔。 会阴部手术应在直肠游离基本完成以后开始，亦可根据情况，腹部、会阴部分两组同时 进行。 1切口：行会阴部切除以前，术前必须对会阴部的解剖有比较全面的了解，必须了解 直肠肛管周围的组织结构及其毗邻脏器的特点(图27)。会阴部切口以肛门为中心，前方自 会阴部中点开始，后方至尾骨尖，做一椭圆形切口 (图28)。为防止粪便或肠液自肛门流 出，先用7号线将肛门行荷包缝合，以关闭肛门(图29)。缝线留一段不剪以备牵引之用。提起缝线或用A11is钳夹住肛门皮肤并提起，沿图28示的切口切开肛周皮肤，肛门两侧的皮肤切口需距肛门2cm，继续深入切开皮下组织(图30)，皮下组织内的出血可用1号线结扎或用电刀电凝止血(图31)。 2游离、切除直肠肛管：将肛门上提，显露肛门和尾骨之间有肛尾韧带，并沿尾骨向 上分离，和盆腔直肠骶骨之间的分离间隙汇合，使直肠自骶前完全分离(图32)。之后示指 向两侧分离，分别分离出左、右两侧肛提肌，靠近盆壁予以切断，用7号线结扎(图33)。此时，直肠肛管的后壁与侧壁均已分离，只剩前壁。直肠前壁解剖层次较复杂，分离起来比 较困难。在女性患者，直肠前壁邻近的组织为阴道后壁，一般情况下分离起来相对容易些； 而男性患者前壁邻近的组织为尿道和前列腺，不小心可损伤尿道和前列腺，因此需特别注 意。用小板状拉钩将会阴部皮肤和皮下组织向上拉开，将肛门直肠向下向后拉开，男性患者 以导尿管为引导，女性患者可将左手示指伸入阴道内引导，分离，切断尿生殖膈与直肠前壁 的连接，向深部将剩余的肛提肌切断，逐一结扎出血点，继续向上分离直肠前壁和尿道、前 列腺或阴道后壁(图34)。此时可将手自骶凹伸入(图35)，腹部手术组将直肠断端的结扎 线递至盆腔术者的手中，将直肠自骶前慢慢拉出(图36)，术者伸入盆腔将直肠握在手中向 下牵引，同时用拉钩拉开会阴部皮下组织和皮肤，将剩余的直肠前壁和尿道或阴道之间纤维 组织分段剪开(图37)，仍需小心勿伤及尿道、前列腺或阴道后壁。如前壁肿瘤已侵犯至阴 道壁，可以行部分阴道壁切除，之后用铬制肠线予以修补。将切除的直肠、肛管移走，拉开 会阴部切口，检查尿道球部、前列腺被膜或阴道后壁有无活动性出血，因这些部位易出血。 术野有小渗血，可填入湿纱布压迫止血(图38)。止血以后，用水量盐水自腹部冲洗盆腔手 术野，再进步检查，确定无活动性出血时，于骶前放入引流管，自切口旁引出固定，准备缝合会阴部切口。 如果骶前有出血且不易止者，可用去甲肾上腺盐水纱布条填入盆腔、骶前，压迫止血， 会阴部切口不缝合，日后换药。 3缝合会阴部切口：用4号线间断缝合会阴切口两侧的软组织，如果切断的肛提肌能 对拢则更好(图39)，逐层缝合，关闭会阴部切口，固定好骶前引流管(图40)。 【术后处理】 1术后血压平稳以后，取半坐位，有利于盆腔引流。另外，半坐位可使小肠下垂降入 盆腔，使盆腔空腔缩小，有利于肉芽生长，填塞盆腔间隙。 2禁饮食，持续胃肠减压，肠蠕动恢复以后可以拔除引流管，一般持续35天。停止 胃肠减压以后，可进流质饮食，注意人工肛门的功能情况。 3输液：禁食期需静脉输入大量的液体，如葡萄糖液、生理盐水、维生素C和B等， 还可输给胶体液，如全血、血浆、白蛋白等。 4全身应用抗生素，要大剂量、联合、广谱使用抗生素，以控制感染。 5骶前引流管，注意观察引流出液体的质和尿，若有新鲜血液流出，且不断增加，说 明有活动性出血，要及时对症处理，必要时需打开会阴部切口止血。若无新鲜出血，可于术 后第5天换药时，将引流管退出2cm，以后每次换药都退出12cm，逐渐拔除。 6人工肛门的处理。术后注意流出肠液的量，以及通畅情况。若不通畅，可戴手套以指扩张。7术后1周可以拆除切口缝线。图1图2 图3 图4图5图6图7图8 图9 图10图11图12图13图14 图15 图16图17 图18 图19 图20