CI支架置入类型对罪犯血管分支的影响.doc

PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响 临床注册研究病例报告表 研 究 单 位：长海医院心内科患者信息入选病人序列号： 研究者/填表人： 病案号： ID号： 患者姓名： 性别： 男 女 年龄： 职业： 联系住址1： 邮编1 联系住址2： 邮编2 宅电 手机： 传真1 传真2 Email 1： Email 2： 、介入治疗时间 ： 年 月 日 II 病史背景 ：既往病史病症及治疗用药情况吸烟史是否不知道支/年糖尿病是 1型 2型否不知道血糖控制水平： 胰岛素治疗：是 否高血压是 1.原发性 2.继发性否不知道血压控制水平： mmHg用药： ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB 利尿剂冠心病是否不知道1. 亚临床症状或无症状 2.稳定性心绞痛3. 不稳定心绞痛 4. 急性心肌梗死 ： NSTEMI STEMI Killip分级： 部位： 5.陈旧性心肌梗死时间次数： 部位： 用药： ACEI 受体阻滞剂 ARB他汀阿斯匹林玻立维硝酸酯类IIb/IIIa受体阻滞剂 血运重建史：无有 时间： 溶栓再通 是 否PCI 直接 补救 置入支架 数目： 位置： 类型：CABG既往病史病症及治疗用药情况高胆固醇症是否不知道血脂水平：用药：他汀类 生活控制 未干预高甘油三酯症是否不知道血脂水平：用药：贝特类 生活控制 未干预心力衰竭是 否不知道LVEF： LVEDV： NYHA功能分级：I II III IV发作日期： 肝病是否不知道类型：慢性肺病是否不知道类型：脑血管事件是否不知道类型： 癌症是 否不知道类型：其他威胁生命的疾病是否不知道类型： 术前主要临床诊断 ： 1 2 3 4 术前实验室检查：心肌酶谱： CK-MB： TNT HsCRP ECG：贴图心脏彩超： EF： LVEDV： 室壁运动：正常 异常部位： 程度分级：运动减弱 运动消失反常运动室壁瘤 其他： 64排冠脉CT： 术前用药：药名商品名剂量用药次数及时间用药方法阿司匹林氯吡格雷肝素低分子肝素硝酸酯类他汀类受体阻滞剂介入治疗基本数据术者： 助手： 造影结果：冠状动脉分布 右优势型 左优势型 均衡型 治疗的靶病变个数： 支架总数： 靶病变1： 靶病变2： 靶病变3： 靶病变4： 靶病变5： 靶病变6： 靶病变7： 靶病变8： 术中用药：药 物治 疗 记 录总剂量（单位）给 药 途 径PO 口服 IV 静脉注射 IC：经冠状动脉 IM 肌肉内 IA经桡动脉 靶病变1 时间：年月日时术前病变解释目测参考血管内径：血流：诊断造影数据1.1靶血管病变特点：病变的靶血管其他病变位置近段中段远段靶病变范围病变形态向心型偏心型冠脉近段扭曲病变无或轻度：个扭曲中度：个重度个冠脉成角病变否轻度中度：4590 重度90 病变钙化程度否轻度 中度 重度 血管狭窄程度 夹层类型无 有 等级： A B C D E F血栓无 有 不确定 完全闭塞否 完全闭塞 3个月 病变处存在分支 无 有 则详填1.2表1.2 分支特点： 分支TIMI血流： 参考血管内径 分支来源源于靶血管 与靶血管同干来源源于其他血管的侧枝 分支直径 3.0mm 分支与靶病变解剖关系 成角度数 投影位 投照位 1 投照位2左前斜位右前斜位头位足位度数： 45 45 4590 4590 90 90分支病变无 有 50% 狭窄分支病变类型：Safian分型I型 A BII型 A BIII型 A BIV型分支长度 mm操作过程： 途径：桡动脉 股动脉 其他 指引导管： French 病变预处理： 直接支架置入 预扩张 支架置入： 是 否应用远端保护装置 ：是 否术中分支变化及处理：术中分支变化及处理未处理双钢丝保护对吻球囊扩张支架前支架后双支架置入术T CrushCulotte 其他分支无病变分支如前 分支轻度受压50或消失 分支病变分支如前 分支轻度受压50或消失 置入支架类型支架名称 支架长度（mm）支架直径（mm）最大扩张压力（atm）总共扩张时间（S）扩张次数靶病变分支病变术后病变解释 目测 主支血管靶病变残余狭窄程度： TIMI血流： 被治疗部位夹层：无 有 近端远端靶病变 支架前 支架后 选择类型：A B C D E F 被治疗部位血栓：无有 支架前 支架后 分支血管残余狭窄程度： TIMI血流： 被治疗部位夹层：无 有 近端远端靶病变 支架前 支架后 选择类型：A B C D E F 被治疗部位血栓：无有 支架前 支架后 操作并发症及相应处理：无 有 穿越失败 处理 未被置入支架修复的夹层或穿孔 处理 不满意的支架置入 处理 冠状动脉痉挛 处理 急性冠状动脉靶血管闭塞 处理 分支闭塞 处理 其他血管闭塞 处理 急性支架内血栓形成 靶血管 分支血管处理 无血流现象 处理 支架脱载 处理 其他：处理 介入治疗结论 靶病变治疗成功：是 否 若未成功 原因： 分支病变治疗成功：是 否 若未成功 原因： 出院结果出院日期： 年 月 日 住院期事件引起住院期延长 否 是 原因 是否仍有胸痛：否 是 不知道主要不良心血管事件（MACE） 否 有再发心绞痛频率和次数： ECG改变：否 是 描述： 生化检查：CK-MB： 心肌梗死 日期 发生：术中 术后/出院前 心梗证据： ECG改变 否 是 描述： 生化检查：CK-MB： TNT： 血运重建术CABG 日期 紧急 选择性 搭桥血管：靶病变 靶血管 靶病变所辖分支血管 其他 结果：成功 失败、PCI 日期 紧急 选择性 PCI：靶病变 靶血管 靶病变所辖分支血管 其他 结果：成功 失败靶病变评估：狭窄程度： TIMI分级： 具体处理： 置入支架所累及的分支血管 评估：狭窄程度： TIMI分级： 具体处理： 死亡 非心源性 心源性 心肌梗死 心脏猝死 其他 其他不良事件：否 有穿刺部位并发症：血肿 出血 假性动脉瘤 动静脉瘘 过敏反应：皮疹 喉头水肿 过敏性休克 其他并发症： 急性左心衰 心源性休克 肺栓塞 心包填塞 其他 出院用药医嘱：药名商品名剂量 mg/天用药维持时间备注阿司匹林 氯吡格雷 ACEIARB硝酸酯类他汀类受体阻滞剂如果有糖尿病则 具体用药： PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响临床注册研究30天临床随访病历报告表研究单位负责人： 研究单位填表人： 填 表 日 期： 病历报告表30天临床随访日期： 年 月 日方式：电话或信访 门诊或入院 复查及复诊资料记载：心肌酶谱： CK-MB： TNT HsCRP ECG： 心脏彩超：EF： LVEDV： 室壁运动：正常 异常 部位： 部位与靶血管相关 部位与分支血管相关 程度分级：运动减弱 运动消失反常运动室壁瘤 其他： 64排CT：靶病变评估： 置入支架所累及的分支血管评估： 其他 ： 冠脉造影：靶病变及置入支架评估： 置入支架所累及的分支血管评估： 其他 ： 主要不良事件发生再发心绞痛 频率和次数： ECG改变：否 是 描述： 生化检查：CK-MB： 心肌梗死 日期 发生：术中 术后/出院前 心梗证据： ECG改变 否 是 描述： 生化检查：CK-MB： TNT： 早期支架内血栓形成：否 有 突发胸痛伴支架部位血管供血区心电图缺血或梗死改变。 ECG： 血运重建术CABG 日期 紧急 选择性 搭桥血管：靶病变 靶血管 靶病变所辖分支血管 其他 结果：成功 失败、PCI 日期 紧急 选择性 PCI：靶病变 靶血管 靶病变所辖分支血管 其他 结果：成功 失败 靶病变评估：狭窄程度： TIMI分级： 具体处理： 置入支架所累及的分支血管 评估：狭窄程度： TIMI分级： 具体处理： 死亡 非心源性 心源性 心肌梗死 心脏猝死 其他 PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响临床注册研究3个月临床随访病历报告表研究单位负责人： 研究单位填表人： 填 表 日 期： 病历报告表90天临床随访日期： 年 月 日方式：电话或信访 门诊或入院 复查及复诊资料记载：心肌酶