MED治疗腰椎间盘突出症术后疗效分析.doc

MED治疗腰椎间盘突出症术后疗效分析作者：高冀敏，曾红俊，樊满武 作者单位：(山西省侯马市人民医院骨科，山西 侯马 041600) 【关键词】 腰椎间盘突出 椎间盘镜(Micro Endoscopic Discenctomy，MED)治疗腰椎间盘突出症是近年来开展起来的一项新技术，该技术具有创伤小、出血少、疗效确切、不干扰腰椎生物力学结构、并发症较少及术后恢复快等优点1。我们自2002年4月至2005年12月采用美国椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症189 例，治疗结果汇报如下，并结合文献分析6 例疗效欠佳的原因。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组189 例，其中男91 例，女98 例；年龄2271 岁，平均48.3 岁。病程1周12年，其中髓核脱出16 例(均为在外院经按摩治疗失败所致)，伴侧隐窝狭窄31 例，2个间隙及以上间盘突出23 例，其中1 例给予L45双侧开窗及L5S1单侧开窗。随访时间6个月4年，平均18个月。 1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或局麻，成功后患者俯卧于脊柱架上，消毒铺巾，在病变间隙层面、紧贴棘突插人定位导针，用C型臂X线机确认。切开皮肤长约1.6 cm，剥离椎旁软组织，暴露椎板后逐级置人扩张管，固定工作通道，连接影像系统。分离、咬除黄韧带及部分椎板，显露硬脊膜及神经根，暴露突出物，用手术尖刀切除视线中的突出物，用髓核钳取出髓核，用反向刮勺将对侧的突出物先推入椎间隙，再用髓核钳取出。探查清理神经根通道，用自备长针在椎间隙注入庆大霉素，冲洗、止血后拔除工作通道。若患者为双侧根性症状，则采取单切口双入路法，即在完成一侧手术后，再用同样的方法完成对侧手术步骤。切口内置橡皮引流片，逐层关闭切口。术后静滴抗生素3 d，常规脱水剂及适量激素治疗。术后3 d带腰围下床活动，并行直腿抬高锻炼，3 d出院，2周后腰背肌锻炼，半年内避免弯腰负重。 1.3 结果 本组189 例患者均获得随访，随访方式为电话随访与门诊随访，随访时间6个月4年，平均18个月。依据腰椎不稳与腰椎管狭窄专题讨论会纪要推荐的疗效判定标准2评价，优：术前症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状大部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能大部分改善，基本能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。本组中优173 例，良10 例，差6 例，优良率为96.8。本组中6 例效果欠满意，其中2 例患者合并有腰椎失稳3，术前X线片已提示腰椎不稳，但患者及家属不同意进行融合；1 例患者术后功能锻炼不到位出现神经根黏连；2 例患者出现相邻节段椎间盘突出；1 例患者腰背肌萎缩后出现慢性腰痛。本组患者中无诊断错误及误诊，无术中定位错误，无术后椎间隙感染，无同一间隙突出复发病例。 2 讨 论 通过对病人术后的随访分析结合复习相关文献，对有可能造成MED治疗腰椎间盘突出症术后效果欠满意的原因分析如下。 2.1 适应证选择不当 MED最初是为单纯椎间盘切除而设计的，其最佳适应证为：a)以根性痛为主的单节段腰椎间盘突出症；b)极外侧型腰椎间盘突出症；c)术后原节段对侧复发者；d)单节段侧隐窝狭窄症和(或)神经根管狭窄症。但随着技术和经验的提高，以及一些特制设备的增加，逐渐扩大了MED手术的适应证。有学者报导5，对多节段椎间盘突出症、后纵韧带骨化等采用MED治疗仍取得了满意疗效，但作为新开展此项技术的医务人员应慎重，应从简单入手。 本组患者中巨大突出及后纵韧带骨化8 例，手术后效果评价为优。MED没有明确的手术禁忌证，但对腰椎间盘突出并腰椎不稳、腰椎间盘突出合并椎体滑脱、开放手术后复发等应列为相对禁忌证，另外对老年椎间盘突出合并椎管狭窄的患者应慎重。 2.2 误诊 过分依赖CT而不充分询问病史和进行全面体查是造成误诊及漏诊的主要原因，有文献报道因查体不详细而将椎管内肿瘤误诊为腰椎间盘突出，所以术前一定要重视询问病史及进行仔细、严格的检查。切记：影像学检查始终属于辅助检查，不能过分依赖，要结合临床表现慎重诊断。在经济条件允许的情况下，推荐进行MRI检查。 2.3 定位错误 均为术前阅片不仔细，准确定位是手术成功的基础。虽然许多医生知道术前贴金属片或棘突注射美蓝与术中叩击椎板、夹提腰骶段棘突结合起来以准确定位，但往往忽视了最简单、最基本的方法。术前摄范围足够大的X线片，这既可以在无变异的情况下从平髂嵴定位L45间隙，更可借此来明确有无骶椎腰化、腰椎骶化等变异3。 2.4 马尾神经及神经根 腰部长期行按摩、牵引、硬膜外封闭等非手术治疗，术中会发现硬膜及神经根黏连严重，手术困难，可能在夹取髓核时过度牵拉神经根致伤。在治疗老年腰椎管狭窄症时，穿刺定位、椎板外软组织剥离、切除黄韧带、摘除椎间盘的每一步骤都有可能损伤硬膜囊及马尾神经。在切除黄韧带之前处理椎板、关节突内侧缘及棘突根部，这样黄韧带可以起到一定的保护作用，避免损伤硬脊膜。由椎板下缘剥离黄韧带时，一旦看见硬膜或椎管内脂肪，应改用神经剥离子，确定硬膜与黄韧带有无黏连，应先分离黏连带再切除黄韧带。合并椎间盘突出者，往往神经根受压严重，不能移动。此时不可强行牵拉，以免导致神经根受压而缺血缺氧，可保护好硬脊膜和神经根，沿神经根表面咬除下关节突内侧缘、椎板下缘，以扩大神经根入口，使神经根管最大程度减压。牵开松解神经根，最后解决因椎间盘突出导致的压迫。使用带神经根拉钩的吸引器时，应注意不可长时间牵拉硬膜，并注意拉钩柄部的负压侧孔，必要时松开侧孔，减小吸引力4。 2.5 椎间隙感染 考虑可能与髓核碎片残留、伤口引流不畅等有关，故应特别注意预防。术前应全面检查，对口腔、呼吸道、腹腔、皮肤的感染一定要先控制。严格无菌操作，摘除髓核时，尤其是椎间隙变窄者应轻柔操作，勿损伤软骨板。术毕时应以大量无菌盐水冲洗椎间隙，避免有残留的髓核碎片和血凝块。可将庆大霉素8万U注入椎间隙，以预防椎间隙感染。术后保持引流通畅，及时更换无菌敷料4。 2.6 术后限制活动 需要强调的是术后患者虽可早期下床活动，但3个月内椎间隙手术创伤尚处于愈合过程中，手术创伤尚未完全纤维化而致密稳定，因此仍需严格限制活动，避免剧烈活动或搬抬重物3。 2.7 髓核残留 医生满足于视野内的髓核摘除，而忽视有些隐蔽脱出的髓核。较少的残留髓核，经脱水及对症处理后，症状一般可减轻，且随着时间的推移，残留髓核可以吸收，故不必再行手术；而对一些较大的残留髓核，尤其是脱出游离髓核，若症状与术前相当或加重，应考虑再行开放手术摘除。预防对策：术前常规检查，术中发现髓核压迫应能解释术前的症状，不能满足于髓核的摘除，术中应探测神经根的松紧程度直至满意5。 2.8 椎间盘手术后硬膜外瘢痕黏连 硬膜外脂肪具有独特的防黏连作用，在椎管腰骶段分布较多，为硬膜囊及其内的脊髓、神经根提供天然屏障，并缓冲震荡。腰椎间盘突出症手术切除硬膜外脂肪，增加了硬膜外瘢痕黏连的可能。LaRocca等认为，纤维化主要是由受损骶脊肌粗糙面的成纤维细胞侵入肌间血肿所致，并建立了“椎板切除膜”的理论。预防术后硬膜及神经根周围黏连的方法大多是减少血肿，在硬膜、神经根周围及与后部结构间植入起屏障作用的材料，以隔离血肿和骶脊肌粗糙面6。晋升网简介晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；晋升网()标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务【参考文献】 1陆志剀，王杰，李重茂，等.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症术后疗效不佳原因分析J.中国骨与关节损伤杂志，2002，17(6)：441442.2杨惠林，唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题讨论会纪要J.中华骨科杂志，1994，14(1)：6063.3陈逊文，罗汉文，刘汝落.椎间盘镜下髓核摘除术后再次手术的原因及对策J.中国矫形外科杂志，2004，12(6)：412414.4徐超.MED系统治疗老年腰椎管狭窄症术后并发症及疗效差的原因分析J.中国微创外科杂志，2004，4(4)：314315.5张云坤，徐南伟，牛文利，等.椎间盘镜手术的特殊并发症及防治对策J.中国骨与关节损伤杂志，2002，17(6)：442443.6庄苏阳，吴小涛，茅祖斌，等.显微内镜椎间盘切除术预防硬膜外粘连的探讨J.中国微创外科杂志，2005，5(5)：376378.申明：本论文版权归