血管活性药物的临床应用及观察ppt课件.ppt

血管活性药物的临床应用及观察 1 1 概述 血管活性药物是重症监护病房应用最多的 药物之一，在抢救危重患者中具有不可替 代的、极其重要的作用。 如同其他药物一样，血管活性药物的滥用 、误用也是相当常见的。主要原因是对疾 病的性质和药物作用机理的理解不足。 2 2 概述 从大量危重病临床救治实践可知，诸如大出血、 严重创伤和感染等危重病人病情发展到一定阶段 往往发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机 体重要器官血液灌注不足，严重者导致多脏器功 能不全综合征（MODS）。治疗上除应根据不同 病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管 活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维 持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的 血液灌注。 3 3 定义 作用于血管系统 改变血管平滑肌张力，调控血压 影响前负荷（通过静脉系统的容量） 影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张） 多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作 用心血管活性药物 4 4 血管活性药物调控机制 血管活性药物 血管调控神经调控一氧化氮 5 5 血管调控 主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥 作用。 具有血管调控作用的受体包括：肾上腺素能受体 ：-肾上腺素能受体（1， 2）、-肾上腺素 能受体（1， 12）、多巴胺受体（DA1，DA2）； 其他受体：胆碱能受体、血管紧张素受体等。 6 6 神经调控 去甲肾上腺素（NE）是肾上腺素能神经的主要神 经递质。血管活性药物通过控制肾上腺能神经释 放神经递质-去甲肾上腺素产生作用。 大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从 而增加细胞浆内钙离子来发挥作用。 大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP 的水平，从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用 。 7 7 一氧化氮（NO） NO是近年来被确定的心血管信使物质，由内皮细 胞合成， 1980年，美国科学家Furchaout 在一项 研究中发现了一种小分子物质，具有使血管平滑 肌松弛的作用，后来被命名为血管内皮细胞舒张 因子（endothelium-derived relaxing factor, EDRF），EDRF被确认为是NO。 NO通过以下途径引起血管扩张：减少神经末梢去 甲肾上腺素的释放；激活鸟苷酸活化酶促使 cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。 8 8 分类 狭义的血管活性药物（自主神经系统药物 ）分为两大类：肾上腺素能受体激动剂和 肾上腺素能受体阻滞剂 广义的血管活性药物还包括：控制性降压 药（如硝甘、硝普钠）、钙通道阻滞剂（ 如合贝爽）以及磷酸二酯酶抑制剂（如 米力农、氨力农） 9 9 肾上腺素能受体激动剂 内源性儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺 素、多巴胺。 合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素、多巴酚丁 胺。 非合成儿茶酚胺：去氧肾上腺素、麻黄素 、间羟按。 1010 血管活性药物的临床应用 临床应用的目的： 1.调节血压：升压/降压 2.调节心肌收缩力：正性/负性肌力作用 给药方法： 1.单次推注 2.静脉维持：微量泵的应用 1111 血管活性药物的临床应用 血管活性药物的应用讲求一个“量化治疗”， 就是给治疗规定下一个比较固定的模式和 一个精确的用药量的概念。掌握好心血管 活性药物的量化应用原则，一方面我们能 够对药物的量的应用有一个精确的控制； 另一方面正是由于有了这样的精确量的基 础，我们就可以根据病人对水分的限制与 否而进行灵活的血管活性药物的配制。 1212 临床常用的血管活性药物 肾上腺素 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 酚妥拉明（立其丁） 乌拉地尔（亚宁定） 硝酸甘油 硝普钠 硫氮卓酮（合贝爽） 米力农 氨力农 1313 肾上腺素 1mg:1ml 肾上腺素是一种、受体激动剂，对和 受体的兴奋作用都很强，因此作用比较复 杂而广泛。 兴奋受体使心肌收缩力增强，心率增快 ，心肌耗氧量增加。 兴奋受体使皮肤粘膜血管和内脏血管收缩 ，而冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋平 滑肌2受体而发生舒张。 1414 肾上腺素临床应用 肾上腺素是心肺复苏和抢救过敏性休 克的首选药。 治疗支气管哮喘 与局麻药合用，减少局麻药的吸收而 延长药效。 低心排综合症大剂量多巴胺无效时的 二线药物。 1515 肾上腺素用法用量 微量泵配制：Wt(kg)0.03mg /50ml 一般用量：0.01 0.10 g/(kg min) ；10 g/(kgmin）： 受体作用，导致SVR增 加，收缩压及舒张压均升高；肾血管收缩，肾血流 量及尿量反而减少 2525 多巴胺 20 g/（kg min）由于其较强的作用， 组织灌注并不好，此时应加用扩血管药物 ，如硝普钠等扩血管药，减轻心脏的前后 负荷，改善组织的灌注状态。一般情况下 ，如果多巴胺的用量已经达到或超过20 g/ （kg min）时，应及时加用第二种正性肌 力药如多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上 腺素等。 2626 多巴胺-用法 微量泵配制：Wt(kg)3mg /50ml 一般用量：310 gkg-1min-1 20 g/(kgmin） 极量：30 g/(kgmin） 2727 多巴胺注意事项 应采用有效的最低剂量。 用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制 和输入速度均匀。 停药前应逐渐减量，以防低血压。 有指征的患者应尽早使用。 多巴胺可加快心率，增加心肌耗氧量和乳酸产生 增加。 多巴胺不可与碱性药物混用（抗休克时二者均为 常用药），大剂量可引起恶心、呕吐。 2828 多巴酚丁胺 20mg:2ml 多巴酚丁胺的作用与多巴胺相似，主要兴 奋心脏的受体，增加心脏的收缩力；直接 产生作用，不通过内源性去甲肾上腺素产 生正性肌力效应； 2929 多巴酚丁胺药理作用 2.510 g/(kg min)时有良好的增加心排血 量的作用，最大可用至40 g/(kg min)；对 外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管 阻力，此点是与多巴胺的不同之处，也正 是多巴酚丁胺的优点，国外临床上应用正 性肌力药首选多巴酚丁胺 3030 间羟胺 10mg:1ml 去甲肾上腺素相似，主要激动-受体。 其特点：1）作用弱而持久，有中等强度加 强心脏收缩的作用。2）对外周血管作用强 ，可增加脑及冠状动脉的血流量。3）较少 引起心悸和心律失常。可用于心肌梗死的 患者。4）对肾血管收缩、肾血流的影响较 轻。 3131 间羟胺用量 常用量：每次1040mg稀释后缓慢滴注， 用量及滴速随血压情况调节。 极量：0.2 0.4mg/min。 3232 间羟胺注意事项 有蓄积作用，如用药后血压上升不明显， 必须观察10分钟以上，才能决定是否增加 剂量，以免贸然增量致使血压上升过高。 连用可引起快速耐受性。 不宜与碱性药物合用，因可引起分解。 3333 酚妥拉明（立其丁） 5mg:1ml 受体阻滞剂：对1、2均阻滞，属竞争性 适应症：高血压危象；控制嗜铬细胞瘤术中高血压；治疗 急性心肌梗塞和伴肺水肿的充血性心力衰竭；处理肾上腺 素能受体激动剂外溢 用法：先静推515mg，再0.11.0mg min-1静脉维持 会反射性引起心率增快，必要时合用受体阻滞剂 目前临床上已少用，被亚宁定所取代。 3434 酚妥拉明注意事项 容易导致血压极度下降，应注意监测。 作用短暂，停药后15-30分钟即可失效，所 以应持续静脉滴注。 用药后病人可以迅速耐药，只适用于急性 期用药。 3535 乌拉地尔（亚宁定）25mg:3ml 中枢和外周双重作用机制：外周为1受体阻滞剂；中枢 兴奋5羟色胺1A受体，防止因交感反射引起的心率增快 适应症：各种高血压急症及高血压危象；控制围术期高血 压 用法：静推6.2550mg，迅速控制血压，可重复给药 微量泵配制：100mg/50ml（最高浓度4mg/ml） 一般用量：初始速度可达2mg/min，维持速度9mg/h 250mg/h（安全、有效） 3636 控制性降压药-硝普钠 是一种强效、速效的血管扩张剂，直接作 用于血管平滑肌，能均衡的扩张小动脉和 小静脉，降低体循环和肺循环的阻力，增 加组织灌注量。主要用于治疗急性左心衰 和心源性休克。 3737 硝普钠 50mg/支 微量泵配制： wt(kg)0.3mg/50ml 或30mg/50ml：1ml/h=10g/min。以此类推 可翻倍或减倍配置。 3838 硝普钠用量 一般0.1 5g/kg.min，可先从小剂量开始 ，直到效果满意为止。用药不宜超过72小 时。 极量：8g/kg.min。 用于治疗心衰时，开始剂量宜小（一般是 25g/min），并逐渐加量。高血压者用量为 2540g/min；血压正常者用量为25 150g/min。 3939 硝普钠注意事项 容易导致低血压，应注意监测血压、心率。 用药时间过长或用药量过大，可出现硫氰化物蓄 积中毒。可出现运动失调、视力模糊、谵妄、意 识丧失、恶心、呕吐。 溶液需现用现配，并于12小时内用完。应在避光 条件下使用，不宜与其他药物混合。 停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以 免出现反跳。 4040 控制性降压药-硝酸甘油 作用机制较复杂，主要释放NO，刺激 cGMP环化酶，使cGMP增加而导致血管扩 张 主要扩张周围小动脉使周围阻力和血压下降，从 而心肌耗氧量降低，缓解心绞痛 也能扩张周围静脉，使周围静脉贮血，左心室舒 张末压降低和舒张期对冠脉血流阻力下降 4141 硝酸甘油 5mg:1ml 微量泵配制：Wt(kg)0. 3mg /50ml 一般用量：0.11.0 g/(kgmin) 2.0 g/(kgmin) 4242 硝酸甘油注意事项 舌下含服起效快，25分钟即发挥作用， 维持30分钟，长期连续服用可产生耐药性 。不可吞服。 用药后有时可出现头胀、头内跳痛，心跳 加快。初次用药可先用小剂量，以减轻副 作用。 心绞痛发作频繁的患者，活动前（如大便 前)含服，可预防发作。 4343 钙通道阻滞剂 主要作用为抑制钙与调钙蛋白结合，从而 松弛血管和其他平滑肌。其扩张动脉平滑 肌作用比静脉平滑肌强，故可明显降低心 脏后负荷. 抑制钙与蛋白结合，从而抑制心脏收缩 但其负性肌力作用很大程度上可被其降低 后负荷作用所抵消 4444 药理作用 负性肌力作用较轻,血管选择性较强,对动脉 平滑肌舒张作用较大. 主要适应症:高血压病和心绞痛 扩血管作用 对大小冠脉均有扩 张作用 减轻心脏 后负荷 减少心 脏作功 4545 硫氮卓酮（合贝爽）10mg/支 苯丙噻嗪类钙通道阻滞剂 适应症：心肌缺血和心肌梗死； 类抗心律失常药物；高 血压急症 禁忌症：低血压；心力衰竭；病窦综合症；原因不明的宽 QRS心动过速 用法：静注515mg用于中止PSVT的发作 微量泵配制：Wt(kg)3mg /50ml 一般用量：0.52 g/(kgmin)用于扩张冠脉 515 g/(kgmin)用于高血压急症 4646 地尔硫卓 心律失常 心肌缺血和心 肌梗塞 高血压 扩张冠脉血管、 减慢心室率 4747 磷酸二酯酶抑制剂 抑制PDE使cAMP水解减慢，心肌cAMP 浓度增高，激活蛋白激酶，钙通道开放， 从而增加心肌的收缩力 血管扩张作用可能是直接松弛血管平滑肌 的结果，能扩张周围血管、肺动脉及冠状 动脉 两者迭加效果使平均动脉压无明显影响 4848 米力农 5mg:5ml 磷酸二酯酶抑制剂 适应症：重度充血性心力衰竭者，可在常规应用洋地黄和 利尿剂的基础上加用 不良反应：长期使用可增加慢性心力衰竭患者死亡率； 12%出现室性心律失常（0.2%室颤）；血小板减少 与速尿混合可产生沉淀，故不能在同一通路同时注射 微量泵配制：20mg/50ml（小体重15mg/50ml） 一般用量：24mg/h 4949 血管活性药物临床应用中注意事项 5050 临床应用中应注意的问题 无论何种类型的休克，必须在补充有效血 容量的基础上酌情使用血管活性药物。 必须及时纠正酸中毒 严密监测、观察病情。 升压药使用中宜将收缩压维持在90- 100mmHg，脉压维持在2