食管癌精确放疗靶区勾画探讨PPT课件.ppt

食管癌精确放疗靶区勾画食管癌精确放疗靶区勾画 探讨探讨 1 研究现状 o 中国食管癌发病占全球的50%以上 o 放射治疗是中晚期食管癌的主要治疗手段，但食管癌三维适形 放疗和调强放射治疗国内外也无成熟经验 o 食管癌在GTV靶区勾画和CTV靶区确定方面尚无统一标准 2 第一部分第一部分 GTVGTV的确定的确定 3 GTVGTV（gross tumor volumegross tumor volume） 指用一般的临床和影像学手段指用一般的临床和影像学手段( (包括包括CTCT和和MRI)MRI)能够检查能够检查 出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。 食管癌食管癌GTVGTV包括包括 食管原发肿瘤食管原发肿瘤(GTV primary)(GTV primary) 肿大淋巴结肿大淋巴结(GTV nodal)(GTV nodal) 其他转移病变（其他转移病变（GTV MGTV M） (ICRU 62)(ICRU 62) 4 GTVGTV定义的影像学检查定义的影像学检查 食管钡餐造影食管钡餐造影 内窥镜检查（食管镜、支气管镜）内窥镜检查（食管镜、支气管镜） CTCT扫描扫描 PET PET49:507-522. Elkon D.et al. Lnt J Radiat Oncol Biol phys 1978;4:615-620. Herskovic A et al. N Engl J Med 1992;326:1593-1598. Cooper JS et al. JAMA. 1999;281:1623-1627. Minsky BD et al. J Clin Oncol. 2002;20:1167-1174. 54 结果显示结合不同的诱导化疗两组患者中，治疗相关死亡率仍较高，分 别达到3%和6%，需引起临床医生注意。 比较两种诱导化疗序贯放化疗方案治疗局限期食管癌的疗效和毒副作用 55 我院相关研究 食管癌病理特点对放疗 靶区的影响 史鸿云 祝淑钗 翟福山 苏景伟 李任 韩春 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志.2006,15:280-284.2006,15:280-284 56 研究目的研究目的 探讨病理大切片上食管鳞状细胞癌的特点，为放疗临床靶区探讨病理大切片上食管鳞状细胞癌的特点，为放疗临床靶区 的勾画提供参考标准的勾画提供参考标准 52例食管鳞状细胞癌行根治性手术切除 手术标本制成病理大切片 采用等比回缩法将显微镜下长度换算成术中实际长度 观察大切片上食管病变所显示的病理特征如多中心起 源、重度不典型增生、壁内浸润并进行统计学分析 57 研究结论 肉眼可见病变上端需外扩5 cm，下端需外扩7.5cm， 才能包括95%的亚临床病灶 肉眼可见病变上端外扩4.5cm，下端外扩5.0cm， 才能包括90%的 亚临床病灶 58 我院相关研究 Pathological Analysis Of Clinical Target Volume Margin For Radiotherapy In Patients With Esophageal And Gastroesophageal Junction Carcinoma 分析食管鳞癌34例和胃食管接合部腺癌32例手术标本 GXS-IJROBP-2007,67:389-396 59 食管鳞癌: 近端：10.5 13.5mm 远端：10.6 8.1mm 胃-食管结合部腺癌： 近端：10.3 7.2mm 远端：18.3 16.3mm 研究结论 94within30mm 94%within50mm 60 我院相关研究 1162例食管癌病理标本亚临床 病灶范围的研究 王军 祝淑钗 韩春 张辛 肖爱勤 麻国新 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志.2007, 16:6-9.2007, 16:6-9 61 研究目的研究目的 分析食管残端癌发生规律，为食管癌放射治疗分析食管残端癌发生规律，为食管癌放射治疗CTVCTV较较 为合理的外放范围提供参考为合理的外放范围提供参考 1997年1月1999年12月 1162例颈、胸段食管癌行根治性手术切除 大体检查无肉眼多发病灶 食管癌病理标本癌上、癌下正常组织收缩比例测定 研究食管癌病理标本残端癌发生规律 62 o 1162例食管癌发生上残端阳性61例，阳性率为5.2% o 上残阳性最远位于标本固定后癌上切除8.0cm处 癌上切除范围与上残阳性率 63 癌上切除范围上残端阳性 例数 病例总数上残阳性率% 0.5cm 1811016.4 0.5，1.0cm 142256.2 1.0，1.5cm 41033.9 1.5，2.0cm 113133.5 2.0，2.5cm 2583.4 2.5，3.0cm 51952.6 3.0cm 71584.4 合 计 6111625.2 癌上切除范围与上残阳性率 64 癌上切除范围与上残阳性率 癌上切除范围 标本 实体 上残端阳性例数病例总数上残阳性率% 0.5cm 1.7cm1811016.4 0.5cm 1.7cm4310524.1 2=30.173，P=0.000 组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并 标本固定后癌上食管平均收缩为术中长度的3014% 实体长度为0.5cm/0.30=1.7cm 65 癌下切除范围与下残阳性率 o 1162例食管癌发生下残端阳性8例，阳性率为0.7% o 下残阳性最远位于标本固定后癌下切除4.0cm处 66 癌下切除范围下残端阳性 例数 病例总数下残阳性率% 0.5cm 1616.6 0.5，1.0cm 1175.9 1.0，1.5cm 1147.1 1.5，2.0cm 1911.1 2.0，2.5cm 0140 2.5，3.0cm 11770.6 3.0cm 38430.4 合 计 811620.7 癌下切除范围与下残阳性率 67 癌下切除范围与下残阳性率 癌下切除范围 标本 实体 下残端阳性例数病例总数下残阳性率% 1.5cm 3.4cm 3378.1 1.5cm 3.4cm511250.4 2=20.583，P=0.000 组间两两比较，统计学无差异组按合理性原则进行合并 标本固定后癌下食管平均收缩为术中长度的4419% 实体长度为1.5cm/0.44=3.4cm 68 研究显示 o 食管癌放射治疗CTV在GTV范围向上外扩1.7cm时，上 残端阳性率并不再随癌上切除范围的增加而下降（5%以 内）; CTV外放边界增加反而会使周围正常组织受照范围 明显增加，可能带来较为严重的正常组织损伤。 o 食管癌放射治疗CTV在GTV范围向下外扩3.4cm时，下 残阳性率仅为0.4%，发生比例显著降低。 69 食管癌放射治疗时CTV在GTV基础上， 向上外扩2.0cm，向下外扩3.5cm 可能是较为合适的范围，漏照概率在5%以内 。 研究结论 70 CTVCTV纵向外放标准探讨纵向外放标准探讨 病理学研究病理学研究 临床疗效及复发模式临床疗效及复发模式 CTCT勾画食管癌勾画食管癌GTVGTV长度存在偏差长度存在偏差 71 作者CTV纵向外扩（cm）1年2年3年 张慎贵 0.51.069.1-43.3 陈创珍 2.070.362.856.1 王 澜 2.073.555.242.8 吴德华2.03.087.975.845.5 王 军 2.03.084.663.6- 陈文娟3.071.649.338.7 杨 哲3.05.078.665.2- CTV不同外扩范围与局控率（% ） 72 我院相关研究 食管癌调强放疗同步化疗与单纯 调强放疗的疗效比较 王军 韩春 王祎 楚丽 祝淑钗 李润霄 迟子锋 73 食管癌病变靶区勾画食管癌病变靶区勾画 GTV-TGTV-T：食管壁厚度：食管壁厚度 0.5cm0.5cm或不含气管腔直径或不含气管腔直径 1.0cm1.0cm， 参考食管造影和食管镜结果勾画参考食管造影和食管镜结果勾画GTV-TGTV-T。 CTV-TCTV-T：GTV-TGTV-T沿食管沿食管纵轴上下外放纵轴上下外放2cm2cm， 轴向外放轴向外放0.5cm0.5cm为为CTV-TCTV-T。 PTV-TPTV-T：CTVCTV上下外扩上下外扩1.0cm1.0cm，轴向，轴向外扩外扩0.5cm0.5cm为为PTV-TPTV-T。 74 纵隔淋巴结勾画纵隔淋巴结勾画 GTV-NGTV-N：根据淋巴结大小，结合其形态、密度等：根据淋巴结大小，结合其形态、密度等 单个淋巴结肿大，短径单个淋巴结肿大，短径 1.0cm1.0cm， 同一部位多个淋巴结肿大，短径同一部位多个淋巴结肿大，短径 0.5cm0.5cm； 特殊部位如食管旁、气管食管沟淋巴结等，短径特殊部位如食管旁、气管食管沟淋巴结等，短径 0.5cm0.5cm； CTV-NCTV-N：GTV-NGTV-N均匀外扩均匀外扩0.5cm0.5cm为为CTV-NCTV-N PTV-NPTV-N：CTV-NCTV-N均匀外扩均匀外扩0.5cm0.5cm为为PTV-NPTV-N 75 局部控制率局部控制率 组别例数1年（%） 2年（%）3年（%） 单纯调强 放疗 3967.361.261.2 调强放疗 同步化疗 4079.664.264.2 （2=0.501, P=0.479） 76 总生存率总生存率 组别例数1年（%） 2年（%）3年（%） 单纯调强 放疗 3976.951.246.1 调强放疗 同步化疗 4077.552.542.0 （2=0.287, P=0.592） 77 组别总例数局部+远转局部未控 或复发 远处转 移 总失败例 数 单纯调强放 疗 392131122 调强放疗同 步化疗 40110615 治疗失败模式治疗失败模式 局部未控和复发：22例为野内复发 （21例为食管局部，1例区域淋巴结转移） 1例为野外复发：中段病变，2年后镜检病理证实颈段食管癌 78 Button等报道三维适形放疗同期联合化疗，145例食管癌 PTV纵轴外放3cm边界，轴向外放1.5cm 结果：中位复发时间18月 治疗失败 局部55例，远转13例，局部+远转15例 3例野外临界复发，其余全部为野内复发 结论：PTV边界似乎足够 治疗的关键在于解决野内复发和远处转移的问题。 PTVPTV纵轴外放纵轴外放3cm3cm是否足够？是否足够？ Button, IJROBP,2009 ,73(3):818-23. 79 CTVCTV范围的大小似乎与局控率无明显相关范围的大小似乎与局控率无明显相关 食管癌放射治疗复发模式主要为野内复发食管癌放射治疗复发模式主要为野内复发 食管癌精确放疗食管癌精确放疗CTVCTV较常规放疗有缩小的趋势较常规放疗有缩小的趋势 食管癌放射治疗复发模式食管癌放射治疗复发模式 80 病理学研究病理学研究 临床疗效及复发模式临床疗效及复发模式 CTCT勾画食管癌勾画食管癌GTVGTV长度存在偏差长度存在偏差 CTVCTV纵向外放标准探讨纵向外放标准探讨 81 病理学研究显示除非是进行全食管照射，无论外放边界如何 ，漏照肿瘤的概率是始终存在的。 CTV纵向外放边界大小似与肿瘤局控率无明显关系。 食管癌精确放疗野内复发最为常见。 CT勾画食管癌GTV长度比实体肿瘤平均偏长1.5cm-2.0cm 综上研究综上研究 82 综合考虑靶区照射的安全性和患者的耐受性 建议食管癌精确放疗CTV纵轴外放 2cm 3cm为宜 照射野长度与既往普通外照射外放5cm范围基本等同 83 2 2 、食管癌、食管癌 CTV-NCTV-N的靶区勾画的靶区勾画 84 食管癌食管癌 CTV-NCTV-N的概念是否存在？的概念是否存在？ Vrieze等将食管癌转移淋巴结外扩1cm作为CTV范围。 孟雪等研究显示肺鳞癌患者转移淋巴结，95%包膜外侵的侵 袭范围为5.9mm，腺癌为5.0mm，腺鳞癌为6.5mm。作者认 为在三维适形和调强放射治疗时需要酌情考虑CTV-N扩充区 。 85 3 3 、需要预防照射的淋巴引流区范围、需要预防照射的淋巴引流区范围 86 是否需要预防照射高危淋巴引流区是否需要预防照射高危淋巴引流区 食管癌淋巴结转移极为复杂，缺乏明显的节段性，涉及部位多，范 围广泛，转移规律尚未完全被人们掌握。 从放射治疗失败的方式来看，食管癌主要还是以野内未控或复发为 主，野外复发总体而言相对少见。 由于食管癌同期放化疗的研究逐渐增多，食管本身需要照射的范围 也较大，同时淋巴结转移极为复杂，若需要进行预防照射，一定要 注意放射性损伤和患者的耐受性等问题。 87 第三部分第三部分 PTVPTV的确定的确定 88 PTVPTV概念概念 包括CTV本身、照射过程中患者器官运动（如呼吸、心脏和大血管 搏动、胃蠕动等）和由于日常摆位、治疗过程中靶位置和靶体积 （食管在纵隔中移位）的变化等因素引起的需要扩大照射的组织 范围，以确保CTV得到规定的治疗剂量。 食管在纵隔中以疏松结缔组织与其他器官相联，有一定的活动范围。 在发生肿瘤时，食管周围结缔组织变得致密或肿瘤侵及其他器官， 肿瘤相对固定，随其他器官的活动度范围会相对减小，因此研究 PTV边界可能对下段食管癌和食管-胃结合部癌显得更为重要。 89 相关文献研究 Tai等研究3例颈段食管癌，认为如果将食管本身位置的改变，其它器官 的运动以及其它摆位等不确定因素均做考虑，食管肿瘤的移动范围大约 在0.71.0cm之间。 Konski报道认为随呼吸食管肿瘤纵向运动范围有1.52cm。 Takayuki等利用荧光实时肿瘤检